糖尿病前期从肝论治七法

徐翔 倪青

糖尿病前期(prediabetic state)是指血浆葡萄糖测定值介于正常与糖尿病之间的状态，包括空腹葡萄糖受损(impaired faired glucose，IFG)和葡萄糖耐量减低(impaired glucose tolerance，IGT)两种状态的单独或同时存在，又称糖调节受损状态(impaired glucose regulation，IGR)[1]。糖尿病前期是2型糖尿病的极高危状态，2010年中华医学会糖尿病学分会组织完成的中国近十万成年人流行病学调查，估算糖尿病前期患病率为50.1%[2]，糖尿病的年转化率在10%左右[3]。在此阶段进行采取生活方式调摄和药物治疗等手段积极干预，可改善胰岛素抵抗，逆转血糖异常状态，延缓糖尿病前期向2型糖尿病进展，降低2型糖尿病的发病率。西医对糖尿病前期治疗具有局限性，而中医中药可从整体上调节脏腑功能，改善内环境，从而改善胰岛素抵抗及糖脂代谢水平。

1 从肝论治理论基础

糖尿病前期的中医病因病机不外先天后天两大因素。先天禀赋不足，后天调摄失节，脏腑功能失衡，均可导致发病。《灵枢·本脏》：“肝脆则善病消瘅易伤。”《灵枢·五变》：“怒气上逆，胸中蓄积，血气逆留……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”论述了糖尿病前期与肝脏的密切关系。刘完素在《三消论》中指出：“消渴者……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”《临证指南医案》也提出“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”，说明了情志失调、五志过极、化热伤津的过程。

笔者团队认为，肝主疏泄，调畅全身气机，与津液疏布关系密切，对消渴的发生有着密切的关系。情志不遂，肝郁气滞，横克脾土，脾失健运，水谷精微不能化生转输全身；肝郁日久化火，木火刑金，灼伤肺阴，津液被耗，而致上消；肝火犯胃，灼伤胃中津液，以致胃阴不足，消谷善饥，发为中消；郁久化热，阴液暗耗，肝阴不足，肾受其累，阴虚内热，发为下消。肝主藏血，久郁不疏或气郁化火灼伤津液，均可导致瘀血形成，进而引起多种并发症。

现代医学认识到肝脏通过糖原分解与糖异生来维持机体正常葡萄糖水平，是胰岛素抵抗的重要靶器官[4]，通过调节胰岛素释放和肝脏的氧化应激水平可改善肝脏的糖脂代谢和胰岛素抵抗[5]。研究也证实，情绪及压力可影响糖代谢水平，其机制可能与自主神经功能紊乱、交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌使胰高血糖素分泌增加有关[6]。现代医家也认为，糖尿病前期以“郁”为主，因“郁”而生热，渐至正气不足，进入虚损阶段[7]，从肝论治糖尿病前期已为大多数医家所认可[8-9]。故在糖尿病前期的治疗中，从肝论治对于改善胰岛素抵抗具有重要意义。临床上糖尿病早期以肝气不疏、肝郁化火、肝胆湿热等实证为主，随病程进展，渐至阴虚、血瘀、肝阳上亢、肝肾不足等本虚标实之证。在临床治疗上要“以疏为要，清不离疏，补亦不离疏，达到气机条达，体阴用阳，五脏安和”的目的，使肝气得疏，肝血得养，气机条达，脾升胃降，肾藏肺降，升降有序，气血津液输布正常，改善身体内环境，减轻胰岛素抵抗，从而达到恢复糖代谢平衡的目的[10]。

