烧伤后创面瘙痒相关研究的进展

王丽 陈琛 傅巧美 陈婧婧

烧伤后创面部位瘙痒（post-burn itch，PBI）是烧伤患者康复期常见的临床表现，大多认为这种症状与烧伤本身或是创面部位植皮有关[1]。在过去相当长的一段时间内，PBI被认为是一种自限性症状，随着时间的推移可消失。近年来随着对PBI研究的不断深入，临床逐步认识到PBI的持续时间非常之久，甚至在烧伤创面愈合后的数年依然存在，严重困扰着烧伤患者生活质量[2]。PBI已被认为是烧伤康复领域最需要解决的3个临床难题之一[3]。本文就PBI的流行病学特征、相关不良影响、病理生理机制、病情评估、治疗等方面的相关研究进展作一综述。

1 PBI的流行病学特征

以往无论是患者还是临床医师都容易忽视PBI，因此PBI相关的流行病学调查研究不多，PBI的发病率缺乏明确的统计学数据。近年来，随着对PBI认识的不断深入，一些关于PBI的流行病学调查数据逐步公布。美国国家烧伤中心的研究数据结果提示，儿童烧伤患者中有超过93%的病例在出院时出现PBI，而出院后6、12和24个月仍有PBI症状的病例分别为87%、78%和64%[4]。根据数字评定量表（NRS）评价PBI的程度，可见烧伤患儿出院时瘙痒程度最高（评分5.7分），随着时间的推移瘙痒程度可逐步下降，出院后6、12和24个月分别为4.3、3.5和2.5分[5]。成人烧伤患者方面，PBI的发病率与儿童烧伤患者类似，也有超过93%的病例在出院时出现PBI，但PBI的持续时间似乎更长，在出院后6、12和24个月仍有PBI症状的病例分别为86%、83%和73%[6]。另一项来自荷兰的成人烧伤患者研究中PBI的发生率则偏低，出院时、出院后6、12和18个月PBI的发生率分别为92.0%、79.5%、63.4%和43.8%[7]。由于美国烧伤中心大多纳入的是严重烧伤患者临床数据，这可能是该中心的PBI发生率更高的原因之一。在瘙痒的程度方面，出院后3个月和12个月，植皮治疗患者瘙痒平均评分为3.1和2.5分，而非植皮治疗患者瘙痒平均评分为4.4和3.3分，这说明接受植皮治疗的患者瘙痒缓解程度明显优于非植皮患者[7]。国内一些小样本单中心的研究提示PBI的发病率在80%～87%[8-9]。这些结果均提示，无论是儿童还是成人烧伤患者，PBI发生率较高，病程长，值得临床充分重视。

2 PBI相关不良影响

由于PBI病程较长，恢复缓慢，这种慢性症状会长期困扰烧伤患者，不利于患者康复。以往认为PBI患者主要问题为瘙痒，但目前看来PBI所带来的不良影响不仅仅是瘙痒本身，还可能影响精神状态、睡眠质量、皮肤康复等。研究发现严重烧伤患者在出院后3个月和12个月的PBI瘙痒程度评分与欧洲生存质量调查评分成明显负相关[5]。长期的PBI也有可能造成烧伤患者精神方面的异常，比如有研究跟踪调查了232例烧伤患者出院后1、3、6个月的康复情况，通过简明健康调查问卷（SF-36）评价患者精神状态，结果发现瘙痒程度与精神状态密切相关，是烧伤患者出现焦虑、抑郁等不良心理事件的独立危险因素[10]。PBI也会影响睡眠质量，据统计随着PBI持续时间的延长，瘙痒程度的加重，患者入睡困难程度也逐步加重[6]。约有43%的PBI患者存在由于瘙痒引起的入睡困难，其中超过一半患者需要依赖于安眠药物辅助入睡[6]。睡眠质量的下降则进一步造成PBI患者生活质量的下降，超过1/3的PBI患者认为睡眠质量差直接影响到白天工作和学习[7]。对于儿童PBI患者来说，由于自制力较差，反复的搔抓烧伤愈合处可造成皮肤破损、感染和干燥等，儿童PBI患者瘙痒评分与皮肤破损干燥呈正相关[5]。由此可见，PBI所引起的精神状态、睡眠质量、皮肤康复等不良反应严重影响烧伤患者康复期生活质量。

