姚树锦应用扶脾固本法治疗糖尿病肾病经验※

杨晓媛 陈顺合 王维英 范彩文

(陕西省西安市中医医院肾病科，陕西 西安 710021)

姚树锦(1936—2018)，主任医师，“清·太和医室”第四代传人，第二、三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省首届名中医，陕西中医药大学教授、博士研究生导师。从事临床工作近60年，精于内科，通晓妇、儿科，擅长疑难杂症的辨证治疗，创立了“扶正固本”“阴阳升降”“补脏通腑”三大学术思想。

我国现有糖尿病患者已超过9 500万[1]，居全球首位，其中2型糖尿病约占90.0%[2]，并呈不断上升趋势，而这些糖尿病患者中20%～40%会发展为糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)[3]，与国外报道一致[4-5]。由DN所导致的终末期肾病已成为我国慢性肾衰竭的主要病因之一[6-7]。但目前临床治疗DN尚无特效药物，属于临床疑难病[8-9]。DN属中医学“消渴”“水肿”“虚劳”“心悸”“关格”等范畴，吕仁和教授称之为“消渴病肾病”[10]。姚树锦以扶脾固本为主导思想，在治疗DN方面积累了宝贵的经验，现总结如下。

1 病因病机

姚树锦认为，DN属中医学“消渴病肾病”范畴，其病位主要涉及脾(胃)、肾，常见病机演变过程为初期多为胃热脾虚，日久耗气伤阴，最后导致阴阳精血俱虚，并常合并痰湿、瘀血、浊毒兼夹证。糖尿病发展为DN，一般经历以下4个阶段的病理改变。

1.1 2型糖尿病阶段 姚树锦认为，2型糖尿病患者未进入DN阶段时，常形体肥胖，多暴饮暴食，饮食不节，胃热脾虚，日久导致津气两伤。《素问·奇病论》载“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾痹。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也”“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《圣济总录·消渴统论》曰：“消瘅者膏梁之疾也，肥美之过积为脾瘅，瘅病既成，乃为消中。”《素问·痹论》曰“饮食自倍，脾胃乃伤”。《诸病源候论·虚劳病诸候》曰“大饱伤脾”。由于饮食劳倦损伤，日久脾气亏虚，清阳不升，水谷精微不能布散周身，精微不化反为水湿痰浊。湿浊阻滞，脾胃气机逆乱，脾虚气滞，痰湿中阻，脂膏堆积，而见肥胖；水湿浊邪内蕴，郁久化热，由气入血，煎灼阴液，阴血亏虚，燥热内盛，而发消渴。胃热消谷则多食易饥，热灼津伤，饮水自救，则口渴多饮，脾虚气不布津，津液直驱于下，则口渴而多尿。姚树锦认为，消渴的病机为胃热脾虚，热灼津伤，日久导致津气两伤。病位在脾(胃)。

1.2 DN早期 主要病机为气阴两虚，痰瘀阻滞肾络。病位在脾(胃)、肾。DN早期，患者无明显消瘦，多口渴多饮，多食易饥，进食汗出，尿频量多，小便混浊有泡沫，水肿多不明显。舌质红或黯红，苔薄黄，右关脉滑或滑数有力。实验室检查可见微量蛋白尿，或合并高脂血症[11]。姚树锦认为，消渴日久，胃热脾虚，伤阴耗气导致气阴两虚。脾虚及肾，脾虚痰浊内生，阻滞气滞，血行不畅，痰瘀阻滞肾络，肾气化不利，精微随尿液夹杂而下，则兼见蛋白尿。肾气虚，膀胱气化无权，不能固精缩尿，则夜尿频繁。精微下注，清浊不分，则小便混浊多泡沫。

