腹腔镜左半肝切除术的技术难点与体会(附34例报告)

刘祖军，蔡小勇，江文枢，黄玉斌

(1.广西医科大学附属肿瘤医院，广西 南宁，530021；2.广西医科大学第二附属医院)

自1991年Reich等[1]完成世界上第一例腹腔镜肝脏手术，尤其近年，腹腔镜肝切除术取得了长足进步。我们是国内最早开展腹腔镜肝切除术的中心之一[2-4]，随着理念的更新、技术的改进，新器械的研发得到很大发展。2013年1月至2017年10月我院共施行34例腹腔镜左半肝切除术(laparoscopic left hepatectomy，LLH)，疗效满意，现将体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 34例患者中男20例，女14例；25～56岁。病程1个月至3年。经病史、体检、B超、超声造影、CT、MRI、MRCP或ERCP等明确诊断，原发性肝癌22例，肝内胆管结石8例，肝内胆管结石合并胆管癌4例，术后均经病理证实。7例结石患者术前行ERCP检查及内镜下取石，23例合并慢性乙肝。肝功能Child分级均为A级。

1.2 手术方法

1.2.1 患者体位及Trocar布局 患者取仰卧分腿位，术者立于患者两腿之间，助手立于患者两侧，采用五孔法施术。脐下缘弧形切开皮肤1 cm，穿刺建立人工气腹，压力维持在12 mmHg，置入30°腹腔镜，根据肝脏情况分别于左、右锁骨中线肋下3～4 cm处穿刺12 mm一次性Trocar，左、右锁骨中线腋前线之间肋缘下穿刺5 mm一次性Trocar。

1.2.2 游离肝脏 用超声刀或电凝钩依次离断肝圆韧带、镰状韧带，显露肝静脉，离断左冠状韧带、左三角韧带，紧贴肝脏面离断肝胃韧带，完成左半肝肝周韧带的游离。控制入肝血流：25例采用Glisson鞘膜内解剖(图1～图3)，分离肝动脉左支，血管夹夹闭离断，靠近肝圆韧带裂分离出门静脉左支，用丝线结扎阻断或血管夹夹闭离断，辨认显露左肝管，不进行充分解剖性游离。9例采用下降肝门板后于Glisson鞘外整束控制左侧肝蒂的方法。控制出肝血流：如果肝左静脉与肝中静脉在肝外分离，可于肝外解剖肝左静脉主干，留置预备束带。多数肝左静脉游离困难，不必强求肝外解剖，待肝实质离断至左肝静脉根部时，于肝内处理。

1.2.3 肝脏离断 结扎或离断左肝蒂血管后，肝脏表面可看见缺血分界线，沿肝表面缺血分界线或稍偏左侧用电刀标记预切线，用电刀切开肝包膜，用超声刀自肝脏下缘切开肝实质，沿预切线离断肝实质直至第一肝门，继续分离肝门周围肝组织，充分显露包含左肝管的左侧肝蒂，肝癌患者用Endo-GIA闭合离断，结石患者于左肝蒂各管道分别夹闭或结扎离断，循肝中静脉行程继续离断肝实质，注意辨认保护肝中静脉主干，仔细分离出各肝中静脉分支，直径>3 mm的属支，可用血管夹夹闭后离断；直径<3 mm的属支，可直接用LigaSure离断，直至肝中静脉根部。如果肝中静脉细小分支撕裂后的筛孔出血压迫止血后仍渗血，可用Prolene线缝扎修补静脉破口。离断肝实质至肝左静脉根部时，用Endo-GIA将剩余肝组织连同肝左静脉闭合离断。见图4～图6。

图1 分离肝动脉左支,血管夹夹闭离断 图2 分离门静脉左支用丝线结扎牵拉、血管夹夹闭

图3 分离门静脉左支,血管夹夹闭离断 图4 循肝中静脉行程顺行离断肝实质至肝左静脉根 部，>3 mm的属支用血管夹夹闭后离断

图5 肝左静脉根部，用Endo-GIA闭合离断 图6 左半肝切除后残肝断面(确认无渗血、胆漏)

