基于络病理论探析慢性肠系膜血管缺血疾病演变及治疗

王 猛，田昭春，王 彬，张云杰

慢性肠系膜血管缺血病变(chronic mesenteric ischemia,CMI)也称慢性肠系膜动脉闭塞症、肠绞痛或慢性内脏痛、慢性内脏综合征等。是由于肠系膜动脉的慢性阻塞性疾病导致的以间歇腹痛为主要症状的疾病，通常被称为“腹部间歇性跛行”。大多数CMI 患者患有高血压、糖尿病和心血管疾病[1]。本病多发于50 岁以上患者，又常被称“肠型心绞痛”，典型表现是反复发作的餐后腹痛，它通常在餐后15～30 min 发生，并在2～3 h 后达到峰值，因餐后肠系膜周围内脏需求供血增加，以致血供相对不足[2]。伴有纳少，体重下降，常怀疑为恶性肿瘤，可伴随非特异消化道症状，如腹胀、便秘、腹泻、恶心、呕吐等。CMI 隐匿，起病缓慢，早期无症状或轻微症状，易被忽视，易被误诊，可并发急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia,AMI)，在作出明确诊断之前，它会发展到不可逆转的阶段，死亡率高[3-4]。CMI 发病符合由轻到重，由气及血，久病多瘀，久病易虚的特点。我们结合络病学说理论探讨CMI 的病因病机与辨证论治, 以期为中医药防治CMI 提供新的治疗思路。

1 络病理论对CMI 的认识

1.1 络病理论 络病理论是中医理论的重要组成部分。《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，首次提出络脉概念。《说文解字》曰：“络，絮也。”言其细密繁多。络脉分十五别络、孙络、浮络及血络等。《素问·气穴论》曰：“孙络三百六十五穴会，……以通荣卫。”孙络有 “通荣卫”的作用。络脉既是气血会聚之处，又是邪气的侵袭途径。张仲景在《金匮要略》揭示络脉瘀阻与多种病证有关，首创活血化瘀通络以及虫类药搜剔通络之法。叶天士在《临证指南医案》中提出 “久病入络”及“久痛入络”的发病规律，揭示了疾病由浅入深、由气及血的演变，并提倡应用通络法治疗。络病是以络脉阻滞为特征的一类疾病，多属于缠绵难愈的慢性疾患。络病理论，是先辈留传对疑难杂症诊疗具有价值的理论，吴以岭团队首先建立“络病证治”理论体系，探究“络病”这类临床难治性疾患[5]。目前已经有基于络病理论对多种疾病的论述，如“瞳神络病”应用于眼病[6]，“久病入络”辨证论治偏头痛[7]，指导肺系疾病尤其是肺纤维化的诊疗[8-10]，基于络病探析前列腺增生[11]，辛润通络法辨治便秘[12]，辩治胃脘痛疾病[13]等，以及络病理论为慢性复杂性疾病现代中医辨治提供思路[14]。

1.2 CMI 为祖国医学“腹痛” CMI 主要表现为腹痛，体重下降，合并消化道症状等，在祖国医学范畴属“腹痛”范畴，同时也属于慢性复杂性疾病范畴。在中医学理论中，腹痛源于多种原因导致脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养。《素问》曰：“寒气客于肠胃之间，……小络引急，故痛；……热气留于小肠，肠中痛，……，故痛而闭不通矣。”《金匮要略》曰：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。说明以腹痛为表现的CMI 可能与脾、胃、大肠、小肠等脏腑相关，具有虚实之分，病位在小络，CMI 与络病有密切关系。

1.3 络病理论对CMI 病机的认识 CMI 初期腹痛症状不明显或症状轻微，或者仅有腹胀等非特异的消化道症状，随着时间延长，病情逐渐进展，症状逐渐加重，本病符合络病的发展演变规律。我们结合本病的发病特点，将CMI的病机特点总结为四点：（1）CMI 病之初—络气郁滞；（2）CMI 病之进—络脉瘀阻；（3）CMI 病之深—络虚不荣；（4）CMI 病之变—络脉拘急。这四点能够代表CMI 的病变发展演变过程。

