健脾疏肝清心治疗高血压合并郁证二则

杨田 刘真 孟云辉

1 肝郁化火，热扰心神案

患者，女，59岁，2019年1月16日初诊。主诉：烦躁，焦虑，伴心慌2周。患者2周前因生气后出现烦躁易怒，坐卧不安，焦虑紧张，心慌不休，既往“高血压病”病史10年，口服施慧达血压控制在130/80 mmHg左右；8年前曾有“焦虑症”病史，经西医治疗后症状好转，平素性格急躁。刻症：烦躁易怒，坐卧不宁，焦虑紧张，心慌终日不休，伴血压升高，夜间燥热汗出，口干、口苦明显，纳可寐浅，小便黄赤，大便日一行，舌红苔薄黄，脉沉弦滑躁数，血压波动在150～160/92～100 mmHg，脉搏波动于82～94次/分。西医诊断：焦虑症，高血压病2级。中医诊断：郁证，证属肝郁气滞，热扰心神，治以健脾疏肝，清心除烦，镇惊安神。处方：柴胡10 g、党参6 g、清半夏6 g、黄芩6 g、龙骨先30 g、牡蛎先30 g、茯苓6 g、甘草6 g、黄连6 g、百合20 g、淡豆豉10 g、栀子6 g、芦根20 g、知母6 g、合欢皮20 g、远志10 g、炒谷芽10 g、炒麦芽10 g、车前子10 g，15剂，水煎，早晚温服。2019年2月1日二诊：烦躁焦虑症状缓解，心慌好转，舌微红，苔薄，脉沉弦滑数，躁中有缓。血压138～150/78～88 mmHg，脉搏78～86次/分。效不更法，在原方基础上加减治疗1月余诸症悉平，2个月后电话回访诸症未作。

按 患者平素性情急躁，近期因情志不遂，致肝失疏泄，肝郁气滞，情志失调，故出现烦躁、焦虑等症；肝气不舒郁而化火，热扰心神，昼见心慌不休，夜寐浅而易醒；且夜间阳气入里归阴，两阳相搏，煎灼阴液，故夜间燥热汗出、口干口苦；郁热结于下焦，故小便黄赤；患者高血压病史10年，发病时正值围绝经期，《素问·上古天真论篇》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。女子七七，天癸渐衰，乙癸同源，肾阴不足，肝阳偏亢，气血上壅，涌溢脉道，鼓胀经脉使血压升高；之后患者每因情志不遂，致肝失条达，肝气郁结，使肝气有升无降，气血上壅；或气机失调，卫气畅行受阻，脉道拘急；或肝郁化火，致心火偏旺，鼓动血脉功能太过，使得脉道中气血壅盛，上述情况皆可鼓胀经脉致使血压升高。《金匮要略》云“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，平素患者性情急躁，肝木过旺，进而乘克脾土，若脾土健运，升降有常，亦助肝气条达，使其达扶脾抑肝之效。舌红主内热之盛，苔黄主积热已久，脉沉弦乃气机郁结，气血不得外达所致，滑脉主热盛，躁数因热邪郁伏于内使然，热为阳邪，主升主动，气机郁结，热束于内，必不肯宁静，奔行激荡，扰动气血，致脉躁数急迫[1]。结合舌脉，患者证属肝郁气滞、热扰心神，当健脾疏肝，清心除烦，镇惊安神。

2 肝郁血虚，心失所养案

患者，女，62岁，2018年1月12日初诊。主诉：情绪低落，入睡困难1年，加重7天。患者平素性格内向，1年前因家庭重大变故后出现情绪低落，悲伤易哭，内心恐惧，并逐渐出现入睡艰难，夜寐恶声响，晨起精神疲惫，血压较前升高，遂就诊于某省级医院精神科，诊断为“抑郁症”，予左洛复口服，上述症状稍改善，后患者上述症状时有发作，7天前患者因看到电视中悲伤情节后上述症状明显加重，随之血压明显升高，服用左洛复无明显缓解。既往“高血压病”病史3年，口服尼莫地平，血压控制在140/80 mmHg左右。刻症：情绪低落，郁郁寡欢，欲悲欲泣，夜间辗转反侧难以入睡，夜寐醒4～5次，寐浅多梦，恶声响，醒后烦躁，复睡艰难，睡眠不足2个小时，晨起精神疲倦乏力、血压150/90 mmHg，胸闷叹息，口干口苦，视物模糊，面色少华，爪甲色淡，不欲饮食，时有腹胀，二便调。舌淡苔白脉弦细，血压140～150/80～90 mmHg。西医诊断：抑郁症，高血压病1级。中医诊断：郁证，证属肝郁血虚，心神失养，治以健脾益气，养血柔肝，清心解郁。处方：柴胡10 g、陈皮10 g、枳壳10 g、川芎6 g、白芍10 g、当归10 g、首乌藤15 g、芦根20 g、黄连6 g、百合30 g、党参6 g、茯苓10 g、白术10 g、甘草6 g、石菖蒲15 g、远志10 g、合欢皮20 g、炒麦芽15 g、炒谷芽15 g，4剂，日一剂，水煎服，分早晚2次温服。2018年1月26日二诊：情绪低落及睡眠情况明显改善，难以入睡稍改善，夜寐醒2～3次，醒后烦躁减轻，恶声响稍缓解，睡眠时间可达3～4小时，舌淡苔薄白，脉弦细，血压130～144/70～78 mmHg。效不更方，守方加减40余剂以巩固疗效，半年后相遇告曰诸症未作。

