寒热并用法治疗难治性皮肤病验案三则

林心然 李元文 蔡玲玲 任雪雯 李雪 冯蕙裳 姜晓媛 吴迪 李姝燏 王燕

皮肤是人体最大的器官，皮肤病的发生系因人身整体阴阳失衡。许多皮肤病有缠绵难愈、慢性复发的特点。笔者团队认为难治性皮肤病病机是多脏腑多因素交杂，外发于肌表，多为寒热虚实阴阳失调。患者病程日久，并且受体质、情志及生活作息影响，或从寒化或从热化，加之临证治疗片面，早期失治误治，病情演变，可表现为外热内寒、上热下寒、寒热格拒、整体虚寒与局部湿热等寒热错杂之证。因此为应对复杂的临床问题，当全面发挥中医整体观念、辨证论治的特点，擅用寒热并用之法。

1 寒热并用法理论溯源

寒热并用自古以来就是重要的临床思路，最早见于先秦时期，立论于《内经》，发挥于伤寒，并在后世得到不断运用、发展及创新[1]。《素问·玉版论要篇》将寒热错综相间的病机，称之为“阴阳反作”，强调证因机转，“治在权衡相夺，奇恒事也，揆度事也”，是为寒温并用、调其阴阳之治的理论渊源[2]。《素问·至真要大论篇》言：“气调而得者，……逆之从之，逆而从之，从而逆之，疏气另调，则其道也。”张景岳解释为：“气调而得者，……若其治法，亦无果逆从而已，或可逆者，或可从者，或先逆而后从者，或先从而后逆者，但疏其邪气而使之调和，则治道尽矣”。说明疏通气机，使之调和，是治疗的正道[3]。《灵枢·官能篇》“寒与热争，能合而调之”，寒药与热药相配伍，可以调升降，理气机，刚柔并济，补泄并用，于相反相成中促进阴阳平衡，即中医所言之“和”法。如《素问·至真要大论篇》说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”笔者团队认为中医重在调和，乃疾病与体质共同调整，寒热并用是顺势而为，而非将疾病作为治疗的对立面，通过寒热配伍纠偏调衡，以期恢复阴平阳秘的生理状态。

2 寒热并用法辨证发挥

皮肤病作为以局部皮疹为主要表现形式的疾病，皮疹局部辨证在辨病论治中占据重要地位。然临证时多数医家只顾及目之所见，手之所及，见皮疹红肿热痛、瘙痒难耐，治疗上易过用寒凉解毒之法，以至矫枉过正，虽早期治疗见效，然皮疹易反复迁延成慢性。故临床治疗多寒热并用、攻补兼施，擅以柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、四逆汤、乌梅丸等方剂为基础加减运用，于附子、干姜、细辛等温热药的使用得心应手。“阳化气，阴成形”，阳气参与了人体的气化过程，万物“负阴而抱阳”，阳气为人体生升之气，具有温煦、推动人体各项机能及保卫人体的作用[4]。《灵枢·百病始生》载：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”久病怪病多痰多瘀，痰饮血瘀为阴邪且易阻滞气机，非温药不化。若阳气充足，则人体得以温煦，气血津液正常代谢输布，痰饮血瘀自除[5]，故临床治疗可予温热药振奋阳气，推动鼓舞气血生化，生化有源，而后梳理气机，疏通经络，人体气机调达，气血运行通畅，再辅以解毒攻邪药物，有的放矢，药到病除，恢复肌肤润泽健康。因此，在皮肤病治疗中，疾病早期也不可过用攻伐，应当注意顾护脾胃，使人体不寒，疾病后期亦不可单纯投以补益温热药，应体察有邪实病机存在，配伍寒凉攻伐药物，并且任何时期都不忘调理气血，通则不病。

用药方面，强调有是症用是药，寒凉药与温热药同处一方，非相互拮抗，而要达到升降相因，相反相成，去性存用之妙，使全方寒热之性平和，需严格把握药性、药量。如师有言：苦寒之苦参、龙胆不应同时使用；附子性热却不燥可佐黄芩，肉桂性温偏燥可佐黄连，同时黄芩、黄连引药力上行，使温补的下焦元阳通行全身；运用清热解毒的寒凉药时辅以少量炙麻黄或细辛，反佐同时亦温运辛散，疏风达表，助邪外出。而遣方用药要对患者具有疗效，应对病程、服药时长、用药方法要细心控制。人体是处在一个动态的相对的阴阳状态，根据患者病情、体质、心理，判断本虚标实轻重，及时调整或停止用药。