1.2.4 胆道镜检查 根据肝内胆管结石的术中情况及术前影像学评估，置入胆道镜，自左肝管断端探查右肝内胆管及胆总管，取尽结石，缝合关闭左肝管断端。

1.2.5 肝断面处理 肝断面细小渗血可用双极电凝止血，活动性出血或胆漏必须缝扎，肝断面喷洒生物蛋白胶或覆盖生物止血棉。左肝断面放置腹腔引流管。

2 结 果

34例腹腔镜手术均获成功，无一例中转开腹，切下的肝组织放入标本袋经延长脐下切口或耻骨上小切口取出。手术时间平均(164.54±50.32)min，出血量平均(161.67±50.86)mL，术后平均住院(6.30±0.85)d。术后2～3 d拔除引流管，无术后出血、胆漏、腹腔感染及死亡病例。

3 讨 论

腹腔镜肝切除术具有显微视野、术野清晰、操作精细等特点，符合精准肝脏外科的现代理念[5]。近年有关腹腔镜肝切除术的报道越来越多，但由于肝脏功能及解剖的特殊性，腹腔镜肝切除术仍被认为是难度很大的手术，尤其腹腔镜半肝切除术，仍在不断探索成熟过程中。

LLH的难点与关键是出血的控制[6-7]。腹腔镜肝切除术因为显微视野、操作精细、控制气腹压力与中心静脉压(central venous pressure，CVP)、各种断肝止血器械等，出血控制较开腹手术甚至更好[8]。自2002年开始我院开展腹腔镜肝切除术，开展初期出血、并发症较开腹手术并无优势，近年随着经验的积累、设备的完善，取得了很大进步，我们体会：(1)稳定的手术团队及默契配合是顺利开展腹腔镜手术的必备条件。自2002年成立中心，我们的腹腔镜手术比例在60%以上，逐渐成为技术全面、成熟的团队，通过各种腹腔镜手术的经验积累，具备了应对复杂腹腔镜手术风险的能力及心理素质。手术团队配合默契是腹腔镜术者自信及手术质量安全的重要保证，在手术应急处理时可提供清晰的视野、最适合的操作空间、最佳的处理时机。(2)术前影像学精确评估是保证手术安全与质量的前提。根据我院的设备条件，术前完善CT、MRI、MRCP或ERCP等影像学检查，尽可能术前明确病灶与肝动脉、门静脉、肝静脉的位置关系，判断肝中静脉的走行及毗邻，明确变异血管、变异胆管的走行。我们通过术前精确的影像学评估，讨论制定手术计划，保证手术的顺利完成，本组均无手术大出血发生，无一例中转开腹。(3)入肝血流阻断。开展初期我们自行设计了腹腔镜肝门阻断器阻断第一肝门，取得一定成效，由于大部分肝癌、部分肝内胆管结石患者合并肝硬化，全肝血流阻断对肝硬化患者影响较大，偏离精准肝脏外科的现代理念，目前基本弃用。在后来的实践中，我们探索经 Glisson鞘路径行肝切除[9-10]，体会到左肝蒂Glisson鞘内逐一分离结扎左肝动脉、门静脉左支简便可靠、安全实用，但不建议在肝门周围肝组织分离前肝外离断左肝管、门静脉左支，可能存在增加误伤右肝管或引起右肝管狭窄等风险，导致术后梗阻性黄疸。(4)出肝血流的控制。多数肝左静脉与肝中静脉在肝内合干后汇入下腔静脉，在第二肝门分离肝左静脉费时并增加撕裂血管导致大出血的风险。肿瘤挤压等原因导致肝左静脉根部不容易用Endo-GIA闭合离断，我们采用缝扎法处理肝左静脉根部，充分游离第二肝门，于左肝上缘镰状韧带左侧，将肝左静脉连同肝组织一并缝扎，然后离断肝左静脉，此方法简单可靠、安全实用。(5)肝脏组织的离断。术中我们依据缺血分界线结合术前影像学精确评估及手术经验确定肝脏组织离断面，沿缺血线切肝可以比较准确、容易显露肝中静脉，同时沿肝中静脉引导、离断肝组织。术中结合超声定位，可弥补腹腔镜手术直接触觉感的缺陷，增强术者精准操作的自信心与能力，有效避免血管、胆管的副损伤。王宏光等[11]报道，采用吲哚菁绿荧光融合影像引导行腹腔镜解剖性肝切除术取得满意结果。国外学者[12]采用改良的悬吊肝方法对于精确引导腹腔镜左半肝切除横断面及控制出血取得很好效果，左半肝切除悬吊肝包括吊带环绕左肝蒂及肝中静脉、左肝静脉主干两个重要步骤，改良后将吊带上端位置改为肝左静脉外侧，使得技术简单、安全、可重复，可作为腹腔镜左半肝切除的有效方法。腹腔镜下断肝技巧仍然秉承开腹手术的钳夹法，小口蚕食，分层推进。目前有多种断肝工具，我们以超声刀为主，辅以双极电凝、LigaSure、Endo-GIA，效果满意。刘荣等[13]也认为，超声刀是理想的断肝工具。使用超声刀切割凝闭肝组织的同时配合刀头仔细分层钳夹破碎、推拨分离肝组织，可显露管道、肝中静脉平面及其属支。蔡秀军[14]认为，腹腔镜肝切除术最常见的肝相关术后并发症为胆漏与出血，仔细解剖肝内血管、胆管是解决肝相关术后并发症的关键。我们早期实践体会，肝断面过度深烧灼可能增加延迟性胆漏的风险。本研究中，术中遇较大管道，仔细辨认分离夹闭离断，直径<3 mm的肝中静脉属支，直接用LigaSure离断，离断肝组织过程中遇到较小的出血点，用双极电凝精准止血，如果仍然无法止血，则用Prolene线缝扎止血，离断肝脏至左肝上缘，用Endo-GIA将剩余肝组织连同肝左静脉闭合离断，术中发现残肝断面胆漏时用Prolene线缝扎，术后无一例发生胆漏与出血。用Prolene线缝扎处理肝断面，可有效防止术后胆漏的发生。(6)腹腔镜肝切除术发生严重气体栓塞罕见，仍应重视预防。国外文献[15]报道，2 962例腹腔镜肝切除术发生2例气体栓塞，发生率0.06%(2/2962)，并结合实验研究发现在麻醉师指导下控制气腹压力与CVP可预防严重的气体栓塞。控制气腹压力有助于止血，这是腹腔镜肝切除术的优点之一，然而过多的气腹压力可能增加气体栓塞的风险。因此经验丰富的麻醉师配合尤为重要，在判断血液循环动力学与出血程度时进行调控，肝中静脉小的筛孔出血通过控制CVP结合止血纱布压迫可以止血，从而利于缩短手术时间。本组病例术中控制CVP为3～5 cmH2O，同时维持动脉收缩压大于90 mmHg，尿量大于25 mL/h，手术过程顺利，控制出血效果好，未出现气体栓塞。必须强调，患者生命安全永远是第一位的，术中发生下腔静脉及其属支损伤，应适当降低CO2气腹压力，尽快修补血管，如处理困难应马上中转开腹，一旦发生严重气体栓塞，后果将是灾难性的。

