早期目标导向镇静策略在重症脑损伤患者中的应用

曾妃

浙江大学医学院附属第二医院GICU （浙江杭州 310000）

重症脑损伤是指因颅脑创伤、颅脑出血、缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤，需要加强医疗监测和治疗[1]。镇静治疗是重症脑损伤患者临床处理的重要组成部分。国内外专家对脑损伤患者进行镇静治疗的必要性已达成共识[1-2]。镇静治疗不仅可以提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作，而且可以起到脑保护作用。然而，目前临床对重症脑损伤患者实施镇静时无法很好地控制镇静深度，对镇静的时机及深度均存在一定的疑惑。2018年，《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略[3]。早期目标导向镇静（EGDS）策略是个体化、程序化、滴定式、最小化镇静策略的体现，其通过监测患者镇静深度调整镇静药物的种类和剂量，使重症患者处于浅镇静的时间最大化，从而改善患者预后。本研究探讨早期目标导向镇静策略在重症脑损伤患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月至2018年8月收入我院GICU的重症脑损伤患者206例，随机分为观察组和对照组，每组103例。对照组男58例，女45例；年龄47～84岁，平均（55.40±7.35）岁。观察组男51例，女52例；年龄51～82岁，平均（58.20±6.95）岁。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合重症脑损伤的相关诊断标准；格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分6～12分；气管插管后12 h以内，预计机械通气时间24 h以上，需立即进行持续镇静；年龄≥18周岁；患者家属均已签署知情同意书。

排除标准：妊娠期患者；怀疑为原发性神经损伤、药物中毒、烧伤、急性肝功能衰竭、痴呆或患有精神疾病的患者；需要持续运用神经肌肉阻滞剂的患者；伴有高血压危象及心肌缺血的患者。

1.2 方法

对照组按照ICU常规镇静流程实施标准镇静（STDS）策略：每日由主管医师根据患者情况设定镇静目标，Richmond躁动-镇静（RASS）目标评分为-2～-3分，重症监护疼痛观察工具（CPOT）目标评分为4分以内；遵医嘱选择阿片类药物进行镇痛，选择丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，注册证号 H20130504，500 mg/50 ml）进行镇静 [单独使用一个静脉通路，初始剂量为1.5～3.0 mg/（kg·h），若未达到镇静目标，及时调整药物剂量]，必要时加用咪达唑仑加强镇静治疗；护士每4小时记录1次RASS评分及CPOT评分，当患者CPOT评分≥2分时，根据医嘱进行镇痛治疗，当RASS评分＞-3分时，每天进行1次ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）评估；为防止镇静过度，临床实行每日中断镇静（DIS）以评估患者的意识情况。

观察组实施EGDS策略，镇静目标为持续性浅镇静，使用右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，200 μg/2 ml）为基础镇静药物，RASS 目标评分为-2～+1分。EGDS策略的原则为：（1）镇痛在先，镇静在后，在右美托咪定开始滴定时提供镇静；（2）在右美托咪定单独使用并达到最大剂量而不足以保证患者舒适和安全时实行优化镇静，并达到经治医师任何时刻所指定的镇静水平；（3）提供立即的苏醒镇静，并可控制任何时刻出现的突然躁动。具体实施方法：首先对患者进行CPOT疼痛评分，目标疼痛评分为4分以内，遵医嘱选择阿片类药物持续输注进行有效镇痛；在充分镇痛的基础上，尽早（机械通气后12 h内）实行以右美托咪定为基础药物的镇静方案，以0～1 μg/（kg·h）进行滴定，无负荷剂量，整个滴定过程采取完整的程序化、滴定式、最小化镇静管理措施，当患者出现急性躁动时可调至1.5 μg/（kg·h）进行滴定维持，必要时联合丙泊酚注射液调节镇静深度；床边责任护士每4小时进行1次RASS评分及CPOT评分，每天进行1次CAM-ICU评估并记录，无须实行DIS。EGDS实施的具体方案见图1。

图1 EGDS策略实施方案

1.3 临床评价

比较两组浅镇静达标率、机械通气时间、ICU入住时间以及谵妄、脑疝、意外拔管发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组浅镇静达标比较

对照组浅镇静达标83例（80.58%），观察组浅镇静达标95例（92.23%），差异有统计学意义（χ2=5.952，P＜0.05）。

2.2 两组机械通气时间、ICU入住时间比较

观察组机械通气时间、ICU入住时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组机械通气时间、ICU入住时间比较（d，x-±s）

2.3 两组谵妄、脑疝、意外拔管比较

观察组谵妄、脑疝发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组意外拔管发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组谵妄、脑疝、意外拔管比较[例（%）]

