以肝为枢治疗乳腺癌类更年期综合征经验

岳佳佳 王青 王珊 吴显文

类更年期综合征是乳腺癌内分泌治疗中常见的不良反应，与更年期综合征类似，为卵巢萎缩及自身激素水平变化而引起的以自主神经功能紊乱、代谢障碍为主的一系列症候群[1]，主要症状包括烘热、汗出、乏力、烦躁、失眠、头晕耳鸣，腰膝酸软等，属中医学“经断前后诸症”“百合病”“脏躁”“郁证”等范畴。目前西医尚无理想的治疗措施[2]，辨证论治理论指导下的中医药能有效改善类更年期症状，提高患者治疗依从性。

1 探明核心病机——肝用失常

内分泌治疗作为乳腺癌全程治疗的一部分，明晰此期患者核心病机，务必先辨明乳腺癌的病因病机。《外科证治全生集》记载“初起乳中生一小块，不痛不痒……此因哀哭忧愁，患难惊恐所致”，揭示了情志失调为乳腺癌发病的重要因素。《妇人大全良方》言“初起内结小核……此属肝脾郁怒，气血亏虚，名曰乳岩”，强调了乳腺癌发病主要责之于肝脾，与气血相关。当代医家也认为正气不足是乳腺癌发病的内在基础，情志失调、肝失疏泄是重要发病因素[3]。内分泌治疗期患者多已经历诸多西医治疗[4]，气血亏损、脏腑失调，在此基础上出现的类更年期综合征病机复杂。

1.1 五脏皆及，以肝为主

在这种多个脏腑功能紊乱、多条经络气血失调的情况下，关于病机的分析当寻求一个切入点。清代医家王孟英认为“百病皆生于气也”，故复杂病机可从气化分析；国医大师郭子光进一步揭示了肝气在全身气机转输中的重要作用，指出脏腑之间通过“气”交接转化，足厥阴肝经为阴尽阳生之阶段，是气机交接转枢之地，厥阴-少阳经气不利，则上中下三焦皆可受累[5]。此外，早在《临证指南医案》中即形成“女子以肝为先天”的理论，成为后世治疗女子病的大法。又因肝失疏泄是乳腺癌主要发病因素，故类更年期综合征的复杂症状皆可从肝考虑，其主要病机为“肝用失常”。

1.2 肝用失常之内涵

肝体阴而用阳，“用”即作用、功能；“用阳”指肝具有主疏泄、喜条达而恶抑郁之主升主动之属阳的特性[6]。笔者团队结合临床诊治经验认为，肝用失常在类更年期患者中主要表现为肝气郁滞。乳腺癌以肝失疏泄为发病基础，加之术后乳房外观的改变、化疗及放疗的打击使患者忧思积虑加深，气机不畅加重。在此基础上，内分泌治疗期激素水平紊乱，气化失调，郁滞更甚。肝气郁滞，不仅伤及本脏，亦可殃及他脏；上扰心神，下伤肾水，横犯脾土，而出现一系列症状：肝木被郁，气机郁滞，致情志失调，出现所欲不遂而郁郁寡欢，抑或急躁易怒，忧心忡忡；气郁日久化火，上扰清窍致眩晕、目赤、烦躁易怒、口干口苦；扰动君火则心肝火旺，阴血被耗，阴不敛阳，则致失眠多梦、夜寐不安、焦躁不宁；肝火夹冲脉之气上逆，则月经先期，经期头眩，经量过多；肝郁乘脾，脾失健运，可致腹痛里急、泄泻；肝气横逆犯胃，胃失和降，则呕吐、呃逆。肝藏血功能失常，肝血亏虚则血脉失养，肝肾同源故肾精亦损，肝肾亏虚则腰膝酸软、乏力、盗汗、耳鸣；肝血亏虚，母病及子，心血不足，心脉失养，则心悸怔忡、神志恍惚、失眠多梦。

1.3 现代研究探索

一项证型研究表明[7]，激素依赖型乳腺癌患者中医辨证以肝郁气滞最为多见。李灿东等[8]通过对200例围绝经期综合征患者的证素研究表明，围绝经期综合征患者的肝病证素积分显著高于对照组，且各证型患者均有不同程度的肝的病理变化。崔玉[9]针对乳腺癌不良反应的用药规律研究发现，类更年期综合征的中医治疗中，白芍、柴胡、茯苓为用药频次最高的三味药。临床研究显示[10-11]，疏肝理气、养肝益肾法能有效治疗乳腺癌内分泌治疗后类更年期综合征。基于上述病机讨论与研究，本病治疗当以肝为枢，把握整体。