1.3 DN中期 主要病机为气虚精亏，水湿瘀血阻滞。病位以脾、肾为主。此期临床多见水肿、大量蛋白尿、高血压等。DN日久，脾肾气虚，脾不敛精，肾不藏精，精微下注，蛋白尿加重。脾虚水湿内生，肾虚水液不能布散周身，水湿泛溢肌肤而见水肿。气虚不能生血行血，则出现血虚及血瘀证候。气虚不能摄精，精亏不能载气，日久精气两亏，兼有水湿瘀血内蕴。精血亏虚，肝肾不足，水不涵木，肝阳化风，则出现眩晕之候。

1.4 DN后期 主要病机为阴阳精血亏虚，水湿、浊毒、瘀血弥漫三焦。临床表现为周身水肿，畏寒肢冷，夜尿频繁，胸闷气短，甚者恶心呕吐、心悸、咳喘等。DN迁延日久，脾肾阳虚。肾阳虚不能温养脾阳，土不制水，水邪泛滥，水肿进一步加重。水湿浊毒弥漫周身，上凌心肺，则心悸、喘咳；中犯脾胃，脾胃升降失司，则纳差、恶心、呕吐；下陷肝肾，肝肾亏虚，水不涵木，则眩晕，肝阳化风，风邪夹痰浊瘀毒，内陷元神之府，甚者昏愦不知人。姚树锦认为，DN日久多为本虚标实之证。本虚为阴阳精血亏虚，由于正虚导致内生之邪“水湿、浊毒、瘀血”弥漫三焦为本病之标实。从标实中看出本虚。《医宗必读》云“至虚有盛候”。脾为后天之本，肾为先天之本，DN根本在于先后天的亏虚[12]。DN日久，可见水肿、心悸、眩晕、关格、喘逆、癃闭诸多证候，同样属正虚邪盛，根本在于五脏气血阴阳不足，尤其在于先后天脾、肾的亏虚。

2 扶脾固本法治疗DN经验

2.1 脾胃为宗，重视气机升降 DN的典型表现为重度水肿、低蛋白血症、大量蛋白尿。水肿之证，责之于肺、脾、肾三脏，而以脾为核心。脾为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽，为水谷精微转运的中间环节。《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”。脾虚则上不能输精以养肺，下不能助肾以制水。水惟畏土，故水肿的治疗应以脾为中心。蛋白质为人体的精微物质，主要靠脾胃化生，脾胃运化水谷功能正常，才能吸收精微，化生气、血、精、津以滋养人体。脾气亏虚不能化生精微而产生低蛋白血症；脾气亏虚不能散精上归于肺，而下注于肾，肾失固涩而见蛋白尿。故姚树锦认为，脾虚是DN的基础，脾虚可化生诸证，提出“执中州，运四旁”之说。临床治疗DN当以健脾益气、健脾利湿贯穿始终。脾为中轴，健脾益气治中，上可助肺之宣降，下可运化水湿，不致水湿泛滥，又能滋养肾气，强壮肾阳。临证常以芪苡四君子汤为基础方，该方以四君子汤加生黄芪、生薏苡仁而成。方中黄芪用量常在60 g以上，以加强健脾补气力度，同时可利水消肿。研究表明，黄芪具有明显肾脏保护作用，且在高剂量时作用最为明显[13]。因DN患者多存在阴虚之证，故常用西洋参代替人参，以增强益气养阴之效。研究发现，西洋参的主要成分西洋参二醇组皂苷对DN大鼠有治疗作用，并可降低血糖[14]。加用薏苡仁以健脾祛湿，使全方补而不滞。动物实验显示，薏苡仁蛋白与多糖能有效降低2型糖尿病小鼠血糖指数、血脂水平，修复胰岛β细胞[15]。

