三焦之质、用、候、脉、病、方、药考

张丽芬

三焦，又名三关、玉海水道、中清之府、中渎之腑、孤独之腑、孤腑、外腑，上焦名三管，中焦名霍乱，下焦名走哺，因其存疑颇多而使后世医家探讨争议不休，三焦经不在此论中。

1 三焦的形质

人有五脏六腑，五脏各有一腑，三焦亦是一腑，合为六腑。人又有十二经脉，五脏六腑十一经，心主包络之脉为一经，心主与三焦为表里，合为十二经，战国时期秦越人谓三焦与心主俱有名无形[1]。然《内经》言三焦为腑，又名曰器[2]，其有实物可知。秦越人作《难经》以《内经》为要旨，不会不知。盖其言三焦无形，非指其没有物质形态，而是指其包含众多，无固定规则的形状。三，《道德经》：一生二，二生三，三生万物。《周语》：人三为众，女三为粲，兽三为群。三为众多的意思。焦，古作膲，《康熙字典》：膲即焦，指中医的三焦。《廣韵》：人之三焦，又去声，肉不满也。《淮南子·天文训》：是以月虚而鱼脑减，月死而蠃(lou)蛖(bang)膲。肉不满者，视同脂膜类。三膲是由多个膲组成的腑，如膏肓、膜原、肌膜、筋膜、脂膜、腹膜、胸膜、脏膜、腑膜等的统称。膜则有形，其于人身中无处不在，又相对独立的一个庞大的膜网系统。

三焦为膜说，隐含于春秋战国时代成书的《灵枢经》[3]。《灵枢经·本藏》：“密理厚皮者三焦膀胱厚，粗理薄皮者三焦膀胱薄”。三焦亦如膀胱一样以膜为质，宋代医学家陈无择[4]曰“三焦者，有脂膜如手大，正与膀胱相对”。晚清医学家唐容川[5]在《血证论·脏腑病机论》中指出“三焦，古作膲，即人身上下内外相联之油膜也。唐、宋人不知膲形，以为有名而无象。不知《内经》明言焦理纵者，焦理横者。焦有文理，岂得谓其无象？”《伤寒论浅注补正》中明确了三焦的膜网结构，三焦即是油网，根发于肾系，有内外之分。由肾系生于胁下的两大板油，中生腹肉之网油，连小肠、大肠、膀胱，又上生肝膈，连胆系，由肝膈生胸前的膜膈，循肋腔内为一层白膜，上至肺系，连于心，为心包络，又上为咽喉，此三焦腑在内的形质。从内透出筋膜之外，是生肥肉，肥肉内瘦肉外一层网膜，有纹理，为营卫外来之路，名曰腠理，是三焦在表的形质。三焦是油膜，而膜网上的膏油，则属脾。之后，清末医学家张寿甫进一步证明了三焦为脂膜学说[6]，提出心下膈膜及连络心肺之脂膜即上焦，包脾络胃之脂膜即中焦，包肾络肠之脂膜即为下焦。肥肉瘦肉间之膜为半表半里之膜；与皮肤相连之膜，为在表腠理之膜，均为三焦之膜。三焦之膜有横有纵，上焦膈膜旁连四围，其纹理独横，余膜纹理大致皆纵。以上三位医学家均明确指出三焦是脂膜或油膜，脂膜即是油膜。综上三焦是膜网，且有纹理的纵横，有内外之别，上中下之分，其在人体分布之广，联系之紧密，沟通上下内外，无有出其右者，故称之为孤腑，实乃人体最大之腑，最大的膜网系统。

2 三焦的功能

2.1 三焦为原气运行终始及道路

秦越人对三焦和原气的关系及重要性论述颇为详尽，其谓：原者，三焦之尊号也。三焦为气之终始。故三焦运行的气称之为原气，而生气之源是三焦之原(焦原)，谓肾间动气，是五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，一名守邪之神[1]。三焦是原气行使之道，上行而生中气，中气者，脾胃主之，中气足，则肺气足，而生宗气。所以原气起始于焦原，上生中气和宗气，故三焦主通行三气，历经五藏六腑和十二经脉，其所留止之处为五脏六腑之俞和十二经之原穴，沟通上下左右内外，无处不达。各脏腑之气，也通过三焦而发生着相互表里和相生相克的作用。是故焦原充足，三焦通畅，是维持人体生命活动的根本。