2 从肝论治七法

2.1 疏肝气，调畅气机

肝性喜条达而恶抑郁，肝失疏泄，气机不畅，以致肝气乘脾，脾失健运，津液代谢失常，治疗当以疏肝理气健脾为主，《素问·至真要大论篇》云“疏其血气，令其调达，而致平和”。以四逆散为基础方加减，用药当以柴胡、枳实、香附、郁金等理气药为主，配伍白芍等养阴柔肝之药，防行气太过而伤肝阴。见肝木克土者，适当加炒白术、茯苓、陈皮等健脾之药和中焦、畅气机；兼见肝胃不和之吐酸者，可用左金丸化裁。动物实验证实四逆散煎剂(柴胡、白芍、枳实、甘草)能够降低肝脏11β-羟基类固醇脱氢酶I型(11β-HSD1)的表达，改善大鼠胰岛素抵抗、降低空腹血糖[11]。除用药外，应注意对患者进行心理疏导，使其正确认识糖尿病的发生发展，树立战胜疾病的信心。

2.2 清肝热，清中降火

情志不畅，肝郁日久而化火，气火内灼，肝火犯胃，引起中焦火盛，灼伤胃阴，故见多食易饥之中消之症。对肝郁化火者当以丹栀逍遥散加减，肝胃郁热则以大柴胡汤为主方以清肝火、泻肝热，药物如柴胡、黄芩、枳实、大黄、丹皮、栀子、半夏等。仝小林院士认为，对于糖脂代谢异常以腹型肥胖为特点、中满内热为核心病机，大柴胡汤具有开郁清热、通腑泻浊的作用[12]。现代药理学研究的结果显示，用大柴胡汤可有效改善糖尿病前期患者血液流变学指标，调节其血脂及血糖的水平，从而改善其糖代谢的状况[13]。

2.3 养肝血，滋阴清热

情志不遂日久，气郁化火伤阴，或先天肾精不足，肾阴亏虚，乙癸同源，水不涵木，以致肝血亏虚。肝主藏血，体阴而用阳，肝血不足，则脏腑经络失养，出现功能失调。《临证指南医案》提出：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”现代研究也认为，阴虚内热是糖尿病的基本病机，养阴清热亦是治疗消渴病的重要治法[14]，故在治疗上偏阴虚者以杞菊地黄汤为主，偏血虚者以当归补血汤为主。伴有情志不遂者，可酌加疏肝理气之药如薄荷、佛手等；阴虚内热者较重者，可酌加清热养阴之百合、生地黄、麦冬等药。研究证实养阴清热法可有效降低胰岛素抵抗、增加外周组织对胰岛素的敏感性，其机制可能与改善炎症环境有关[15]。

2.4 平肝阳，滋阴降逆

老年患者年老肾亏，或情志素来抑郁，化火伤阴，而致肝肾阴虚，阴不制阳。肝体阴而用阳，阴虚于下，则阳亢于上，上实下虚，故见肝阳上亢之证，肝阳独亢，又易耗伤真阴，形成恶性循环。治疗当以平肝潜阳为法，方以天麻钩藤饮为主，药用天麻、钩藤、石决明、桑寄生、首乌藤、黄芩等平肝息风，补益肝肾；若渐觉肢体不利、平素眩晕颠仆，则以镇肝息风汤镇肝息风，导血下行；若阴虚风动，手足肌肉瞤动，酌加鳖甲、牡蛎、龟板等育阴潜阳之药。此法多运用于高血压合并糖耐量受损，原发性高血压是2型糖尿病的危险因素，故在前期控制血压、血糖可避免糖尿病前期向糖尿病转化。

2.5 通肝络，活血化瘀

素日情绪不畅，或因久病不愈，肝郁气滞，气滞则血行不畅，久而化瘀，瘀阻脉络。气滞日久而生瘀血，故在疏理肝气的同时应酌加行气活血药如当归、赤芍、丹参等药，延缓疾病进展，以防消渴变证。祝谌予教授提出糖尿病血瘀证的治法，认为血脉郁滞是糖尿病的基本病机。现代研究也证实，瘀血是糖尿病发生发展的重要病理因素，血瘀证贯穿消渴病始终。消渴日久，脉络瘀阻，可致多种并发症的发生[16]，运用活血化瘀法，能有效改善全血及血浆黏度、微循环障碍及血清炎症指标，是临床的重要治法[17]。