2.2 补肾阴阳并举，注重精气同调 DN以脾虚贯彻始终，但由于时期不同，有胃热、阴虚、阴阳两虚之别，病久又有精血亏虚之证。故姚树锦对于胃热主张甘寒清热，慎用苦寒伐胃之品，常用北沙参、麦冬、石斛、生地黄以滋阴清热养胃。对于阴虚常用熟地黄、山药、山茱萸、龟甲以滋补阴精。对于阳虚常用鹿茸、红参以大补元气，温肾阳。由于久病及肾，肾失固涩而导致大量蛋白尿，故常选用芡实、金樱子、莲须、锁阳以补肾固精，芡实、金樱子合为水陆二仙丹益肾固精，配伍莲须加强固肾涩精之功，锁阳补肾助阳。四药配伍，补肾固精之力巨增。现代药理研究表明，芡实、金樱子、莲须、锁阳均具有减少蛋白尿、延缓肾衰竭的作用，并有一定的保护肾脏缺血再灌注损伤的作用[16-19]。肾气亏虚用杜仲、川续断、骨碎补、怀牛膝以肝肾同补。对于精血亏虚或低蛋白血症者选用血肉有情之品，常用鹿角胶、龟甲胶、阿胶、鱼鳔胶以填补精血。

2.3 重视兼证—湿、痰、瘀 姚树锦认为，痰湿为“代谢障碍”的病理产物，肺宣降通调，脾健运散精，肾司膀胱，三焦水道通畅，就无所谓“痰湿”。DN以脾虚为本，脾主运化水湿，而湿邪又易困阻脾胃，故在兼证方面以湿邪为主。芪苡四君子汤以健脾祛湿立法。《医学正传》曰“治湿不利小便，非其治也”，故加白茅根、泽泻、车前子以利湿消肿。泽泻甘寒，淡渗利水；白茅根寒凉味甘，清热凉血，兼利尿，清热利尿而不燥，凉血而无积瘀之弊；车前子甘寒，善通利水道，清膀胱热结。此三药祛湿而不伤正。DN迁延日久，久病入络，必有瘀滞，加之久病多虚，气虚运血无力而致瘀血内生；再者阴虚津亏，热盛伤阴，血行缓滞，久而成瘀。“血不利则为水”，故DN常有水瘀互结难治之证。姚树锦强调，DN应注意活血祛瘀，但活血应以行气活血补血为法，不可过用辛散而伤阴耗气，常选用丹参、川芎、地龙。丹参养血活血，化瘀生新；川芎为血中之气药，行气活血；地龙走窜性强，活血利水。同时不忘加用黄芪、当归以补气生血活血。同时，DN患者常见血脂异常。姚树锦认为，此当属中医学“痰湿”“瘀血”范畴。脂质来源于津液，其生成、输布和排泄亦属脾、肾所主。正常情况下，脾肾气旺，能够温煦、运化和推动气血，有利于津液、膏脂的正常输布、转化、利用和排泄。DN日久，脾肾亏虚，肾阳不足，易致津液、膏脂代谢失常而积于血中。姚树锦常用何首乌、黄精、生山楂、决明子以降浊消脂。

2.4 治病勿犯胃气 《脾胃论》云“人以胃气为本”。《临证指南医案·脾胃》云“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也”。《伤寒论》多处强调“勿犯胃气”。《脾胃论》有“内伤脾胃，百病由生”之说。李中梓将脾胃比喻为“兵家之饷道”，提出“饷道一绝，万众立散，胃气一败，百药难施”。姚树锦治疗疾病主张勿犯胃气，用药慎用苦寒败胃之品，同时强调中病即止，以固护脾胃为要。芪苡四君子汤为健脾护胃之方，同时长期服药者常用消导和胃之品，如鸡内金、砂仁、生山楂等促进消化。治病勿犯胃气，体现了姚树锦任治病重视脾胃的扶正固本思想。