2.2 三焦为相火运行系统

焦者，火也。脏腑五行中，唯火有二，曰君火和相火。三焦属火，为火腑，其火为相火，发于肾系命门(焦原)，上与心包相表里，为胆之子。君火和相火在五行的圆运动中相互转化。相火燔灼力大，唯水气可封藏相火，水中相火是木气之根。木气上升而浮，则生君火，君火经金气的收敛沉于水中，经水的封藏化为相火。三焦是油膜，三焦内有焦原之相火、心包之相火、胆之相火。三焦内水火具足，便生原气。相火与原气一样运行于三焦分布上下内外，为人体提供热能。相火宜降，相火燔灼不藏，则外泄上逆。相火外泄一分，原气即会减少一分[7]。三焦系统内相火与水呈现既济相合的状态。

2.3 三焦为水液和水谷运行系统

三焦是精微之水谷和代谢之水液的运送通道，也是秦越人提出来的。《难经·三十一难》：“三焦者，水谷之道路”。《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散经，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”《灵枢·营卫生化第四十八》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。《素问·灵兰秘典论篇》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”这些条文均说明了水谷精微在人体摄入、转化、运输和代谢后废弃水液排泄的全过程。人体的水液运行，由胃之受纳，脾之运化、肺之通调、肾之气化，以三焦为通道，经膀胱和汗孔排出体外。肾主水，而行水之腑是三焦，溺出膀胱，实则为三焦所主。而膀胱所主者，则在于生津液，肾中之阳，蒸动膀胱之水，于是水中之气，上升则为津液，气著于物，仍化为水，气出皮毛为汗，气出口鼻为涕为唾，游溢脏腑内外则统名津液。故曰肾合膀胱，膀胱为肾生津液之府。溺能射出，则又得之于肺气注射之力。故三焦的水液通道功能在于肺脾肾的通调、运化和气化功能。有“近代解剖学家”之称的晚清医学家王勋臣谓：“尝验剖解物类者，若在甫饮水之后，其网油中满水铃铛；若非在甫饮水之后，其网油中即少水铃铛”[8]。是知三焦为行水之道路无疑。

三焦之相火，非亲水而喜入于水。若水中无火气之温则成寒水，寒水何以化物，故肾中之水得三焦之火而生，膀胱之水得三焦之火而化，火与水合，实有既济之欢。故三焦能运化水液实缘于其为原气和相火通道的功用。水不能独存，因火而生，因气而行。

3 三焦之外候

三焦之外候在于鼻柱和皮肤毫毛腠理，在《灵枢》中有详细记载。《灵枢经·师传》：“鼻柱中央起，三焦乃约”。《灵枢经·本藏》：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”；“密理厚皮者三焦膀胱厚，粗理薄皮者三焦膀胱薄，踈腠理者三焦膀胱缓；皮急而无毫毛者三焦膀胱急，毫毛美而粗者三焦膀胱直；稀毫毛者三焦膀胱结也。”《灵枢经·论勇》：“勇士者，三焦理横，怯士者，三焦理纵。”通过鼻柱、皮肤、毫毛和腠理可以辨别三焦的厚、薄、急、缓，并辨体质，勇士或怯士，可以指导治疗时用针或药的剂量。人体的皮肤之厚薄、腠理之疏密不同，对针石火焫和毒药的反应程度也不同。密理厚皮毫毛美而粗者，耐针石之痛和毒药、火焫；疏理薄皮毫毛稀者，则不耐针石之痛和毒药、火焫。同时也可以辨别三焦的生理和病理状态，所谓有诸内必形诸外。

4 三焦之脉位

三焦之脉位之说有二：一是三焦之脉诊于右尺。三焦与心胞、相火同生于命门，故可同诊于右尺。先以轻手得之，是三焦，后以重手得之，是命门。叔和[9]、张洁古[10]、张寿甫[6]均赞同此说。二是上、中、下三焦分布于寸关尺三部。上焦属于寸，中焦属于关，下焦属于尺，不可于右肾候之。命门为十二经之主，不属于右肾，而不得不候之于右肾。袁淳甫《难经本旨》曰：所谓三焦者，于膈膜脂膏之内，五脏五腑之隙，水谷流化之关，其气膈会于其间，熏蒸膈膜，发达皮肤分肉，运行四旁，曰上中下，各随部分所属而名之，实元气之别使也。是故虽无其形，倚内外之形而得名，虽无其实，合内外之实而为位者。故三焦的脉位也随其所在部分的脏腑之位；脏腑旺则三焦旺，脏腑衰则三焦衰，故助三焦，在于助各脏腑。三焦盛衰，全在五脏五腑。鬼臾区[11]、孙思邈[12]、孙文垣[13]赞同此说。

