糖尿病肾病“肾络伏风”病机学说及“从风论治”治法的探讨

南赫 黄晓强 王宣权 黄为钧 赵进喜

糖尿病肾病作为糖尿病患者常见的慢性并发症，目前已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。因此探索中医药治疗糖尿病肾病的新思路、新方法，从而提高中医临床疗效具有重要的意义。本研究团队长期从事中医药防治糖尿病及其并发症的临床及科研工作，在继承施今墨学术流派医家施今墨、祝谌予、吕仁和等前人的学术思想基础上，经过多年的临床实践，并结合现代研究成果，提出了糖尿病肾病“肾络伏风”病机学说，以及“从风论治”糖尿病肾病的治疗思路。本文将论述“肾络伏风”病机学说的中医理论基础及其内涵，在此基础上介绍“从风论治”糖尿病肾病以及糖尿病其他并发症的治疗思路，现简述如下。

1 糖尿病肾病“肾络伏风”病机学说的理论基础

1.1 肾脏病与风邪密切相关

早在《内经》时期，古人就认识到了风邪与肾脏疾病有着密切的联系。《素问·风论篇》曰：“肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在颐上，其色黑”。《素问·奇病论篇》曰：“有病痝然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风”。此外《内经》中还有对肾风病因病机的分析，如“以冬壬癸中于邪者为肾风。风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风”[1-2]。从这里所描述的临床表现上来看，“恶风，面痝然浮肿”“其色黑”“不能食，食少”等，类似于现在的慢性肾功能不全因外感而急性加重，或者急性肾损伤。

《金匮要略》将水气病分为“风水”“皮水”“正水”“石水”“黄汗”等五类。对于“风水”的病机，仲景提出“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，久为痂癞。气强则为水，难以俯仰。风气相击身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水”。可见，仲景认为“风水”与风邪有着密切的联系。风水的临床表现特点为身体浮肿，伴有皮疹，皮肤瘙痒，脉浮而洪。治疗上提出应该以汗法为主，并进一步提出具体方药，如“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”以及“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”。

可见，古人针对肾脏疾病与风邪的密切联系已经有了非常详细的论述，并且提出“风水”的病名。近年来中医学者们认为西医学的肾小球肾炎属于中医“肾风”的范畴，因为认识到风邪在肾脏病尤其是肾小球肾炎的发生、发展当中起着重要的作用。通过临床实践发现，从风论治肾小球肾炎确实能够取得满意的临床疗效。随着对肾脏疾病认识的深入，越来越多的学者认识到除了原发性肾炎之外，糖尿病肾病、紫癜肾等都与风邪密切相关，可以通过应用风药来提高临床疗效[3-5]。

1.2 糖尿病肾病与风邪密切相关

糖尿病肾病与风邪密切相关的论述早在《内经》中就已存在。《灵枢·五变》指出“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅”，指出消瘅发生与风邪相关。本研究团队认为，消瘅相当于现代医学的糖尿病并发症期[6]。风为百病之长，其善行而数变的特性与糖尿病并发症期的病情较严重阶段、疾病发展变化迅速的特点相一致。其中，糖尿病肾病在较严重阶段，疾病发展变化迅速，容易出现各类严重的急慢性并发症，符合风邪致病的特点。

2 糖尿病肾病“肾络伏风”病机学说的内涵

国医大师吕仁和教授提出了糖尿病微血管病变“微型癥瘕”形成理论，认为消渴病日久，热伤气阴，血行瘀滞，久病入络，在气阴两虚或阴阳两虚的基础上，内热、痰湿、气滞、血瘀互相胶结，在络脉形成“微型癥瘕”。而络脉遍布全身，内络五脏六腑，外络四肢百骸，因此出现了消渴病的各类并发症。

本团队在继承这一学术思想的基础上，提出了糖尿病肾病“肾络伏风”病机学说，认为在络脉“微型癥瘕”形成的过程中，除了上述的内热、痰湿、气滞、血瘀等因素外，还有一个非常重要的致病因素就是“风邪”。消渴病日久，热伤气阴，久病及肾，肾络亏虚，风邪乘虚侵袭人体，伏于肾之络脉。此外，消渴病日久，热蕴成毒，热盛生风；肝肾气阴两虚，阴虚可以生风；久病入络，肾络“微型癥瘕”形成，络脉不通，失于气血的濡养，血虚生风。以上诸多因素均可导致风邪内扰，伏于肾络，形成“肾络伏风”。