1.3.1 病之初—络气郁滞 祖国医学有“百病生于气”之说。《难经·八难》言：“气者，人之根本也。” 经络之络运行经气称为“气络”。气络载元气、宗气、卫气以及脏腑经络之气，其病变具有广泛性与普遍性，涉及五脏六腑、五官九窍、气病及血等[15]。CMI 发病之初，主要为邪入脉中，壅塞气机、郁滞络道，气机升降出入失常，肠络之气郁滞。呈现以胀、痛、闷等为主要表现的症状，如胃脘、腹部胀痛，嗳气，或嘈杂吐酸，或腹胀，或泄泻，泄后痛缓，或大便不爽，腹痛症状较轻，容易缓解，但易反复。

1.3.2 病之进—络脉瘀阻 络脉瘀阻是基于络气郁滞的发展，为功能性病变转变为器质性病变的重要阶段。《血证论》言：“平人之血，畅行脉络，……，流通无滞，是谓循经”。在生理条件下，血液循行经至全身，具有滋养、荣润作用。《诸病源候论》言：“血之在身，随气而行，常无停积”。气为血之帅，血液循脉道正常运行需要气的推动。络脉气机升降出入失常，络气郁滞，会导致血液的运行瘀滞，血滞为瘀，进一步阻塞肠络，不通则痛，出现腹痛。腹痛如针刺刀切，痛有定处，疼痛拒按，夜甚，可伴肌肤甲错，口唇爪甲紫暗等。

1.3.3 病之深—络虚不荣 虚证主要见于正气不足、脏腑功能衰退的年老体衰患者。王清任《医林改错》曰:“元气既虚，必不能达于血管，血管无力。”气滞血瘀，脉络失于濡养，患病日久，则气血阴阳皆可致虚，络脉空虚，即所谓 “久病多虚”，产生 “不荣则痛”的症状。主要典型表现仍为腹痛，以气虚为主者，合并精神疲惫，气短声低，自汗，纳少等；以血虚为主者，合并头晕眼花，面色不华，心悸失眠等；以阴虚为主者，合并五心烦热，腰膝酸软，盗汗；以阳虚为主者，合并面色淡白，形寒肢冷，大便滑脱，小便失禁等。

1.3.4 病之变—络脉拘急 《素问· 评热病论》中云“邪之所凑，其气必虚”。在CMI“久病多虚”的基础上，络脉虚损为本，形成因“虚”而致气滞、血瘀、痰凝的产生，从而更加阻塞肠络，甚则出现络脉拘急的变证。络脉拘急是CMI 患者受六淫邪气、情志过极、饮食劳倦等致病因素引起的肠络急性收引、挛缩状态，出现以严重腹痛为表现的急性肠系膜上动脉闭塞症、非闭塞性急性肠缺血等危急重症，容易出现肠坏死，甚至危及生命。《灵枢·百病始生》曰：“虚邪之中人也，……，传舍于肠胃之外，……，留著于脉，……，息而成积，或著孙脉，或著络脉”，指出邪气久聚络脉，留而不去，息而成积。急性肠系膜上动脉闭塞症、非闭塞性急性肠缺血符合络脉成积的表现。

2 络病理论在CMI 治疗中的应用

以“络以通为用”为CMI 基本治则。CMI 病之初，络气郁滞为主，治以行气通络；CMI 病之进，络脉瘀阻为主，治以活血化瘀通络；CMI 病之深，络虚不荣为主，治以补为通、补虚通络；CMI 病之变，络脉拘急，驱邪解除拘急治标为要。CMI 与脾、胃、大肠、小肠等脏腑相关，兼顾调理脾的运化，胃的受纳、腐熟、通降，小肠的受盛、化物、泌别清浊，大肠的传导功能。

