经皮冠脉介入治疗并发急性脑血管病变临床分析

邱翠婷，郑海军△，沈 玲，晋 辉，曾 辉，刘 静，韩风杰

(1.焦作市人民医院心内科；2.焦作市人民医院眼科，河南 焦作 454000)

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)围术期发生急性脑血管病是其严重的合并症，两者具备相同的危险因素，是发病率、病死率及致残率极高的血管性疾病，病情凶险，不容忽视[1]。本研究报道焦作市人民医院2018年1月—2019年10月PCI术后出现急性脑血管病3例，对其病例特点、治疗及预后进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例1： 63岁男性。主诉：发作性胸痛1 d，加重2 h。危险因素：高血压、糖尿病、持续性心房纤颤。体格检查：血压150/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率：78次·min-1，心律不齐。实验室检查无异常，心电图：心房纤颤，ST-T改变；心脏超声：二尖瓣少量反流，左室壁节段性运动障碍，射血分数(EF)55%。头颅CT：多发腔隙性梗死，脑萎缩。入院诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛持续性心房纤颤；2.高血压3级(极高危)；3.2型糖尿病； 4.腔隙性梗死。入院后给予氯吡格雷75 mg，每日1次口服，阿司匹林100 mg，每日1次口服，阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次口服，缬沙坦80 mg，每日1次口服，美托洛尔缓释片47.5 mg，每日1次口服，低分子肝素4 100 U，每12小时皮下注射。入院急诊行冠状动脉造影术和经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术，结果显示：冠脉三支病变累及右冠状动脉(RCA)、前降支(LAD)和左回旋支(LCX)，且左冠走形区可见钙化影，LAD中段植入2.75 mm×24.00 mm支架一枚，术后第5天突发昏迷，急行头颅CT未见出血，行急诊脑血管造影：左侧颈内动脉闭塞。

病例2： 74岁女性。主诉：发作性胸痛1 a，再发加重10 h。危险因素：高血压、糖尿病、早期冠心病家族史。体格检查：血压140/90 mmHg，心率66次·min-1，心律齐。实验室检查：肝肾功能、心肌酶谱、甲状腺功能、电解质等均正常。头颅CT：腔隙性梗死；胸片均未见明显异常。心脏彩超检查：左室舒张功能减低，二尖瓣钙化并少量反流，EF：67%。入院诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压3级(极高危)；3.2型糖尿病；4.腔隙性梗死。入院后给予氯吡格雷 75 mg，每日1次口服，阿司匹林100 mg，每日1次口服，阿托伐他汀钙片 20 mg，每晚1次口服，替米沙坦 80 mg，每日1次口服，低分子肝素 4 100 U，每12小时1次皮下注射。入院后第3天行冠状动脉造影术和经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术，结果显示冠脉三支病变累及RCA、LAD和LCX，LCX植入2.75 mm×36.00 mm支架一枚，RCA植入3.0 mm×36.00 mm，3.5 mm×24.00 mm支架两枚，术后7 d突发昏迷，头颅CT显示：右侧额叶脑出血破入脑室，脑疝形成。

病例3: 53岁女性。主诉反复发作性胸闷1周，再发3 h。危险因素：高血压。体格检查：血压150/100 mmHg，心率：67次·min-1，心律不齐。实验室检查无异常，心电图：窦性心律；心脏彩超检查：左室舒张功能减低，EF 58%。头颅CT：多发腔隙性梗死。入院诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压3级(极高危)；3.腔隙性梗死。入院后给予氯吡格雷 75 mg，每日1次口服，阿司匹林 100 mg，每日1次口服，瑞舒伐他汀钙片 10 mg，每日1次口服，缬沙坦 80 mg，每日1次口服，氨氯地平 5 mg，每日1次口服，低分子肝素 4 100 U，每12小时1次皮下注射。入院行冠状动脉造影术和经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术，结果提示：冠脉三支病变累及RCA、 LAD和LCX，于LAD近段植入3.5 mm×28.0 mm支架一枚，术后第3天突发头痛，急行头颅CT提示小脑出血，出血量约10 mL。

1.2 方法 对上述病例进行总结，并查阅文献进行分析[2]。

2 结果

2.1 基本资料分析 3例PCI术后急性脑血管病患者中，男1例，女2例；年龄(63.33±6.06)岁；均诊断为不稳定型心绞痛，既往均有高血压、腔隙性梗死病史，其中1例有持续性心房纤颤病史，2例有糖尿病病史，3例患者既往均无长期服用抗血小板及抗凝药物史。合并心房纤颤的患者术后出现脑栓塞，其余2例患者术后出现脑出血。

2.2 发病特点分析 3例患者术后常规使用阿司匹林100 mg，每日1次口服，氯吡格雷片75 mg，每日1次口服，低分子肝素钙 4 100 U，每12小时1次皮下注射。发病时间为术后3～7 d。临床表现：轻者表现为头痛，重者表现为昏迷、意识障碍。