3 寒热并用法应用举例

3.1 凉血温阳法治疗银屑病

患者，女，29岁。初诊日期：2018年10月17日。以全身起皮疹伴瘙痒五年余就诊。患者五年前无明显诱因全身起皮疹，遍及胸腹、四肢，以下肢严重，瘙痒不甚，多次用药治疗无明显好转，皮疹反复发作，易感冒，感冒后皮疹加重。就诊时见胸腹、四肢可见散在小片斑块，颜色或深或浅，高出皮肤，触之质略硬，上覆银白色鳞屑，皮肤干燥。伴见咽干咽红，口臭，畏寒，四末凉，手脚心偶有汗出，小便正常，大便干，睡眠差，时有心烦焦虑，月经前期，舌淡胖，苔白腻，舌下络脉瘀曲严重，脉弦细。诊断为白疕，辨证为血热阳虚，寒热错杂之证。处方：麻黄6 g、附子10 g、细辛3 g、黄芪10 g、牛蒡子10 g、锦灯笼10 g、金银花15 g、半枝莲15 g、白花蛇舌草30 g、生槐花10 g、牡丹皮15 g、拳参15 g、香附10 g、远志15 g、威灵仙15 g、荆芥10 g、防风10 g、苍术30 g、砂仁10 g、藿香10 g、升麻10 g、炙甘草5 g。二诊时见皮疹变薄，颜色变浅，诉未有新发皮疹，咽干咽红症状减轻，睡眠差，情绪焦虑症状改善，但仍有四末不温症状，二便调，舌苔脉象较前次改善不多。上方去锦灯笼、牛蒡子，加僵蚕10 g、乌梢蛇10 g、川牛膝10 g。三诊见患者躯干及四肢部分皮疹已消退，畏寒症状基本缓解。上方去麻黄、细辛，苍术减量至15 g，加丹参20 g、当归15 g。此后随访患者诉皮疹大部消退，未有再发。

按 银屑病是临床上常见易反复难治性皮肤病，相当于中医的“白疕”。中医辨证将白疕分为血热内蕴证、血虚风燥证、气血瘀滞证、湿毒蕴阻证和火毒炽盛证[6]。银屑病久病患者由于经过多种手段治疗，往往病机寒热虚实错杂，单纯依据中医辨证施治时常疗效并不显著。观此患者皮疹形态及伴随症状，属于既有血热，又有血瘀。卫阳虚，卫表不固，故患者易感冒，易受外邪侵袭，阻滞经络，气血不畅，脏腑失和，在外表现为皮肤病一再复发，在内各种虚实症状并见。病久脾肾阳虚，失于温化，水液代谢失常，湿邪内蕴，可见舌淡胖水滑，苔白腻，气血虚，不达四末故表现畏寒，肢端凉，脾虚湿郁则又时有汗出。血虚易生风化燥故可见皮疹覆盖鳞屑，皮肤干燥。患者心肝火旺，则发为情志病，致心烦眠差。处方以生槐花、牡丹皮、拳参清热凉血，解毒消斑；以金银花、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒，牛蒡子、锦灯笼解毒利咽；威灵仙祛风湿通经络，荆芥、防风祛在表之风邪；苍术、砂仁、藿香健脾化湿；黄芪益气扶正，培土生金，腠理固密，则外风不易侵袭；升麻助升提阳气，解毒散瘀；香附、远志疏肝解郁，宁心安神，再合入麻黄附子细辛汤，麻黄行表以开泄皮毛，逐邪于外；附子温里以振奋阳气，鼓邪达外；细辛归肺、肾二经，通彻表里，既能祛风散寒，助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，协附子温里，合以上诸药宣上温下，寒热并用，表里同治[7]。