3 典型病例

例1 秦某，男，64岁，退休干部。2009-03-19初诊。蛋白尿2年。2型糖尿病病史11年。近2年劳累后出现双下肢水肿，在他院检查尿常规示：尿蛋白(++)，多方求治，双下肢水肿，蛋白尿不消。刻诊：双下肢水肿，伴见腰困乏力，夜尿增多，阵发性胸闷气短，舌淡红，苔薄白，脉细缓。血压17.3/10.67 kPa(130/80 mmHg)。实验室检查：尿常规示尿蛋白(++)，甘油三酯4.04 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病；DN；高脂血症。中医诊断：消渴病肾病。证属气阴两虚，肾气不固。治宜益气养阴，健脾益肾固涩。方以芪苡四君子汤化裁。处方：生黄芪60 g，太子参30 g，薏苡仁30 g，白茅根30 g，桑螵蛸、益智、茯苓、白术、泽泻、车前子(包煎)各15 g，麦冬、五味子、山茱萸、阿胶(烊化)、龟甲胶(烊化)、鹿角胶(烊化)各10 g，炙甘草6 g，沉香(冲服)3 g，三七(冲服)6 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。14剂。配合西药控制血糖、血压及调脂等治疗。2009-04-24二诊，患者于2009-04-09在当地查尿常规正常。双下肢轻度水肿，腰困乏力，夜尿多，耳鸣，胸闷气短，舌淡红，苔白，脉弦细。初诊方去太子参、麦冬、五味子，加杜仲15 g、川续断15 g、补骨脂15 g、锁阳15 g。14剂，日1剂。经治疗后患者多次复查尿蛋白转阴。

按：本例为老年患者，素有消渴之疾，胃热脾虚日久，伤阴耗气导致气阴两虚，肾气不固之证，以水肿为主要表现。治从中焦脾胃入手，芪苡四君子汤健脾利水；生脉散益气养阴；加泽泻、车前子、白茅根利湿泄浊；久病脾肾亏虚，脾虚不能升清，肾虚固摄无权，出现蛋白尿、夜尿频多等肾气不固证。故用太子参、黄芪、白术等健脾益气的同时，加桑螵蛸、益智、山茱萸、五味子补肾固涩，敛精缩尿；气不摄精，日久精气两亏，加阿胶、龟甲胶、鹿角胶补肾填精；久病入络，“血不利则为水”，加沉香、三七行气活血；腰为肾之府，加杜仲、川续断、补骨脂、锁阳补肾壮腰。诸药合用，脾肾兼顾，精气同补，气血水通调，故水肿消而蛋白固。

例2 刘某，女，33岁，农民。2013-12-16初诊。双下肢水肿1年，周身水肿伴身困乏力2个月余。2型糖尿病8年，长期未规律控制血糖，1年前双下肢水肿未予重视。2个月前出现周身水肿，身困乏力，在某医院住院治疗，诊断为“DN，慢性肾衰竭(失代偿期)，肾性高血压，糖尿病视网膜病变”，治疗效果不佳。高血压病史1年，血压最高24.00/13.33 kPa(180/100 mmHg)，服用多种降压药，血压维持在20.00～13.33/12.00～13.33 kPa(150～180/90～100 mmHg)。刻诊：周身水肿，身困乏力，腹胀，视物模糊，食纳差，夜寐安，小便少，尿中多沫，大便调。舌淡，体胖大，苔白腻，脉沉细弱。颜面水肿，腹部移动性浊音阳性，四肢重度凹陷性肿。尿常规示：尿蛋白(+++)，隐血试验(+++)。肾功能：尿素氮9.8 mmol/L，血肌酐146 μmol/L。肝功能：总蛋白35.9 g/L，白蛋白18 g/L。血脂：总胆固醇9.29 mmol/L。西医诊断：DN合并糖尿病视网膜病变；慢性肾衰竭(代偿期)；肾性高血压。中医诊断：消渴病肾病。证属气虚精亏，水湿瘀血阻滞。治宜健脾益肾，利湿化浊，活血通络。方以芪苡四君子汤化裁。处方：生黄芪60 g，薏苡仁30 g，白茅根30 g，西洋参(另煎)、茯苓、白术、车前子、泽泻、芡实、金樱子、枸杞子各15 g，锁阳、菊花、鸡内金、甘草、阿胶(烊化)各10 g，石斛、防风、砂仁(后下)各6 g，莲须、鹿角胶(烊化)、龟甲胶(烊化)各3 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。14剂。2014-01-03二诊，周身水肿及腹胀减轻，食纳稍有增加。3 d前感冒后出现鼻塞，头闷，恶心呕吐，周身水肿加重，视物模糊，小便少，大便调。舌淡，体胖大，苔白厚腻，脉沉细弱。初诊方加刺猬皮15 g、石榴皮15 g、诃子15 g。14剂，日1剂。另嘱营养八宝粥每日食用。2014-01-22三诊,周身水肿减轻，纳食改善，但仍觉头闷，视物模糊，小便少，大便调，舌淡，体胖大，苔白厚腻，脉沉细弱。血压较前稳定，服药后维持在18.67～21.33/10.67～12.00 kPa(140～160/80～90 mmHg)。2014-01-21复查肾功能：尿素氮7.2 mmol/L，血肌酐95 μmol/L。方用生脉散合玉屏风散加味。处方：黄芪60 g，西洋参(另煎)、白术、金樱子、芡实、刺猬皮、石榴皮、诃子、生山楂各15 g，麦冬、五味子、锁阳、鸡内金各10 g，防风、阿胶(烊化)、砂仁各6 g，鹿角胶(烊化)、龟甲胶(烊化)、莲须各3 g。继服14剂后患者周身水肿消退，复查尿素氮7.0 mmol/L，血肌酐90 μmol/L。随访1年，多次复查尿蛋白(+～++)，肾功能正常。