2.6 暖肝阳，温经散寒

或因寒邪侵犯肝经，或有先天肾阳不足，累及肝阳虚衰，以致寒凝肝经、下焦虚寒之证。治疗当以暖肝温经为主，方用暖肝煎或吴茱萸汤加减，药如吴茱萸、乌药、枸杞、小茴香、乌药、沉香等暖肝温经，散寒行气导滞，则寒凝得散，肝气得舒。下焦虚寒，寒凝肝经常伴有肾阳不足，兼有腰膝酸冷者，可加温补肾阳之肉桂，兼有脘腹胀满，不欲饮食者，可加干姜、砂仁、木香等温中和胃。现代药理研究表明吴茱萸中成分吴茱萸次碱能减轻糖尿病模型大鼠炎症反应，改善糖脂代谢[18]，而肉桂可以增加2型糖尿病大鼠肝糖原、肌糖原储存量，从而提高外周组织对葡萄糖的利用，改善2型糖尿病大鼠的胰岛素抵抗[19]。

2.7 泻肝浊，化湿导滞

饮食不节，脾失健运，酿湿生热，蕴结肝胆，或外感湿热之邪，犯于肝经，以致肝经湿热。治疗当以清利肝胆湿热为主，方以龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、黄芩、柴胡、栀子、车前子、当归、生地黄等。肝经湿热常与脾虚湿盛并见，因脾之运化水湿失常，以致湿浊下注，郁于肝经，久而化热，故在泻肝经湿热的同时应注意脾之健运功能，加适当健脾化湿之药，防止苦寒伤脾。动物试验证实，茵陈蒿汤可减轻大鼠胰岛素抵抗，明显降低空腹及餐后血糖[20]。肝胆湿轻而热较重者，可加黄连增强泻火之力；湿盛热轻，可合四妙丸化裁增强利湿之功；若湿热黄疸，可酌加茵陈、大黄利湿邪热。

3 验案举例

患者，男，41岁，初诊日期2019年1月。患者2月前体检查发现空腹血糖6.7 mmo/L，后于宣武医院行糖耐量试验示空腹血糖6.88 mmol/L，餐后两小时血糖9.49 mmol/L，诊断为糖耐量异常，未服用降糖药。现症：口干口苦，怕热多汗，情绪急躁易怒，纳可，眠欠佳，大便干，小便黄。舌红苔薄黄，脉弦细。身高175 cm，体重75 kg。西医诊断：糖尿病前期。中医诊断：脾瘅病，肝郁化火证。治以疏肝清热，方以丹栀逍遥散加减，处方：牡丹皮10 g、炒栀子10 g、柴胡15 g、炒枳壳10 g、地骨皮30 g、茵陈30 g、白茅根30 g、赤芍15 g、当归6 g、丹参15 g、葛根30 g、天花粉30 g，14剂，水煎服，日一剂。嘱患者保持情绪稳定，生活规律，按时作息。二诊时晨起稍有口苦，余症已不明显。舌淡，苔薄白，脉弦滑。自测空腹血糖在7 mmol/L以下，餐后两小时血糖7～8 mmol/L之间。遂于上方基础上调整用药。此后门诊随诊，未诉明显不适，血糖控制稳定。

按 此病以疏肝理气，清肝泻火为治法，以丹皮、栀子清泻肝火，柴胡、枳壳疏理肝气，茵陈以除肝胆之郁结之热，且能芳香透脾，配伍白茅根，使热从小便而出；以地骨皮清热而不伤阴，防木火刑金，赤芍、丹参凉血活血，当归活血兼补血，既防肝郁气滞日久而血瘀，又防肝阴暗耗而肝血不足；天花粉、葛根养阴生津而不滋腻，以止肝热耗伤阴液。从肝论治糖尿病前期以调畅气机为基础，因气机不畅而衍生出其他变证如湿热、瘀血、痰浊亦需兼顾。在治疗上需兼顾肝脏与其他脏腑之间的关系，通过对疾病的发生发展规律的把握和临床辨证，精当用药，辨证与辨病相结合，才能获得更好的临床疗效。