二诊加入僵蚕、乌梢蛇等血肉有情之品搜风通络，在人体生升之气稍有改善基础之上，调畅气血，络脉通助气血和，并加牛膝清热利湿，且引药力下行。

三诊患者畏寒症状缓解许多，舌苔脉象皆有好转，乃阳虚改善，气血调和，复其人体正气运转不休之力，故症状缓解大半。然当中病即止，不可过服温燥辛散，故去麻黄、细辛，将苍术减量，此时加当归、丹参活血祛瘀，养血润肤以善后。此后随诊患者皮疹几乎全消未再复发。纵观几次治疗，共奏活血通络、清热凉血、温里益气、健脾除湿之功，为寒热并用之法。

3.2 清上温下法治疗痤疮

患者，女，26岁。初诊日期：2018年12月27日。以面部反复起皮疹2年，加重3月就诊。患者两年前颜面部反复起皮疹，伴疼痛瘙痒，未规律治疗。就诊时见额部、双颊、下颌部皮肤油脂溢出，散发红色丘疹，结节，部分表面可见脓头，结节触之稍硬。伴易疲劳，急躁易怒，口干口渴，腹胀，时有便秘，排便不畅，大便2～3日/次，质黏，平素饮食习惯不规律，四末凉，畏寒喜暖，月经周期规律，经量可，痛经，舌红瘦，边有齿痕，苔白腻，舌下络脉瘀曲，脉细滑。诊断为痤疮，辨证属上热下寒，寒热错杂。予柴胡桂枝干姜汤加减，处方：柴胡10 g、桂枝10 g、干姜10 g、炙甘草10 g、黄芩15 g、生牡蛎30 g、香附10 g、桃仁10 g、金银花15 g、连翘15 g、白花蛇舌草30 g、皂角刺10 g、生侧柏叶10 g、枇杷叶10 g、生山楂20 g、决明子10 g、生黄芪10 g、附子5 g、栀子10 g。二诊时见原有皮疹减少，口周及下颌部疗效明显，结节变软，患者诉仍有手脚凉，畏寒，腹胀，大便黏等症状，于上方加月季花10 g、凌霄花10 g、枳壳10 g。三诊时皮疹明显减少，且发为小丘疹，脓疱结节消失，无痛经，于上方去附子，加苍术10 g、厚朴10 g，此后随访基本痊愈。

按 此患者已过青春期，面部痤疮反复不愈，丘疹、脓疱、结节并见，为难治性休止期痤疮。风热外袭，循肺经上熏面部，故可见丘疹色红，属上热；患者久病不愈，皮疹有碍美观，故焦虑抑郁严重，肝气郁滞，气郁化火，木火刑金，使上焦火热更盛。脾胃湿热蕴肤，故可见皮肤油腻，起脓头，湿热日久，炼液成痰，胶着难去，气滞血瘀，痰瘀互结故发为结节；湿邪损伤脾阳、肝火横逆犯脾、久病等因素都导致脾虚，故腹胀、便溏或便秘并见；痰湿瘀血等阴邪损伤人体阳气，脾肾阳虚，血行不畅则见四末不温，痛经，易疲劳，属下寒；舌红瘦，又伴有齿痕，苔白腻，舌下络脉瘀曲，脉细滑为寒热虚实错杂之象。病机涉及多脏腑多因素，肺经风热，肝郁气滞，脾肾阳虚，虚、湿、痰、瘀交结为患，故辨证为上热下寒，虚实错杂。柴胡桂枝干姜汤取自《伤寒论》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”[8]方中用柴胡、黄芩疏肝解郁，清利肝胆之火，干姜、炙甘草温补脾阳，桂枝调和阴阳，化气通络，牡蛎既可重镇安神降肝胆上逆之气，又可化痰软坚散脾生之痰，具有清泻肝胆、温补脾胃之功。加香附、桃仁理气活血，气血调达则有利祛邪外出；金银花、连翘、白花蛇舌草清热解毒；皂角刺消肿散结，透脓解毒；枇杷叶、侧柏叶疏散上焦肺热；生山楂、决明子健脾和胃，消脂通便；生黄芪益气脱毒，肺脾并补；稍加附子温补下焦元阳，合干姜、炙甘草先后天并补，生发人体正气，全方用药顾护周全，寒热平调。

