预康复策略在外科手术患者中应用的研究进展

戴 田，毕清泉，唐婧婧

1.安徽医科大学第二附属医院，安徽合肥 230601；2.安徽医科大学护理学院，安徽合肥 230601

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是当前围手术期管理的指导理念，旨在通过有循证医学依据的多项医疗护理措施来指导和优化患者的手术康复。目前国内外多个外科学会相继提出了各自专科领域的加速康复策略和共识[1]。预康复(pre-habilitation)是在ERAS理念的基础上提出的术前管理新策略，为从疾病诊断到治疗(如手术、放化疗等)开始期间发生的一个连续性护理过程，包括运动训练、营养支持与教育、心理辅导[2]。预康复策略与护理密不可分，在强调建立具有治疗意义的护理体系中，该策略的应用可以促进临床护理工作的转型，使护理人员有更多的时间参与到病情评估和整体治疗方案的制定中。目前该策略作为新兴的患者围手术期管理方案，临床应用较少，国内外暂无统一标准，仍在进一步研究探索过程中。本文就预康复的发展、应用现状及存在的问题等方面进行综述。

1 概述

2002年Kehlet等[3]提出ERAS的概念，主要包括术中体温管理、液体管理及麻醉方式优化，术后早期进食、早期运动及疼痛管理，但对患者手术等待期的管理和干预较少。Topp等[4]于2002年提出预康复的概念，认为其对手术应激损伤的恢复有积极作用。预康复是ERAS理念的新策略，也是对现有加速康复体系的重要补充及围手术期准备的重要环节[5]。该策略首先由麻醉医师提出，完整的策略制定和执行需要多学科配合，包括外科医生、护士、麻醉医师、营养师等。随着策略的逐渐发展完善，护理人员在其中的角色愈发重要。

2 预康复策略在外科手术中的应用

2.1 预康复策略的应用现状

Valkenet等[6]在2010年最早将预康复措施应用于临床，当时主要在心脏外科及关节外科等相对清洁的手术科室展开，但仅包括术前运动干预。2014年加拿大McGill 大学团队进行了一项随机对照研究，首次应用运动、心理、营养三联策略进行术前干预，证实了预康复可以改善结直肠癌围手术期患者的身体功能状态[7]。2017年Hijazi等[8]的试验证实，预康复策略在腹部肿瘤手术中的应用可以改善患者围手术期身体功能状态、心肺耐力及出院后生活质量。我国冯碧等[9]在2015年开始通过对肝癌腹腔镜肝切除术患者进行2～4周的术前预康复策略干预，研究结果表明可明显改善肝癌患者围手术期活动能力、心理状态及营养状况，加速患者术后恢复。2017年邱田[10]对胸腔镜手术的患者应用术前三联预康复策略，显著改善了胸腔镜肺叶切除术患者术前和术后30 d运动功能，减少了术后胸腔引流量。2018年郭仲等[11]在食管肿瘤手术患者中应用预康复管理策略，同样也得到了阳性结果，改善了患者术后营养状况及预后、减轻人体成分丢失。2019年李红晨等[12]在食管癌患者围手术期应用预康复概念，在运动、心理、营养干预的基础上增加了液体控制、预防性镇痛等护理措施，改善了患者的营养状况、免疫功能和肠道功能。

2.2 预康复策略的实施原因

为择期手术治疗的患者在术前实施预康复护理主要因为：手术患者的心理障碍往往在术前，甚至在疾病诊断时就已出现，患者术前的心理担忧比术后更为显著[5]，术后康复措施干预时间过晚；很多患者在等待手术的过程中会主动减少活动量，进而长时间卧床，患者心理状态的变化不仅影响到正常运动，也会影响到饮食，患者食欲下降，身体功能储备受到影响，承受即将面临手术打击的能力下降[13]；术前加强患者营养支持、运动锻炼等，建立充足的身体功能储备，可有效减少手术应激带来的损伤，也为术后康复减少了压力[14]；术后患者常因疼痛、担心手术切口恢复、需要进一步放化疗等原因主观上不愿意或客观上无条件去配合术后康复项目，反而术前患者病情状态相对平稳，具备进行康复干预的条件[15]。