3 PBI的病理生理机制

PBI的病理生理机制包括感受因子性、神经/神经源性和精神性[11]。感受因子性瘙痒主要是由于一些瘢痕组织中瘙痒因子等皮肤组件分布比例严重失调引起，其中组胺和肥大细胞是瘙痒产生的最主要原因[11]。研究发现，烧伤部位瘢痕组织中组胺水平和肥大细胞沉积数量明显高于正常皮肤，并且与瘙痒程度成正相关[12]。但是，常规的抗组胺治疗并不能有效缓解PBI症状，这说明PBI患者的瘙痒并不只是局部皮肤组胺等瘙痒因子比例失调引起，还与神经或神经元损伤以及精神方面有关。研究发现PBI患者瘙痒部位存在针刺感、触电感、烧灼感等神经病理表现，提示由于烧伤导致局部组织神经损伤，传导异常或异常放电，造成瘙痒感觉[13-14]。一项韩国的研究招募了90例PBI患者接受神经兴奋药物纳曲酮治疗，结果2周治疗后大部分患者瘙痒程度明显下降[15]。而加巴喷丁和普瑞巴林等γ-氨基丁酸类似物也被证实可以有效缓解PBI瘙痒程度[16]。这进一步提示神经相关因素与PBI的发生密切相关。精神性因素是另一个PBI发生的潜在病理机制，研究发现在同样条件的机械或组胺致痒刺激下，PBI患者的心理瘙痒敏感性明显要高于健康对照患者，这提示长期的瘙痒症状逐步让PBI患者形成了瘙痒暗示，一旦出现瘙痒刺激后，心理暗示会进一步放大瘙痒感受，这也称之为中心敏感增强反射[17]。但是，感受因子性、神经/神经源性和精神性并不能完全概括PBI病理生理机制，他们之间的联系尚不清楚，需要进一步研究探索。

4 PBI的病情评估

目前尚缺乏公认的PBI量化评价金指标，这也是限制PBI治疗的重要因素之一。视觉模拟评分（VRS）和NRS是临床上最为常用的两种PBI评分方法，但这两种方法仅局限于评价患者瘙痒的程度，对于瘙痒发生频率、时间以及时间-频率的改变情况难以充分体现[18]。瘙痒评估调查问卷是另一种PBI的评估方式，最早的问卷为QIA问卷，其中包括自身感受、生活质量、生活影响等方面，可以较为系统和全面地多维度反映PBI程度[19]。但是问卷内容繁琐而复杂，每次评价耗时较长，会增加医疗工作负担。经过简化和改造后，目前较为被临床所接受的3种成人PBI问卷评分为五维瘙痒评分（5-D）[20]、勒芬瘙痒评分（LIS）[21]和烧伤瘙痒问卷（BIQ）[22]。5-D 评分包括持续时间、强度、倾向、生活损伤和分布部位5个方面，评价内容较为全面，适合各种疾病引起的瘙痒程度评价[20]。近年来，一些研究倾向于将5-D评分进一步简化为改良4-D评分，删除分布部位。这主要是因为PBI患者的瘙痒大多位于瘢痕或植皮部位，因此分布部位的权重价值相比于其他4个因子更低，并且研究发现改良4-D评分与其他评分的内在一致性更高[23]。LIS评分由荷兰学者勒芬设计，其内容与QIA问卷相似，但更简洁明了，因此耗时相对较短[21]。但LIS评分的相关研究较少，且大部分为荷兰国内研究，是否适用于其他国家PBI患者需要进一步研究证实。5-D评分和LIS评分都可以适用于任何疾病引起的瘙痒病情评估。而BIQ评分则是专门为PBI患者设计的评分系统，主要包含3块内容，即瘙痒严重程度、睡眠影响程度和日常生活影响程度[22]。研究证实BIQ评分可以有效评估PBI程度。但是与LIS评分相同，BIQ评分也是由荷兰学者提出，大部分研究均为荷兰本国研究，因此需要进一步临床研究评估BIQ评分在其他国家的实用性。除此之外，瘙痒者评分（IMS）[24]和多伦多儿童瘙痒评分（TPIS）[25]是少数的几个用于评价儿童PBI人群的评分系统，前者主要适用于6岁以上患儿，后者主要适用于5岁以下患儿。上述评分各有利弊，尚缺乏国际统一的PBI评价标准。

5 PBI的治疗

由于PBI病理生理机制的复杂性，瘙痒症状的多样性等原因，难以通过单一手段缓解PBI症状。因此对于PBI患者，尤其是评分高、病情严重的PBI患者，需要给予多重方法的组合治疗。