二诊患者仍诉手脚凉、腹胀便黏等症，是因湿邪黏滞难去，阻滞气机，加枳壳理气行滞；并加月季花、凌霄花等花类药清轻上行，行走头面，且根据面部分候脏腑，玫瑰花、凌霄花入肝经，使药达病所。

三诊患者畏寒症状缓解，舌苔脉象皆有好转，此时阳气已复，故可去附子，并可酌情加大苦温燥湿力度，加苍术、厚朴理气健脾、燥湿祛痰助皮疹消退。

3.3 清热温里法治疗特应性皮炎

患者，女，54岁。初诊日期：2018年12月20日。以面部、躯干及四肢泛发皮疹伴瘙痒六年余就诊。患者六年前发皮疹，曾以糖皮质激素、环孢素、雷公藤等西药治疗，均无明显疗效，并且近年来皮疹反复发作，逐渐加重，遂求助于中医。现见患者泛发红色及暗红色斑片、斑丘疹，局部有结节、苔藓样变、瘢痕、抓痕及血痂，颜面浮肿，四肢躯干皮肤粗糙肥厚、干燥、少量脱屑，伴乏力，畏寒，无汗，纳差，眠差，心烦急躁或悲伤欲哭，大便溏薄黏腻等症，舌淡胖，苔白腻，舌下络脉瘀滞，脉沉弱。诊断为特应性皮炎，辨证属外热内寒。予加味过敏煎加减，处方：柴胡10 g、乌梅10 g、白术10 g、茯苓20 g、当归15 g、赤芍15 g、苦参5 g、白鲜皮10 g、防风10 g、荆芥10 g、徐长卿15 g、丝瓜络10 g、鸡血藤15 g、附子10 g、干姜10 g、炙麻黄3 g、黄芩15 g、黄芪10 g、生牡蛎30 g、牡丹皮15 g、拳参15 g。二诊见患者面部肿胀消失，红斑变暗，部分丘疹消退。诉皮疹瘙痒减轻，畏寒失眠改善，情绪可以控制，于上方加栀子10 g、地龙15 g。三诊患者皮疹大部分消退，余下色沉，皮肤粗糙改善，皮疹变平，瘙痒减轻，仍诉入睡困难，近日自觉身体发热，无四末凉，情绪可，腻苔减轻。于上方去炙麻黄、半夏。

按 特异性皮炎是与遗传、过敏体质有关的慢性炎症性皮肤病[9]，亦属于临床常见难治性复发性疾病。此患者皮疹泛发形态多样，是先天禀赋不足且久病失养所致。皮疹症状属外热，患病日久，加之以西医重剂治疗，内科及情志症状属内寒。加味过敏煎中柴胡、乌梅、防风取自祝堪予方过敏煎，柴胡、乌梅除少阳、厥阴之郁，发挥疏肝养肝、息风止痒之功，既疏肝解郁，又可顾护肝“体阴而用阳”之性，防风祛风胜湿止痒，白术、茯苓健脾化湿，苦参、白鲜皮清热燥湿止痒；荆芥、丝瓜络、徐长卿发散风邪，通络止痒；“治风先治血，血行风自灭”，以赤芍、当归、鸡血藤养血活血，祛风通络，本方肝脾并调，清热除湿，活血通络，祛风止痒，临床常以此方作为基础方加减应用治疗各类过敏性皮肤病[10]。本方以加味过敏煎为基础加附子、干姜补火助阳，散寒除湿；患者诉平素少有汗出，此为玄府闭塞，加少量炙麻黄温阳同时开腠理，使邪气从表发散；加黄芩助附子、干姜升提阳气，助麻黄从上从表祛邪，并苦寒反佐防止温燥太过；加黄芪益气固表，补益脾肺；加生牡蛎安神止痒；加牡丹皮、拳参凉血活血，清热解毒。全方寒热并用，扶正祛邪，调整阴阳。

二诊见患者症状改善，是正气来复，故加大祛邪力度，加栀子清心火，养心安眠；久病入络，加地龙通络止痒。

三诊患者自觉身体发热，无四末凉症状，是用药稍嫌温燥，避免重伤正气，故去炙麻黄、半夏。