按：本例为青年女性，长期饮食不调，胃强脾弱，湿浊停滞中焦，发为消渴。病后仍不节饮食，脾为湿困，长期失治，日久及肾，导致DN。脾肾亏虚，水湿不化，蕴久成毒，湿停气阻，血行不畅，停而为瘀，水湿、浊毒、瘀血停滞日久，弥漫三焦，发为慢性肾衰竭。就诊时中、下焦同病，脾肾亏虚，脾虚水湿不化，肾虚水失所主，泛溢肌肤而发为水肿。脾肾亏虚为本，水湿泛滥为标，治疗应“执中州，运四旁”，斡旋中焦。用芪苡四君子汤健脾利湿，健运中州，促脾气升清，助胃降浊；加用芡实、锁阳、金樱子、莲须固涩下焦；精血亏虚是本病的重要病机，加用阿胶、鹿角胶、龟甲胶益精填髓，滋补精血。治疗过程中要始终谨记“未病先防，既病防变”。该患者脾气亏虚，卫外不固，反复感冒，导致病情反复加重，予“玉屏风散”益气固表，以防外邪乘虚而入导致痼疾新感交错致病情缠绵难愈。

4 结 语

DN为糖尿病常见并发症之一，是导致慢性肾衰竭引起透析的主要病因。姚树锦认为，DN一般经历了胃热脾虚、耗气伤阴、气虚精亏、阴阳精血俱虚4个阶段，在不同阶段常合并痰湿、瘀血、浊毒的兼夹证。水肿、大量蛋白尿是DN的主要临床表现。姚树锦认为，水肿治疗的关键在于中焦脾胃，蛋白尿治疗关键在于脾、肾。扶脾固本为治疗DN的主要法则。应用四君子汤健脾益气同时，加用大剂量的黄芪、薏苡仁以加强运化水湿之功。人以胃气为本，慢性病需长期服药，须顾护脾胃功能，用药慎用苦寒败胃之品。固本重在补肾固精，应用补肾固涩之品如山茱萸、金樱子、芡实、莲须的同时，注重血肉有情之品阿胶、龟甲胶、鹿角胶、鱼鳔胶以峻补精血，从而达到补肾填精以固本的目的。扶脾固本重视先后天脾肾，更重视脾肾不足导致的内生之邪“湿、痰、瘀”的治疗。常以白茅根、泽泻、车前子淡渗利湿，丹参、三七、川芎养血活血，配以黄芪、当归防活血伤正。慎用苦寒败胃、活血破血之品。注重脾胃升降功能。常用太子参、西洋参以气阴同补。以扶脾固本为法，芪苡四君子汤为代表方治疗DN临床取得了较为显著的疗效，值得推广。