三焦之脉诊于右尺较为妥当。五脏六腑各应有脉，俱在寸关尺观之。脏可以包腑，腑不可以包脏。五脏之脉，能统摄六腑。腑病治脏，脏安而腑自安，故《脉诀》言脏详而言腑略。六腑各循其所合之脏位而安。《灵枢·本藏》：“黄帝曰：原闻六腑之应。歧伯答曰：肺合大肠……心合小肠……肝合胆……脾合胃……肾合三焦膀胱”。故肾脏有二，合两腑，为三焦和膀胱。故三焦脉位应在肾位候得。而且三焦既为一腑，又怎么能脉应于多位呢？因其源于命门，合于肾脏，故认为应候之于右肾。其言候之于寸关尺者，是混淆了三焦为包络上中下脏腑之脂膜而非上中下的脏腑本身。

5 三焦主病及方药

东汉末年华元化在其著作《中藏经》专设“论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法”篇，系统论述了三焦主病，可惜没有留下治疗的方药。同时代的张仲景对三焦主病和方药论述不多，也不系统，偶见于《伤寒论》和《金匮要略》个别篇章中，但其方剂还是被后世医家广泛应用于治疗三焦疾病。金代医学家张洁古提出系列治疗三焦热证的方剂。元代医学家罗谦莆在继承张洁古的泻热系列方剂基础上，又提出了除寒门，治疗三焦寒证的系列方剂。唐代医学家孙思邈针对三焦之上中下焦虚实寒热也有专章论述，并注重调理三焦的通塞闭固。

5.1 三焦气的失常

三焦司原、中、宗三元之气。华元化谓三焦之气也宜修养，和则内外和，逆则内外逆[14]，主要表现为有余、不足及运动异常。三焦气盛有余，则病胀。气满皮肤之中，轻轻然不坚。肌肤肿胀、小便涩，或大便难，宜泻。三焦气虚不足，则脏器下陷，遗尿，泄利，食不消化，头面肿，胸满，宜补。三焦气道阻滞，则气机的升降出入异常。气不得降则逆，气不得升则陷，气不得出则闭，气不得入则闷。三焦气盛则不通，以元素乌药顺气散顺之；气虚则以伯仁黄芪汤补之[15]；气陷可用寿甫升陷汤类等，依法治之。

5.2 三焦寒热失调

三焦为相火起源和运行系统，故内外上下寒热不调的疾病责之于三焦，如纯热无寒、纯寒无热、外寒内热、外热内寒、上热下寒、上寒下热之证等。三焦俱热则消渴：热在上则额汗出而身无汗，能食而气不利，舌干口焦，咽闭，时时腹胀，胁肋痛；热在中则上下不通，腹胀而喘咳，下气不上，上气不下，关格不通[14]；热在下则小便不通或溺血，大便难。三焦俱寒则病水：寒在上则食不下，吐酸水，胸背引痛，咽干不欲饮；寒在中则下利不止，食饮不消而腹胀满；寒在下则大小便泄下不止。上焦热，凉膈散、泻心汤、麦门冬理中汤；中焦热，调胃承气汤、泻脾散、大黄泻热汤、蓝青丸；下焦热，大承气汤、三才封髓丹、柴胡通塞汤，下痢脓血者用赤石脂汤，气逆呕吐者用止呕人参汤，热毒痢用香豉汤。气分热，柴胡饮子、白虎汤；血分热，桃仁承气汤、清凉饮子；通治其热，三黄丸、黄连解毒汤。上焦寒，铁刷汤、桂附丸、胡椒理中丸、附子理中丸、黄芪理中汤、二气丹、大建中汤；中焦寒，黄连煎方、黄连丸；下焦寒，八味丸、还少丹、天真丹、黄柏止泄汤、人参续气汤、茯苓丸，兼便血近血者以伏龙肝丸，远血者以续断止血方；气分寒，桂枝加附子汤、桂枝加芍药生姜人参新加汤；血分寒，巴戟丸、神珠丸；通治三焦甚寒，大己寒丸、四逆汤。三焦虚损，当归汤[10，12，16]。内外寒热不调用小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散、柴胡达原饮等；上下寒热不调有乌梅丸、栝楼瞿麦丸、麻黄升麻汤等。

5.3 三焦水道壅塞

人饮之水，由三焦而下膀胱和外发腠理，如三焦受阻，则水道闭。水溢于内，则有脑积水、胸水、腹水、心包积液；水达于外而发为肿胀。方剂有苓桂类、真武汤、大小青龙汤、大小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤、五苓散、猪苓汤、五皮饮等可用。

5.4 三焦主方和主药

气的升降出入运动是三焦功能正常运行的关键。三焦气通则内外左右上下皆通，水、火运行正常。小柴胡汤理气疏火降水，为治疗三焦病主方，统治三焦中之水火气病。柴胡一茎直上，茎中虚松有白瓤通气，与人身三焦之膜网极像，且能推陈致新，去肠胃结气，饮食结聚，寒热邪气，发表和里，故为三焦主药。