3 “从风论治”糖尿病肾病的治疗思路

3.1 “从风论治”糖尿病肾病的治疗思路是对前人学术思想的继承和发展

施今墨学术流派医家祝谌予教授经过多年的临床观察发现，糖尿病发展到一定程度，尤其是合并有慢性血管、神经病变或者长期使用胰岛素治疗者常伴有中医血瘀证的临床表现。基于此认识，祝谌予教授首次提出了用活血化瘀法治疗糖尿病及其并发症的思路。吕仁和教授继承祝谌予教授的学术思想，并结合自身的临床经验提出了糖尿病及其并发症络脉“微型癥瘕”病机理论，治疗上强调活血化瘀、通络散结法的应用。

本团队继承前人的学术思想，并通过临床实践不断总结经验，在继承基础上有所创新，最终提出“从风论治”糖尿病肾病的治疗思路。现代医学的肾炎属于中医“肾风”范畴，在治疗过程中常用到各类风药，例如荆芥、防风、金银花、连翘等疏风解表类药，雷公藤、青风藤等祛风通络类药，全蝎、蜈蚣等搜风通络类药，这些都是治疗肾炎的常用中药，经过多年的临床验证，其疗效得到普遍认可。风药之所以在治疗肾炎方面疗效显著，其可能的原因就是在于这类药物普遍存在调节免疫炎症反应的作用，而免疫炎症机制在肾炎的发生发展过程中起着关键的作用。近年来研究发现，糖尿病肾病的发生发展过程中也存在免疫炎症机制[7-8]，因此本研究团队认为，治疗“肾风”的思路可以应用到糖尿病肾病的临床实践当中，并通过临床实践取得了满意的疗效，通过实验研究阐明了其作用机制[9-11]。

3.2 “从风论治”糖尿病肾病治疗思路的临床应用

本研究团队治疗糖尿病肾病常用的“风药”有蝉蜕、僵蚕、川芎、牛蒡子、穿山龙、鬼箭羽等。糖尿病肾病肾功能不全时，其中医核心病机为肾络微型癥瘕形成，肾体受损，肾用失司，气化失常，湿浊邪毒内蕴，中焦气机升降失常，因此治疗上可以用升降散(蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄)升清降浊以恢复中焦气机升降，其中蝉蜕、僵蚕除能够疏利升降气机之外，兼有祛风的功效，有利于肾络伏风的祛除。针对糖尿病肾病肾络微型癥瘕的病机，应该重视活血化瘀、通络散结治法的应用，因此临床上可以用黄芪、当归、川芎、丹参、牛蒡子、穿山龙、鬼箭羽等药物组合，其中川芎、牛蒡子、穿山龙、鬼箭羽等药物既能活血通络又能祛风，能够祛除内伏于肾络之风邪。

3.3 “风药”治疗糖尿病肾病的机制

本研究团队所承担的国家自然科学基金项目“基于PI3/Akt信号通路介导免疫损伤的糖尿病肾病‘从风论治’机制研究”的结果显示：益气活血法与祛风通络法均可以有效治疗糖尿病肾病，其中益气活血法在改善肾功能方面优于祛风通络法，而在降低尿蛋白方面，祛风通络法优于益气活血法，二者的作用机制都与调节PI3/Akt信号通路有关。因此在活血化瘀、通络散结的基础上加用祛风通络的药物可以提高临床疗效。

4 糖尿病并发症“络风内动”病机学说

如前文所述，络脉遍布全身，内络五脏六腑，外络四肢百骸，因此全身不同部位的络脉“微型癥瘕”形成而导致了消渴病的不同并发症。发生不同的并发症时，除络脉“微型癥瘕”形成的核心病机之外，尚存在“络风内动”的情况，不同的络脉风动而出现了不同的并发症。前文所述的糖尿病肾病“肾络伏风”的情况就可以认为是糖尿病全身络脉病变的一部分。糖尿病患者除“肾络伏风”之外，常合并肝风内动、肢体络脉风动、目络风动等证，因此在临床上需要根据不同络脉病变而选择不同的风药治疗。