2.1 病之初—行气通络 行气通络选辛味行气药为主。辛味药物辛香走窜，能行能散，行气通络效果强。临床治疗中，常选用柴胡疏肝散加减治疗，肝主疏泄，体阴而用阳，调畅全身气机。常选用陈皮、木香、香附、沉香、乌药、荔枝核、柴胡、川芎、枳壳等药物。陈皮、枳壳理气行滞，木香、沉香、乌药行气止痛，香附疏肝理气止痛，荔枝核行气散结止痛，柴胡疏肝解郁、调畅情志，川芎为血中之气药，能够行气止痛、活血祛瘀。伴有气逆，出现恶心、呕吐者，联合降逆止呕药物如半夏、旋复花、代赭石，代赭石还能够引胃气直达肠中以通便，张锡纯将代赭石由单纯治疗呕吐、呃逆、痞满延伸到治疗便闭或者便结难下[16]。对于恶心、呕吐、便秘同时存在的，可优先选用代赭石。

2.2 病之进—活血化瘀通络 基于“络病须治血”的治则，运用活血化瘀通络法。主要包括辛味活血通络药、虫类通络药以及藤类通络药。根据“气行则血行，气止则血止”理论，常需配伍行气药物。临床治疗上常常选用膈下逐瘀汤合少腹逐瘀汤加减，常选川芎、桃仁、红花、当归、延胡索、枳壳、乳香、没药等。川芎行气止痛、活血祛瘀，桃仁活血祛瘀、润肠通便，红花活血散瘀止痛，当归活血化瘀止痛、润肠通便，枳壳理气行滞，延胡索、乳香、没药活血、行气、止痛，乳香、没药为“宣通脏腑流通经络之要药”，“凡脏腑中，有气血凝滞，二药皆能流通之”[17]。虫类通络药，性善走窜，搜剔络中伏邪。叶天士有言：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，……，搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类”。临床常配合选用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、山甲。藤类通络药物具有缠绕蔓延、形如络脉、纵横交错之特性，能够深入络脉，祛风通络散结[18]。《本草便读》言：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。常选用鸡血藤、络石藤、天仙藤、青风藤、海风藤，尤其对于免疫性肠系膜血管炎所致的肠缺血病变可选用。

2.3 病之深—以补为通 虚者补之。《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”“大凡络虚、通补最宜”。多采用补气、温阳、滋阴、养血的药物。以气虚为主者，临床上常用补中益气汤或归脾汤加减，常选用党参、太子参、黄芪、白术等药物；以血虚为主者，临床上常用八珍汤加减，常选用当归、熟地、阿胶、白芍等药物；以阴虚为主者，临床常用六味地黄丸加减，临床上以常选用生地、枸杞子、山萸肉、石斛、麦冬；以阳虚为主者，临床常选用右归丸合小建中汤加减，常选用菟丝子、淫羊藿、肉桂、附子。通补之时，同时配合活血、行气中药。

2.4 病之变—驱邪解除拘急为要 急则治其标，缓则之气本。在CMI 病情相对稳定阶段，以补虚扶正通络为主以治其本。标在此有两层含义：其一，指因虚而引发的气滞、血瘀、痰凝等，治疗上在补虚的基础上加用行气活血祛痰药物以治标，标本兼治。其二，指CMI 出现急变，则该采取紧急的应对措施，如采取介入治疗、剖腹探查，若出现肠坏死，需行坏死肠管切除术。目前也有关于CMI 在非手术治疗效果不明显情况下的研究，血管内治疗（经皮腔内血管成形术和支架植入术）与手术相比，具有显著的血运重建、较少的心血管不良事件、较低的并发症[19]。

综上，CMI 病变进展，根据病变阶段发展主要分为：络气郁滞；络脉瘀阻；络虚不荣；络脉拘急。根据不同阶段病机特点采取不同治法，治疗上宜从络病理论入手，“络以通为用”，或行气以通，或活血化瘀以通，或以补为通，或以驱邪解除拘急为要。络脉通，则病缓。同时也符合中医治未病“既病防变”思想。吴以岭等在络病理论指导下，结合“通络治未病”理论，提出“通络-养精-动形-静神”通络养生八字经以开展健康养生[20]，也同样适用于CMI的防治。通过观察舌下微循环（即舌下络脉）可快速非侵入性的识别有CMI 风险的患者[21]，对于此类患者应特别注意调护以防变证。值得注意的是，出现CMI 变证死亡率高，应力争迅速作出正确诊断及处理。