6 三焦针灸法

秦越人最早提出三焦外治法，其指出上焦之治在膻中，中焦之治在脐旁，下焦之治在脐下一寸，但未明确是针、灸还是其他。最早明确三焦针法的是晋代医学家皇甫谧，其谓：内闭不得溲，刺足少阴、太阳与骶上以长针。气逆取其太阴、阳明。厥甚，取太阴、阳明动者之经。三焦约，小便不通，水道主之；大便难，大钟主之，中注及太白亦主之[17]。孙思邈首先提出三焦灸法：五脏六腑，心腹满，腰背疼，饮食吐逆，寒热往来，小便不利，羸瘦少气，灸三焦俞随年壮；腹疾腰痛，膀胱寒澼饮注下，灸下极俞随年壮；三焦寒热，灸小肠俞随年壮；三焦膀胱肾中热气，灸水道随年壮[12]。另外，三焦主通行三气，历经五脏六腑，其气所留止的地方为五脏六腑的原穴。五脏六腑有病，皆可取其原穴进行针刺或艾灸治疗。

7 讨论与分析

现代医家对三焦也有大量考证论述，多集中在三焦的形质和功用方面，对三焦的外候、脉位、主病、主方主药、针灸等鲜有探讨。有关三焦实质为膜的论述多见，如陈启兰等[18]认为三焦实质是焦膜，实体结构包括上焦之呼吸膜与胸膜、心包膜；中焦之胃和小肠等消化道黏膜以及相关部分腹膜；下焦之大肠黏膜和肾小球、肾小囊之间组成的滤过膜及相关部分腹膜，其认为焦膜的特点是能起到良好的内外隔阻又能保持气、营养物质、代谢产物和水的流通与交换的作用，说明了三焦的结构和其运行气、火、水液、水谷的功能。李洪海等[19]认为三焦的实质无论在宏观上还是微观上都是以膜的形态存在：在宏观上是网状立体空间结构，有油膜、网膜、筋膜等具体形态；在微观上是细胞膜-细胞间隙形态结构，细胞膜能将细胞与外界环境分开，起到了屏障的作用，同时又具有通透性，可以控制物质进出细胞，而细胞间隙又为细胞内外的物质交换提供了空间。张晓梅等[20]认为三焦为人体器官的包膜，如胸膜、心包膜、腹膜、肠系膜、盆腔膜以及淋巴、间质组织等，是膜性四通管道，其中流通着气、水液等，完成通行水液、气机气化和化生精微的功能。姜欣等[21]传承孔光一教授的“少阳三焦膜系”理论，并将三焦膜系分为外通性膜系和内通性膜系，认为外通性膜系即直接与外界相通的膜层，主要为呼吸道、消化道与泌尿生殖道内的膜层，吸纳营养排出废物而内输；内通性膜系即血运通道内外的膜层，供运营养遍及全身及排废而外输，包括体内胸、腹、盆腔所在的脏腑内外及肌肉筋骨间的膜层结构。三焦是以人体最大的膜网系统为结构的腑，但并非有膜网结构就是三焦，如呼吸系统的肺泡膜、肾脏的肾小球及肾小囊的滤过膜、大小肠内的消化膜等，仍应随其所在脏腑而命名，而非三焦实体部分，需慎而辨之，不可混淆。三焦是宏观概念的腑，微观臆测为细胞膜-细胞间隙形态结构也是不妥。

另外也有一些三焦非膜说，如三焦内脏神经说[22]，认为上、中、下三焦是内脏神经系统周围部。三焦胰腺说[23]，认为三焦有广狭之分，狭义的三焦可能为胰腑。三焦空隙说[24]认为人体中“空无”之处就是三焦，以空为用，以无为有等。这些论述偏离了《内经》中三焦的实义，《内经·灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉”。神经系统有传导信息功能，但不能通水行气，故神经系统非三焦全貌之义可见。《难经·四十二难》：“脾……有散膏半斤。”此处散膏，多认为即是胰腺。唐容川也认为膏油者，为脾之物；张寿甫称之为胰子，通于脾。所以古人认为胰腺归于脾的一部分，承载了部分中焦的功能。《内经》言三焦为器，器可盛物，空隙者非能盛物之器，空隙是三焦膜状结构的一部分，而非全貌。三焦形质虽辩论了几千年，然终需以《内经》《难经》为经旨，则有道而正之。期待三焦的理论和应用能有更多研究和发现。