2 以肝为枢，气血共调

《素问·阴阳离合论篇》记载“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”；《素问·六节藏象论篇》又言“肝，此为阳中之少阳”；“枢”，《说文解字》曰“枢，户枢也”，即开合之转轴，提示少阳(肝)为一身气化之关键，此为笔者“以肝为枢”治疗思想的灵感来源。清·江涵墩《笔花医镜》云：“妇女之症，审无外感内伤别症，唯有养血疏肝四字”。笔者以为，调肝之道在于疏肝，疏肝亦应健脾与理气和血。仲圣在《金匮要略》中提到：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝主疏泄和藏血、脾主运化和统血；肝主一身之气机、脾为中焦升降之枢纽；脾主血之化生和统摄、肝主血之藏泻有度。气为血之帅，血为气之母，肝血充足、脉道通利方能气行畅通而不致壅塞郁滞，肝气条达通畅才不致出现血脉凝涩生痰、化瘀。因此在临床诊治中应以疏肝健脾为基本治法，气血共调；同时根据患者气滞与血虚偏盛情况，在调气和血基础上偏气滞者以疏肝健脾为主，偏于血虚者以养血柔肝为主。

2.1 疏肝健脾为纲

《读医随笔》[12]言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”。笔者认为，肝与脾在病机转化及传变中密切相关，以肝为枢论治的同时，应兼顾中焦脾胃。本病初始阶段以肝气郁滞表现为主，多见急躁易怒或郁郁寡欢、喜叹息、胁肋痛、纳呆等症，以疏肝理气健脾法为主，予柴胡疏肝散合四君子汤加减，其中以柴胡、醋香附、佛手、郁金为主药，疏肝理气解郁以治本。肝木克脾土，清气不升、浊阴下行故多伴纳差、乏力、便溏等脾虚证，因此予党参、白术、茯苓、焦三仙之类健脾助运。一味行气恐伤阴血，故配伍当归、白芍理气和血柔肝，使行气不伤血，血盈气自调。组方兼顾疏肝与健脾、理气与和血，使肝气得疏、中气得旺、气血调和、五脏得安。

肝为风木之脏，气郁日久，易变证杂生，此时应仍以“疏肝健脾”为治疗总纲，重视兼证的治疗：气郁阻碍经络致胁肋疼痛或乳房胀痛者，予川楝子、延胡索以理气止痛；气郁日久化火，上扰清窍而头痛、目赤昏花偏重者加天麻、钩藤、菊花、夏枯草清肝泻火；肝火犯胃见口苦、嘈杂吞酸、呕吐酸苦者，予吴茱萸、紫苏梗疏肝和胃，黄连清泻胃火，煅瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；肝胆经气不利，湿热内生，兼见小便黄赤、带下腥臭者加龙胆草、栀子、泽泻以清热利湿；经气不利，血运滞涩，瘀滞不通，而见术后上肢肿胀疼痛者加桂枝、鸡血藤、猪苓、木瓜活血舒筋，利水消肿。

2.2 理气调血并重

张山雷云：“气之所滞，本由液之不能充。”笔者认为类更年期综合征的病情演变过程中，气滞与血虚常常互为因果而存在。肝气郁滞，一是乘郁脾气使血之化源障碍，二是可影响血之运行，形成血行不畅或血不荣养之象。与此同时，无论是血虚或血瘀又终将引起肝体失养，气与血互根互用，流水不腐方使户枢不蠹，故本病病机虽以“肝用失常”为主，但也应气(用)血(体)共调。

内分泌治疗后期，肾-天癸-冲任-子宫轴平衡失调，天癸竭、精血亏，见头晕目眩、烘热汗出、目涩口干、腰膝酸软、失眠多梦等症，均可从血虚失养、精不养荣来理解。精血亏虚，血易生而精难补。肾精来源有二：一为先天生殖之精，二为后天水谷精微所化。先天之精受于父母靠水谷之精滋养，故养血荣精之道又归于养肝健脾，故以调血为先，血旺精自荣。此时可予四物汤、左归丸合六君子汤加减，以达培补中焦、补血生精之意。以当归、白芍、熟地、菟丝子、枸杞子等配伍柴胡、醋香附、玫瑰花养血补肝又理气疏肝，使肝体得养、肝气得疏；党参、白术、陈皮健脾益气，使中焦脾气健旺，精血化生有源；气滞血虚易生瘀，故加川芎、郁金、桃仁等活血行气；血虚易生虚热，而见烘热、汗出、五心烦热者，可配伍黄芪、墨旱莲、女贞子益气生血、凉血以退虚热；兼见心烦失眠、心悸等心神失养之症者，予酸枣仁、柏子仁养血宁心，知母、黄连清心除烦；肝血不足致肾精亏虚、肾气不固，而见小便失禁、夜尿频多偏甚者，加杜仲、牛膝、山茱萸补肾填精，桑螵蛸、金樱子固精缩尿。