3 讨论

3.1 EGDS策略的应用优势

3.1.1 有利于维持浅镇静

镇静是重症脑损伤患者治疗的重要组成部分，其目的不仅在于提高患者舒适度，更重要的是发挥脑保护作用。目前由于缺乏科学合理系统化的镇静策略，患者往往处于不合理的镇静状态，严重影响疾病转归和预后。镇静过度，可能会引起患者低血压、心率减慢、脑灌注不足，影响预后；镇静过浅，患者可能会出现躁动、血压升高、颅内压增高，造成颅内血流动力学的改变，引起脑出血及脑水肿，病情严重可能导致死亡。2014年，国内《重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识》指出，重症脑损伤患者维持浅度镇静意义重大，且必须对镇静深度进行定时监测[1]。2018年美国重症医学会疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠中断管理指南（PADIS）提出，机械通气患者宜采用浅镇静策略，且首先考虑使用丙泊酚或右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物[4]。EGDS以镇静药右美托咪定为基础药物，以最小的药物剂量使患者尽快达到浅镇静水平。右美托咪定具有可唤醒的特点，兼顾患者舒适性和浅镇静目标，并强调以患者为中心，保留认知功能的长期疗效。国内一项针对颅脑外伤患者的研究表明，EGDS策略可使患者镇静目标达标率提高至83%[5]。本研究结果显示，观察组浅镇静达标率高于对照组（P＜0.05），证实了EGDS策略有利于患者维持浅镇静状态，镇静效果优于STDS策略，但需要注意的是，医护人员应持续进行镇静深度的评估和监测，并及时调整药物剂量[6]。

此外，维持浅镇静状态有利于医护人员进行意识评估。近年有研究发现，通过每日中断镇静药物进行意识评估后，患者应激激素水平明显上升，多数患者颅内压明显上升，颅内血流动力学和脑代谢指标发生明显异常[7-8]。EGDS策略的实施保留了患者的语言和触觉，且患者存在有意识的主观反应，无须常规进行每日中断治疗，为患者的康复带来潜在益处。

3.1.2 有利于减少躁动，降低谵妄发生率

谵妄在ICU的发病率较高。谵妄持续时间是患者死亡、机械通气时间和ICU停留时间的最强烈独立危险因素[9]。重症脑损伤患者一旦发生谵妄，将影响颅内血流动力学及相关指标，危害严重。本研究中，EGDS策略通过使用右美托咪定，根据镇静深度及时调整药物剂量，当患者出现躁动或镇静程度不足时，及时加以小剂量丙泊酚联合使用，在患者保持觉醒意识的同时使浅镇静时间最大化。国外一篇Meta分析表明，右美托咪定可有效降低ICU患者瞻望和躁动发生率[10]，但其作用机制仍不明确，可能与其作用于蓝斑核内的α2A肾上腺素受体，抑制交感神经兴奋性，减少去甲肾上腺素释放，调节负责觉醒作用的神经核团活性，促进自然睡眠模式有关[11]。本研究结果显示，观察组谵妄发生率低于对照组（P＜0.05），与国内学者徐建宁等[12]研究结果相似。

本研究结果显示，两组意外拔管发生率无明显差异，但观察组少于对照组。除了与EGDS策略可减少患者躁动有关，也可能与本研究中对机械通气患者常规实行保护性约束有关。在未来进一步研究中，可探讨EGDS策略对保护性约束实施的影响，是否能够在维持患者浅镇静的同时，减少约束的实施。

3.1.3 有利于缩短机械通气时间、ICU入住时间

苯二氮卓类药物的持续作用会导致谵妄发生率增高，机械通气时间、住院时间延长[13]。EGDS策略的原则是尽量避免或最小化苯二氮卓类药物的使用。本研究中，两组重症脑损伤患者均未使用苯二氮卓类药物，而观察组机械通气时间与ICU入住时间的缩短可能与谵妄发生率的降低有关，提示EGDS策略可通过右美托咪定减少谵妄的发生而缩短机械通气时间和ICU入住时间，使患者获益[14-15]。

3.2 EGDS策略应用的注意事项

在实施EGDS策略过程中，右美托咪定作为早期目标导向型镇静的药物，其实现了可唤醒的镇静，减少镇静过度，便于觉醒，促使撤机机械通气时间更短，镇静药物用量及阿片类药物用量更少，同时降低了躁动和谵妄发生率。但是临床护士在使用药物时必须关注药物不良反应，尤其右美托咪定，其可以引起严重的心动过缓和窦性停搏，禁止大剂量使用，并强调不能直接进行静脉推注[16]。临床应加强观察，使用药物时需明确药物起效时间及药物半衰期，加强安全用药管理。

EGDS策略有较多的优点，但是其安全实施还需强大的医护团队，实现镇静最优化时，主管医师及护士需每天多次进行镇静深度评估，对药物进行仔细滴定，尽量减少镇静药物的滴定，防止药物蓄积。临床滴定过程对专业人员的要求较高，为确保有效滴定，开展此项目前应进行科内医护人员的系统性培训，通过考核确保所有人员均能全面掌握EGDS策略的内容。临床镇静管理应制定规范的制度，ICU每名医护人员需进行资质考核和认定，统一获得重症镇静管理资质。为确保镇静策略的安全执行，本研究镇静镇痛管理以护士为主导实施，责任组长完成督查，把关EGDS流程落实情况，出现病情变化及意外情况及时告知主管医师，确保EGDS的安全落实。

总之，重症脑损伤患者随着病情的变化，需要临床实行个体化、程序化、滴定式的镇静策略，EGDS策略的推行，为临床重症患者的镇静治疗提供了新的方法，但是临床不能盲目推行，建议结合疾病特点及病情变化选择合理化、个性化的镇静策略。