2.3 预康复策略的干预措施

2.3.1运动干预

运动干预又称为运动处方，也是预康复策略在临床最早实践的项目[4]。运动干预强调安全、有效、适量、易行及个体化。有研究指出，基线运动能力和术后并发症的发生率呈负相关，和功能恢复时间呈正相关[16]。当前主张在入院后的手术准备期就开始通过运动锻炼增强患者基线运动能力，以达到加速手术康复的目的。运动能力可以通过多种方式评估，从问卷调查到身体测试，包括握力、心肺运动测试(CPET)、6 min步行测试(6MWT)[17]。运动强度可以通过心率、伯格疲劳评分和主观劳累分级评估[10]。具体措施主要包括耐力训练和(或)力量训练两方面，耐力训练可以加强患者身体功能准备，力量训练主要锻炼患者肌肉骨骼系统[18]。国外近年来多篇文献证实，术前4～8周运动锻炼可以加速患者康复[2]，但是运动锻炼超过3个月，患者依从性明显下降[19]。根据美国运动医学会建议，原则上认为术前4～8周即可开始运动锻炼，每周3次，每次以耐力20 min、力量20 min为宜(包括5 min热身)，从低强度开始，根据患者情况逐渐增加至目标强度[20]。笔者认为，结合我国院内术前准备期，很难满足至少4周，每周3次的训练时间，并且很难把控不同病情程度患者不同的运动量和强度。另外，不同部位手术的患者可能需要不同的运动策略，可以合理选择其中一种或两种方案，进行针对性锻炼。比如关节和脊柱手术需要四肢肌肉的力量训练[21]，而肺部手术需要耐力运动的术前指导[22]。笔者认为，就预康复策略而言，一般情况下不需要药物干预的运动指导，完全可以由有相关培训经历或资质的护理人员制定和执行。

2.3.2心理干预

心理干预又称为心理指导，是指针对患者因疾病和手术的未知感、恐惧感产生的焦虑情绪进行心理咨询或心理治疗。随着心身疾病概念的普及，焦虑等精神心理障碍对身体功能和身体疾病的影响被逐渐认知[23]。患者心理障碍对围手术期干预效果的影响主要与行为机制、神经-内分泌因素以及炎症机制等有关。行为机制：焦虑患者会选择一些不健康的行为方式来应对自我心理障碍，比如术前吸烟、熬夜、少食或暴食等。另外，焦虑患者通常缺乏耐心、合理的交流方式，导致社会家庭的关怀相对减少，对医疗及护理嘱托的依从性减弱，不利于围手术期管理。神经-内分泌因素：焦虑状态造成下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能紊乱，血液中的肾上腺素、去甲肾上腺素升高引起交感神经系统兴奋，促进儿茶酚胺及血管紧张素分泌，导致心律失常、血压升高、冠状动脉痉挛、心肌不规则收缩，进而影响患者术前的心功能储备，增加围手术期心脏急性事件的出现概率。炎症机制：Valkanova等[24]证实，焦虑等精神心理障碍能够引起IL-6、CRP等血液中的炎症因子水平明显升高，增加手术靶器官病变处的炎症反应，进而一定程度上增加手术难度，不利于术后的快速康复。而心理干预的目的就在于早期发现并干预患者的焦虑状态，减少焦虑状态对术前准备、手术过程及术后恢复造成的负面影响，提高术前心理准备度，增加治疗依从性和完整预康复策略的执行力。患者围手术期情绪状态的主要评价工具有医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、广泛性焦虑障碍量表(Generalized Anxiety Disorder,GAD-7)以及焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)等。评估完成后进行心理干预的主要内容包括，由具有心理咨询资质的护士或医生采用语言、文字、图片及影像等多种形式提供60～90 min的心理咨询以减轻焦虑，如心理疏导、手术知识普及、正念指导及基于视觉想象的放松训练等。但对不同焦虑状态的患者，如何根据其HADS、GAD-7和SAS等量表的得分更有针对性地进行心理干预，目前尚无统一的方案。笔者认为，心理指导方面的内容和目的与当前的心理护理十分吻合，一般情况下可以由有相关资质的护理人员借助一些焦虑评分工具来评估患者术前的心理状态，进而制定具体的干预措施。严重的情况则需要精神科医生会诊，协同制定方案。