4.1 肝风内动

肝风内动，临床可表现为头晕目眩、头痛，常见于糖尿病患者出现高血压病的情况。

4.1.1 肝阳上亢证 头晕目眩，头胀头痛，颜面潮红，烘热汗出，咽干口渴，心烦失眠，多梦，性急易怒，舌质红，舌苔薄黄，脉弦大而长。治疗上宜重视平肝潜阳，方药可用天麻钩藤饮加减。若阴虚阳亢，症见头晕眼花，头痛面赤，性急易怒，五心烦热，咽干口渴，腰膝酸软，失眠多梦，舌红，舌苔薄黄或苔少，脉弦细者，应重视滋阴潜阳，方药可用镇肝息风汤加减。

4.1.2 风阳暴张证 头晕目眩，头痛头胀，口干口臭，面红目赤，或恶心欲吐，胸脘痞闷，神昏痉厥、肢体抽动，舌红苔黄，脉弦大而长，或脉弦滑。治当平肝清热、息风潜阳，方可用羚羊钩藤汤加减。肝阳暴张，风火相煽重症，临床表现为头晕目眩，面红目赤，头痛头胀，口干口臭，胸脘痞闷，腹胀，大便干，舌红苔黄厚，脉弦滑有力者，治当平肝息风、清热通腑，方可合升降散或用星蒌承气汤(验方)加减。神昏痉厥，肢体抽动者，治当息风解痉、清心开窍，方药可用羚羊钩藤汤加减，送服安宫牛黄丸等。

4.1.3 风痰上扰证 头晕目眩，视物旋转，如坐舟船，头痛头胀，头沉头重，或恶心欲吐，胸脘痞闷，舌苔腻，脉弦滑，治当平肝潜阳、息风化痰，方药可用半夏白术天麻汤加减。肝风挟痰火内扰，症见头晕目眩，头痛头胀，面红目赤，或恶心欲吐，胸脘痞闷，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑者，治当息风清热化痰，方可合温胆汤加黄连、黄芩、胆南星、鲜竹沥等。风痰瘀血痹阻，症见头晕目眩，头痛头沉，或恶心欲吐，胸脘痞闷，肢体瘫软，舌质紫黯苔腻，脉弦滑者，治当息风化痰、活血通络，方可合补阳还五汤加减[12]。

4.2 肢体络脉风动

风邪侵袭肢体络脉，临床表现为肢体麻木疼痛走窜不定，常见于糖尿病周围神经病变和周围血管病变。针对肢体络脉风动的情况，笔者认为其中医核心病机是络脉瘀阻，伴有络风内动，因此治疗上重视活血化瘀通络，同时加用具有搜风通络作用的虫类药物和藤类药物。常用于糖尿病周围神经病变和周围血管病变的药物有威灵仙、白芷、鸡血藤、青风藤、海风藤、忍冬藤、络石藤等，其中威灵仙、白芷能够缓急解痉，而鸡血藤、青风藤、海风藤、忍冬藤、络石藤等藤类药物能够舒筋活络，缓解局部麻木疼痛的症状。而针对四末冷凉的情况，笔者认为其中医核心病机为络脉瘀结较严重，气血不能濡养四末，因此治疗上应加强化瘀搜风通络的治法，常选用虫类搜风通络药，例如全蝎、蜈蚣、炮山甲等。

4.3 目络风动

目络瘀阻，络风内动，风邪袭目，临床表现为视物模糊，常见于糖尿病视网膜病变。目络瘀阻，络风内动，或风邪袭目，则可加用化瘀散结，祛风明目药，例如柴胡、防风、羌活、薄荷等，“巅顶之上，唯风药可到也”。另外，肝开窍于目，目络风动与肝密切相关，因此可加用草决明、茺蔚子等养肝、凉肝明目的药物。针对糖尿病视网膜病变常伴有眼底出血的情况，可加用大黄粉、三七粉等凉血、活血、止血的药物以促进眼底出血的吸收[13]。

5 结语

综上所述，糖尿病肾病“肾络伏风”病机学说以及“从风论治”糖尿病及其并发症的治疗思路，是在继承前人学术思想的基础上，通过长期的临床实践，并结合最新的研究成果提出的。该学说具有一定的创新性，同时也存在一定的局限性，例如风药的量效关系，以及不同类型风药在作用机制方面的异同点等内容。本研究团队将继续开展相关的临床和科研以不断丰富和完善本学说的内容。