按 肝乃将军之官，喜条达而恶抑郁，患者平素性格内向，后因家庭重大变故后情志不畅，致肝气郁结，情绪低落、郁郁寡欢、胸闷叹息；肝气郁滞，气血运行不畅，不能充养五脏，五脏失和，五神失养，故寤寐无常；肝郁日久化热，内扰心神，故而加重不寐，以致入睡艰难，醒后烦躁，口干口苦等；正如《血证论·卧寐》云“人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐”；患者长期虚烦不寐，暗耗肝血，致肝血亏虚，不能濡养双目及爪甲，故视物模糊、爪甲不荣、面色少华；肝乃心之母，肝血不足，心失所养，心气亏虚，《中藏经》曰“心虚则畏人，瞑目欲眠，精神不倚，魂魄妄乱”，故寐浅多梦，夜寐恶声响；肝乃刚脏，体阴而用阳，肝血亏虚，藏血不足，疏泄功能失职，使肝气升发太过，或患者年近花甲，脏腑机能逐渐衰退，肝肾亏虚，肝阳上亢，使气血上涌，壅滞脉道，鼓胀经脉使血压升高。《素问·经脉别论篇》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，脾居中央灌四旁，乃后天之本，气血之源，肝之疏泄有赖于脾之升降，若脾失健运，中焦气机升降失常，或脾虚痰湿内生，阻滞气机，加重升降失常，或肝血亏虚，疏泄失职，亦可影响脾之升降，上述皆可使土壅木郁，故当健脾益气使升降有常、气血有源以奏后天养先天之功；舌淡主气血亏虚，苔白主痰湿内生，脉弦细乃气血亏虚，气机郁滞，脉道拘急，气血运行不畅所致。结合舌脉证属肝郁血虚、心神失养，当以健脾益气，养血柔肝，清心解郁为治则。

3 讨论

3.1 基本病机探讨

高血压是以体循环动脉压升高为临床表现的一种心血管综合征，是心脑血管疾病主要危险因素[2]。中医对血压最早认识见于《灵枢·经脉篇》“饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉，络脉先盛，故卫气已平，营气乃满，而经脉大盛”，这是描述饮酒后血压先降后升这一血压波动现象产生的机制[3]；血压是在人体阳气的推动下，由心脏鼓动血液运行于经脉形成的，是运行于脉络中的血液对经脉的充盈现象[4]，其中心的鼓动异常、心营过劳、痰湿内盛、营血壅盛、气机不畅、卫气不行、脉络阻滞等都是血压升高的因素[3]；而脏腑气机通过对脉络的舒张与收缩状态调节，以及血液在经脉和络脉中的分布量的调节，也可以影响血压[4]。

郁证是由于情志不舒，气机郁滞，脏腑功能失调所致，临床所见以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、易怒易哭，或咽中如有异物梗阻、失眠等症为主要表现的一类病证，其中情志不舒作为致病因素，引起气机紊乱，脏腑气血阴阳失调，最终导致脏腑功能紊乱[5]。《灵枢·口问》“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，《素问·举痛论篇》“思则气结，思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”，《丹溪心法·六郁》中所说“气血冲和，万病莫生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。由上所述郁证乃情志不舒导致气机郁结，气血失和，引起脏腑功能紊乱，从而形成症状复杂的郁证。

高血压合并郁证是外因作用于内因的病理过程，其中外因多源于生活、学习及工作压力等，内因指个人体质因素，体质是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征，由于体质的不同，表现在生理状态下对外界刺激的反应和适应上的差异性以及在疾病过程中对某些致病因子的易感性和疾病发展的倾向性[6-7]，而高血压患者中气郁质及气郁质倾向的人群易伴发各类心理问题[8]，有研究显示通过改变高血压患者体质，可有效控制血压[9]；高血压郁证患者往往受情绪影响使血压控制多不理想，反之若血压控制不达标又会影响情绪，因此二者常互为因果。