2.3 治疗与转归情况 病例1患者突发昏迷后急行头颅CT未见出血，行急诊脑血管造影：左侧颈内动脉闭塞，行开通术，取出大量红色血栓，患者术后持续昏迷状态，术后第3天家属放弃治疗；病例2患者PCI术后7 d突发昏迷，头颅CT显示：右侧额叶脑出血破入脑室，脑疝形成；立即停用抗凝、抗血小板治疗，外科行开颅减压手术治疗。术后生命体征平稳，术后第5天突发下壁心肌梗死合并三度房室传导阻滞，家属拒绝再次行PCI治疗，最终患者发生心室颤动抢救无效死亡；病例3患者术后第3天突发头痛，急行头颅CT提示小脑出血，出血量约10 mL，转神经外科内科药物治疗，术后第5天复查头颅CT未见新鲜出血，行头颅CTA未见明显异常后加用拜阿司匹林100 mg，每日1次口服，氯吡格雷片75 mg，每日1次口服。术后20 d出院，出院继续康复治疗。

3 讨论

本研究1例缺血性脑卒中患者既往有持续性心房颤动病史，围术期应用双联抗血小板聚集药物加抗凝治疗仍发生脑栓塞。研究[3]表明，PCI术后脑卒中发生率为1.3%，其中缺血性脑卒中占1/3，住院期间病死率25%～30%。术前有房颤的患者和冠状动脉三支病变且严重狭窄合并存在脑血管病变的概率为80%～90%。房颤为PCI 术后脑梗死的独立危险因素。这也提醒人们，术前患有房颤的患者，应在术前完善相关检查明确左心房有无血栓形成，超声显示左心房血栓或已经发生过脑栓塞时，应密切注意术后神经系统病理体征和症状的变化，及早防治脑血管意外的发生。

在持续抗凝、抗血小板治疗过程中仍发生缺血性脑卒中提示此类患者抗凝治疗(华法林/新型口服抗凝药)的重要性。目前临床上针对非瓣膜性心房颤动患者PCI术后通常采用华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗(TAT)。TAT虽然能有效预防栓塞事件发生，但存在高出血风险且出血风险与用药时间长短无关。因此，目前对于非瓣膜性心房颤动患者PCI术后抗栓治疗仍存在争议[4]。临床研究[5]表明，如PIONEER AF-PCI、AUGUSTUS、RE-DU-AL AF-PCIA等，非瓣膜性心房颤动患者PCI术后使用新型口服抗凝药+氯吡格雷(DAT)的抗栓疗效不差于TAT方案，且出血风险明显减低。提示可将DAT抗栓方案作为非瓣膜性心房颤动患者PCI术后首选的抗栓策略。脑出血为 PCI 术后少见并发症，发生率0.1%～0.4%，病死率60%。双联抗血小板聚集治疗或双联抗血小板聚集加抗凝治疗是PCI术后脑出血最可能的原因之一，此外高血压控制不佳、脑动脉畸形、脑动脉瘤、凝血功能障碍、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血栓等也是导致脑出血的易患因素[6]。本研究2例出血性脑卒中患者，均有高血压和腔隙性梗死病史。

术前识别高危患者，对拟行PCI的患者术前充分判定识别高危因素；对有高危因素尤其脑血管病史术前应行相关影像学检查并请相关科室会诊；PCI术中的抗凝要求较高，抗凝不足将增加血栓形成的机会，抗凝过度又可能导致出血并发症，因此严格抗凝是保证介入诊疗手术安全性的前提，最好根据激活凝固时间(ACT)结果选择肝素用量，使ACT≥300 s，但ACT≥400 s时出血并发症的发生率增高[7]。PCI术前70～100 IU·kg-1，手术每延长1 h应补加肝素2 000 IU，保持ACT≥300 s，对术前8 h内已使用低分子肝素的患者，可酌情减少肝素用量。对PCI术后使用低分子肝素应严格把握指征，降低抗血小板、抗凝治疗带来的出血风险。

对于抗血小板药物引起的脑出血，应立即停药，对曾经服用过抗血小板药物的脑出血患者，血小板输注的有效性尚不确定，使用重组VⅡa因子、氨基己酸、氨甲环酸会增加动脉血栓栓塞风险。发病后1～4 d内无法活动的患者，在证明出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓栓塞[8]。血肿增大和临床预后不良与阿司匹林关系尚无一致结论。何时重启抗血小板治疗这一问题，我国2016冠状动脉综合征(ACS)抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识提出，新发脑出血对患者一般情况影响小或仅在影像学上发现新发出血，对预后影响不大的患者，若缺血事件风险高，可考虑在停药后7～10 d恢复抗血小板治疗，也可以根据病情适当减少抗血小板药物的种类或剂量，并严密观察。对于伴神经功能恶化或脑干受压患者应尽快手术。危及生命时应立即停用抗血小板药物，慎用止血药，多学科综合治疗。对预后影响不大的小出血，可在停药后早期(7～10 d)恢复抗血小板治疗[9]。目前暂无急性心肌梗死PCI术后脑出血后续抗血小板治疗指南。

综上所述，对脑卒中患者做到早识别、早诊断、早治疗；及时停用抗凝药物，根据出血量及出血部位，调整抗血小板药物，还要结合冠状动脉支架置入的部位、数量及冠状动脉血管基础病变情况综合判断，权衡利弊，决定停用及恢复抗血小板药物的顺序及持续时间。