LLH被认为具有创伤小、出血少、术后并发症少、切口疼痛轻、康复快、住院时间短等优点，但如何降低手术难度并具备可重复性，近年各地都在开展进一步探索，确定一种标准化的模式化手术方式。国内学者[16-17]根据LLH断肝方法命名为“两步法”、“三步法”。根据我们的经验，手术有两个关键，首先是有效控制出入肝血流，也叫肝血流区域性控制，这是保障手术成功的重要步骤，其次是精确找准层面离断肝组织，这是有效减少出血、避免副损伤的重要技术。自2002年我院开展腹腔镜肝切除术，在早期积累的经验上，近年进一步探索LLH，本组病例采用肝血流区域性控制，随着肝组织离断技术越来越娴熟、断肝工具的恰当应用，手术时间明显缩短，出血量少，手术安全可靠。我们认为，有条件的医院LLH可作为左半肝疾病治疗的首选术式。

综上所述，LLH的研究取得了很大的进展，得到广泛认可，基本上做到手术方式的标准化、模式化，但仍然有它的局限性，技术难度大，风险高，无法完全替代开腹手术。我们通过总结自己的临床经验，参考国内外文献报道，较早提出了LLH的适应证与禁忌证[4]，时至今日，仍然合理，但这些适应证与禁忌证都是相对的，可根据术者的临床经验、技术能力适当调整。郑树国等[18]认为，腹腔镜肝切除术的发展就是外科医师不断探索、不断突破技术瓶颈,将不可能变为可能。他们还认为，任何开腹肝脏手术适应证都可视为腹腔镜肝切除术的适用范围。我们认为，对于刚开展LLH的医院，保证手术质量安全除严格掌握适应证外，还需要一个稳定的、配合默契的手术团队，根据具体情况确定好学习曲线，始终必须将患者生命安全放在第一位。