2.3.3营养干预

营养干预主要针对术前存在营养不良的患者。有研究证实，严重营养不良是手术并发症、病死率、住院时间和住院费用的独立危险因素[13]。所以，充分的营养评估、营养支持是围手术期管理的重要部分。主要营养评价工具有营养风险筛查量表(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)，血清学营养指标包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白含量等。McClave等[25]的研究指出，对于已存在营养不良或存在术后营养不良风险的患者，在手术前进行干预是更具临床效益的干预时机。良好的营养支持可以增加患者术前的能量及物质储备，使之更好地应对术后分解代谢造成的消耗，促进患者术后加速康复。同时，术前同步的营养与运动干预有互相促进的作用，营养支持为运动训练提供代谢支持，而运动训练能增加患者营养支持方案的完成度[14]。营养支持的主要内容包括，管理癌症相关症状(如腹泻和便秘)，血糖控制，优化身体成分(即如有需要可减重或增重)及营养成分配比，改善饮食习惯，适当减少脂肪摄入，减轻疾病相关的临床症状等[26]。具体处方需要由营养师制定，护士监督执行。欧洲营养与代谢学会推荐，每日的蛋白摄入量为1.2 g/kg，而常规饮食不足的蛋白量，建议由乳清蛋白补充[5]。乳清蛋白含有丰富的人体必需氨基酸，且以支链氨基酸为主，容易吸收。在增加蛋白合成和肌肉耐力的同时，有一定的抗炎作用和增强免疫力作用[27]。另外，有研究证实，运动训练后1 h内补充蛋白能增强运动训练的效果[28]。笔者认为，最初的营养状态评估，可以由护士借助相关评分表完成，但营养方案涉及具体的营养成分配比、营养药物的合理使用，所以具体方案的制定需要由营养师主导，护士作为方案制定的辅助者、执行者、监督者参与其中。

3 预康复策略的执行者

预康复策略需要从入院甚至明确诊断开始至手术前1 d，持续地进行干预，具体措施需要在临床进行并有专业人员监督指导。护理人员作为临床一线工作者，其工作场所、工作时间及工作对象符合该策略要求。在医疗工作中，护理人员正在从单纯的医嘱执行者向医嘱制定参与者发展，治疗性护理的临床作用已得到广泛的认可，而预康复策略的制定和执行符合注重护理内容是否具有治疗意义、护理行为应该更多地参与到治疗计划中的发展方向。该策略具体实施内容不仅与护理工作有很大的重叠，更是契合未来护理的发展方向。已有一些研究证实了护理人员可以很好地主导预康复策略的进行并取得良好的临床效果。王剑剑等[29]证实，护士制定预康复护理项目，包括运动训练和心理指导，可以促进腹腔镜金陵术(结肠次全切除联合结肠-直肠侧侧吻合)患者的早期恢复。Le等[2]将护理人员主导制定的三联预康复策略应用于结直肠癌手术患者，结果发现，预康复组能更早恢复至术前的身体功能状态并出现更少的焦虑障碍。

4 结语

预康复作为ERAS的一部分和围手术期管理的重要环节在手术患者整体治疗计划中扮演重要角色，该策略的发展和支持需要多学科的合作以及更多的循证医学支持。广大护理人员应该将其视为治疗性护理发展的切入点，注重该策略在护理工作中的应用，加强两者的协同发展，为患者在术前达到心身最佳状态，为术后早期康复提供有力保障。但预康复护理目前仍存在一些问题：国内外仍未制定出具体的指南或规范，缺乏官方指导；该策略仍未广泛普及，仍有许多医院护理人员对此缺乏了解；目前临床开展预康复的科室多为运动方面的单一干预，缺少心理及营养等多学科的具体康复措施；该策略对于一些手术准备期较长的患者，需要在院外就开始预康复训练，以及护理人员当面指导；患者的康复护理依从性无法保证；不同的疾病及手术方式可能需要不同的预康复策略，需要护理人员增加对疾病的认知和进一步临床试验。