2.3 形神共治

《内经》中“凡治之法，必先本于神”描绘了中医心理学的雏形，强调情志因素在疾病发生发展及治疗中的影响[13]。《灵枢·百病始生》言：“喜怒不节则伤脏”，负性情绪易引起脏腑功能紊乱，形神合一、身心平衡是肿瘤患者康复的有利因素[14]。研究表明，心理康复对改善癌症患者躯体不适、延长生存期有良性作用[15]，这正与中医整体观念中“形神合一”理论不谋而合。笔者认为，类更年期综合征作为躯体与精神症状并存的疾病，心理康复不容忽视。临床诊治中可灵活运用“形神合一”理论，在借助方药治其形而养其神之余，通过非药物疗法来调畅情志以养脏腑之气。例如中医心理学中诸多疗法均可运用于临床实践中[16]：通过耐心聆听、细致开导、充分宣教，建立互相信任的医患关系，使其重拾治疗信心，此谓“情志导引法”；指导患者通过五行音乐疗法、冥想、气功、培养兴趣爱好等方式调节或忽略不良情绪，此谓“移情易性法”；指导家属接受患者外观的改变，理解并开导其异常情绪，引导其情绪的正常宣泄，此谓“顺情从欲法”。如此，形神共治，方能神充脏养。

3 典型病案

患者，女，65岁，2018年1月就诊。主诉：情绪低落6月余，伴有乏力懒言，汗出、失眠。刻下症见：情绪低落，时有胁肋走窜痛，自汗(甚时大汗淋漓)，夜间入睡困难，纳可，二便调。查体：忧虑貌，舌红苔薄白略黄，脉弦细。既往史：乳腺癌根治术后、放化疗后，目前内分泌治疗中。辨证属肝气郁滞、心神失养证，治以疏肝理气为主，佐以宁心安神，方选柴胡疏肝散加减，处方：柴胡10 g、醋香附15 g、川芎10 g、当归10 g、白芍10 g、党参15 g、炒白术15 g、枳壳10 g、佛手10 g、延胡索10 g、浮小麦30 g、煅牡蛎30 g、桑叶30 g、防风10 g、生黄芪15 g、大枣15 g，21剂，水煎服，日1剂。嘱其调畅情志，适当户外运动、听音乐。

服药1月后复诊，患者诉情绪较前有所好转，胁肋痛未再发作，出汗量减少，夜间易醒，偶有心烦，每于运动后觉胸中畅快。查体：舌红苔薄黄，脉弦细。前方减川楝子，加淡竹叶10 g、生甘草10 g，21剂，水煎服，日1剂。三诊患者诉诸症好转，汗出明显减少，继服上方，暂减桑叶，随症加减。

按 正虚肝郁是乳腺癌患者基本病因，患者又历经多种西医治疗，虚甚郁亦甚。肝木被郁已久，药毒损伤阴血，血不载气，气郁更甚，故近来情绪低落；母病及子，肝失疏泄，魂不守舍，神不能安，故辗转反侧、难以入眠；肝胆气郁，营卫失和，故自汗出。病在气机，遵《内经》“木郁达之”之理，以疏肝理气为主。初诊以柴胡、醋香附、枳壳、佛手疏肝理气解郁；生黄芪、党参、白术、大枣健脾助运以实中焦，使营血调和、卫气得充；血为气之守，理气不可不调血，故佐入川芎、当归、白芍理气活血、养血柔肝；延胡索理气止痛；防风、桑叶固表止汗；浮小麦和煅牡蛎既可养心益气、潜阳安神又可加强止汗之力。二诊患者诉夜寐易醒，心烦，舌红，苔薄黄，脉弦细，此为气郁化火上扰神明之势，加用淡竹叶清心除烦、生甘草益气清热并调和诸药；胁痛已去故减延胡索。三诊患者诸症好转且汗出明显减少，后只须略作加减。此案疏肝与实脾并重，理气与养血同行，体现了“以肝为枢，气血共调”的理念；加以精神调护，强调了形神合一；如此，肝气疏、中气旺、心神宁则情志舒、夜寐安、气血和。

4 结语

乳腺癌发病率日渐增高，趋于年轻化，这可能与飞速发展的社会环境下女性工作、生活压力增大有关，而且手术后乳房外观的改变、长期治疗的打击、经济负担等使乳腺癌患者多有躯体及心理症状并存的情况。而占据半数以上的激素依赖型患者由于内分泌治疗的特殊机制，更容易造成心理精神的异常，值得临床医师重视。临床诊治过程中要将中医整体观念贯穿始终，除要着眼于疾病本身而处方用药外也应给予相应的心理疏导，以期达到事半功倍的效果。