高血压合并郁证病机是气机紊乱、气血失和、脏腑功能失调，故其临床表现繁杂无序，如眩晕、头痛、心悸、不寐等，其病位在肝，发病在心，其本在脾。肝乃风木之脏，性喜条达恶抑郁，其性主升散，若情志不舒，肝失疏泄，肝气郁结，卫气运行不畅，脉道拘急；或肝郁日久化火生风，风火相煽，气血逆乱；或肝郁化火上炎，引动心火旺盛，使其鼓动营血功能亢奋；或肝血亏虚，肝阴无以制约肝阳，使得肝阳偏亢，气血上涌，上述皆可使气血壅滞脉道，鼓胀经脉致血压升高。心乃君主之官，主神志，调控人体一切功能活动，主司人体一切意识、思维、情志等精神活动，若情志不畅，肝郁气滞，郁而化火，扰乱心神，致心神不宁，或肝血亏虚，心失所养，神志不安，皆可出现诸多情志异常之症。脾乃中焦气机升降之枢，肝之疏泄有赖于脾之升降，若脾失健运，中焦气机升降失常，肝失疏泄，调畅情志功能失职，加重情志不畅。脾又为后天之本，气血生化之源，位居中州，灌溉五脏，滋养五神，脾藏营舍意，藏营是舍意的物质基础，营通荣，指营血，《灵枢·本脏》“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”，意对后天之诸神志起着调控作用，气血是神志活动的物质基础，若脾健胃和，升降有常，气血充足，则意安思定，精神专直，五脏安和[10]；反之若脾失健运，气血生化乏源，营血亏虚，舍意功能不能正常发挥，从而出现诸多情志及神志疾病，如《素问·奇病论篇》中记载治疗狂证以“夺其食即已”，并在后世得以验证，可见脾胃与该类疾病关系密切。现代研究发现脑肠肽在神经系统和消化道中呈双重分布，这就提示神经系统和胃肠道之间在起源和功能上关系密切[11]。

3.2 健脾疏肝清心法探讨

笔者临证常以脾胃为中心平脉辨治，而健脾疏肝清心法是在此指导下并结合中医对高血压、郁证的病机认识以及五行生克关系，融会贯通形成。该法旨在恢复心主神志、肝调畅情志、脾主运化的生理功能，调整气机升降。因此重视健脾以顾护后天之本，并兼以益气、理气、祛湿、化痰等方法意在脾气健运，升降有常，气血充沛，意安思定，五神得养，五脏安和。疏肝意在条达肝气，舒畅情志，可根据病机的不同而采用疏肝解郁、疏肝理气、清肝泻火、平肝潜阳、柔肝养血等不同方法。清心意在心神宁静，安神定志，恢复心主神志功能，根据病机的不同可采用清心安神、除烦安神、解郁安神、养血安神、重镇安神、宁心安神等不同方法。最终使气机调畅，气血和顺，五脏相安。

3.3 虚实两案辨治探讨

二案皆以情志不遂为致病因素，并均予以健脾疏肝清心法治疗，由于体质及性格差异，形成一实一虚，故临床表现各异，然针对病机不同，治疗各有侧重，案一属肝郁化火、热扰心神，治疗当健脾疏肝、清心除烦、镇惊安神，患者性情急躁，肝木过旺，易乘克脾土，若脾土健运，升降有常，亦助肝气条达，故予党参、茯苓、甘草以达扶脾抑肝之效，情志不畅，肝气郁结，予以小柴胡汤佐解郁之品以疏肝解郁、调畅气机，肝郁化火，扰乱心神，予柴胡龙骨牡蛎汤以镇惊安神、调畅气机，黄连、百合清心安神，栀子豉汤加芦根、知母以清热除烦生津。案二属肝郁血虚、心失所养，治疗当健脾益气、养血柔肝、清心解郁，患者性格内向，因情志不舒，肝郁气滞，予以柴胡疏肝散佐解郁之品以疏肝解郁条达肝气，然肝乃刚脏，体阴而用阳，肝血亏虚，疏泄失职，肝气升发太过，心失所养，心神不安，故予白芍、当归、首乌藤以养血柔肝兼以安神，使心有所养，神有所归，黄连、百合清心安神，四君子汤健脾助运以防土壅木郁，使气机升降有常，气血生化有源，气血充沛，肝肾得养，达后天滋养先天之功。二案皆用炒麦芽、炒谷芽，因二药合用具有消食导滞通腑之效，以防肠内积滞阻碍气机，而炒麦芽、炒谷芽亦是笔者用于调达气机升降的经验药对。

4 小结

近年来高血压合并焦虑、抑郁的发病率逐年上升，其中高血压合并焦虑的发生率为11.6%～38.5%，合并抑郁的发生率为5.7%～26.1%[12]，二者互为因果，其临床症状繁杂多变，且降压效果多不理想。笔者以脾胃为中心进行平脉辨治，并结合中医对高血压、郁证的病机认识以及五行生克关系，以健脾疏肝清心法辨治高血压病合并郁证，审症求因，重视情志及体质因素，为治疗高血压合并郁证提供了思路和方法，以供同道参考。