5.1 物理治疗

5.1.1 冷疗 严重烧伤患者皮肤、皮囊、皮脂腺、汗腺等被大量破坏，创面瘢痕愈合，新生组织血供较差，导致局部皮肤角质层干燥，皮屑堆积，因此需要定期规律使用润肤露，保持皮肤水分。因此局部冰袋贴敷和冰水浸浴等冷疗是最为常用的物理治疗手段[3]。但目前仍缺乏大规模临床研究证实冰疗的有效性，同时也有研究发现冷疗仅能短期缓解瘙痒症状，长期冰疗反而会增加PBI患者非冷疗时的瘙痒程度和总体瘙痒持续时间[13]。

5.1.2 压力治疗和按摩 研究发现压力服和按摩有助于缓解PBI的瘙痒症状[26-27]，但这两种方法的机制尚不明确，可能与局部皮肤组织受压后反应性地减少组胺和炎症因子释放有关。压力服治疗仅对早期PBI患者有效，而对晚期（12个月以上）PBI的疗效较为微弱[28]。也有研究认为按摩仅仅是从舒缓情绪等心理层面缓解瘙痒感受，对于瘙痒的病理生理形成没有任何阻断作用[18]。

5.1.3 经皮电神经刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS） TENS是指以特定的低频脉冲电流刺激人体皮肤，以往大多用于止痛方面的研究。由于TENS有助于促进周围神经再生和网络重建，同时可以提高痛阈，因此有学者将TENS用于PBI患者，发现TENS有助于缓解瘙痒程度，缩短瘙痒持续时间[29]。

5.2 药物治疗

5.2.1 抗组胺药物 抗组胺药物是PBI最为常用的治疗药物之一，调查显示抗组胺药物治疗后，20%左右的PBI患者症状完全缓解，60%左右的PBI患者症状部分缓解[14]。不同的抗组胺药物对于PBI的疗效存在差异。比如一项双盲随机交叉试验提示昂丹司琼缓解PBI瘙痒的效果优于茶苯海明[30]。外用抗组胺药物方面，多虑平乳膏具有强力的拮抗H1和H2组胺受体作用，有研究报道早期烧伤后创面使用多虑平乳膏外敷有助于减轻瘙痒程度，缩短瘙痒持续时间[7]。

5.2.2 神经疼痛药物 大量文献证据支持两种γ-氨基丁酸类似物加巴喷丁和普瑞巴林对于PBI有效。该类药物可以调控电压依赖钙离子通道，抑制神经元钙内流，减少兴奋性神经递质的释放，缓解疼痛，抑制瘙痒感。加巴喷丁最早用于对抗组胺药物治疗不耐受或是无效的儿童PBI患者。该研究中的PBI患儿由于常规抗组胺药物治疗效果不佳，自制力差，反复搔抓瘢痕组织，造成局部破溃感染，使用加巴喷丁后瘙痒症状明显缓解，但一部分患儿出现了明显的运动失调、眩晕等不良反应[16]。Ahuja等[31]比较了加巴喷丁和西替利嗪对于PBI的疗效差异，结果发现无论是瘙痒改善的起效速度、VAS等评分的改善程度还是药物不良反应的耐受性方面，加巴喷丁均明显优于西替利嗪。

5.2.3 其他 研究报道局部注射肉毒杆菌神经毒素可使PBI患者在4周内瘙痒明显缓解，这可能与肉毒杆菌神经毒素抑制肥大细胞增殖和脱粒有关[3]。局麻药物可阻断突触前膜与肥大细胞之间的联系，因此有研究发现局部利多卡因麻醉也有助于缓解PBI患者瘙痒症状，减少瘙痒发作的频率，但尚缺乏大样本随机临床试验证实[32]。

5.3 心理治疗 烧伤患者由于创伤造成皮肤不完整，瘢痕形成，影响自身功能和容貌，可造成心理损伤。同时，相当一部分PBI患者由于瘙痒的长期存在、入睡困难、生活质量下降等因素，更易产生抑郁、焦虑等不良情绪。病态的心理状态下，可逐步形成心理暗示，减低瘙痒感觉阈值，进一步加重瘙痒症状。因此，对于PBI患者尤为需要注意加强心理疏导。

6 小结

PBI是烧伤康复过程中的常见并发症之一，其病情反复，病程迁延，是一个临床待解决的难点和重点问题。过去认为PBI与烧伤创面愈合有关，可随着时间推移自行消失。近年研究证实PBI是一个由皮肤感觉异常、神经/神经元损伤、心理问题等引起的多因素、多阶段的病理状态。但对于PBI的具体病理生理学机制尚未完全阐明，因此目前尚无统一而有效的治疗模式，需要不断加大PBI相关神经解剖和生理机制的研究，尽早解决PBI难题。