任南新教授治疗孕期溃疡性结肠炎的经验

吕晶武

溃疡性结肠炎是一种非特异性炎症性肠病，临床特点是腹痛、大便次数增多、里急后重、黏液脓血便，中医学将其归属于“痢疾”“肠风”“大瘕泄”等范畴。近年来，其发病率呈不断上升趋势，且以青壮年居多。因女性患者及医生常担忧孕期用药对子代的不良影响，且本病病因未明，常见发作期和缓解期交替，加之女性孕期的独特生理变化，治愈难度极大。任南新教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医50载，临床经验丰富，尤其擅长治疗消化系统的疑难杂证。先后诊治孕期溃疡性结肠炎患者数十例，均已顺利生产，且对患者子女的长期随访中未见不良反应的发生。笔者有幸师从任老学习，收获颇丰。现将其治疗孕期溃疡性结肠炎的经验特色介绍如下。

1 清热化湿贯穿始终

任老认为该病的病理因素以湿热为主，湿热壅滞肠间与气血搏结，肠道传导失司所致。《类证治裁》云：“证由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞进入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注。”故治疗重在清热化湿。同样，李佃贵教授治疗溃疡性结肠炎就以化浊解毒法贯穿始终[1]。范恒教授也强调湿热是溃疡性结肠炎的发病之本[2]。但湿性黏滞，难以驱除，且与热结，用药燥湿易助热，用药清热易伤脾阳而助湿。辨别湿与热之间的多少轻重尤为重要，有一分热清一分热，有一分湿化一分湿，清热药的分量与化湿药的比例都要依据患者的临床表现，详加辨别后确定，充分体现出中医辨证论治的精髓。患者有热象表现时以清热为先，热易清而湿难除，热去则湿邪势孤，便于分消驱之。

任教授说过，如果因为考虑到孕期而不敢使用清热化湿药，单纯使用健脾化湿之法维持，疾病往往易于复发甚至进展。溃疡性结肠炎无论是活动期还是缓解期均存在湿热的病理因素，湿热贯穿在本病的始终。正虚则邪恋，同样邪去才能正安，即便是孕期也要清热化湿。

清热化湿是治疗本病的关键，常用中药有黄连、黄芩、炒山栀等，药理学研究显示其具有抗炎作用[3]，湿热即炎症，清热化湿相当于西医的抗炎治疗。任老常用茯苓、猪苓、薏苡仁等利湿之品通利小便，一则“利小便所以实大便”，二则此类利湿之品健脾，可缓解孕期多见的妊娠反应。孕后阴血下聚养胎，肝气偏旺，故见恶心呕吐等肝胃不和表现。酌加荆芥、钩藤、防风等疏肝降逆止呕，且风药胜湿有利于稳定病情，可以根据病情选用。如遇暑季可用藿香、佩兰、砂仁等芳香化湿之品，醒脾避秽解暑。

2 气血同调寒温并用

金代刘完素曾提出“调气则后重自除，行血则便脓自愈”的经典治痢原则，并创制了芍药汤。白芍的主要药理成分为白芍总苷，目前白芍总苷已作为免疫调节药运用于类风湿性关节炎的治疗[4]。其强调的调理气血观点与恢复免疫耐受相类似，在西医可理解为免疫调节治疗。溃疡性结肠炎病位在大肠，属阳明经，多气多血，故任老认为治疗该病应气血同调。

任南新教授常用黄芪、党参、白术益气健脾扶正，中药药理研究证明，具有健脾益气作用的中药对调节人体的免疫功能有很好的疗效，且有抗炎作用[5]。溃疡性结肠炎病程较长，久病入络，瘀血内存，故便血症状时常出现。治疗血证“宜行血不宜止血”，常用活血止血药，如茜草、蒲黄、三七等。丁泽民主任也认为本病的病理因素有湿热、气滞、血瘀、痰浊等，而血瘀则是其局部病变的主要病理因素[6]。任老多以自创的肠愈汤为底方，按清热药、化湿药、益气药、止血药分别选取，多则3～4味，少则1～2味。常大胆使用炮姜、肉桂与黄芩、制大黄相伍，寒温并用。寒药与热药的配比剂量，依据患者的症状体征调节。《神农本草经》认为大黄“荡涤肠胃，推陈致新”，《本草纲目》载“主治下痢赤白，里急腹痛”。黄芩为治泻要药，入大肠经，善清热祛湿亦可止血安胎，更适合孕期使用。配伍炮姜、肉桂温中止痛、温经止血，不仅能温化湿邪，还可制约黄芩、制大黄的苦寒，从而起到相得益彰之效，这与黄雅慧教授认为的本虚标实、寒热错杂是该病发病特点的观点非常吻合[7]。因考虑到孕期，用量宜小，一般3～5 g，中病即止。但“有故无损，亦无损也”，针对腹痛、腹泻、便血等症状的不同进行治疗，迅速有效控制病情，反而较畏惧伤胎、保守用药更有实效。

3 固护胎元用药轻灵

《内经》云：“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚。”此病患者大多脾气亏虚，清阳不升则生泄泻。脾胃亏虚，机体免疫功能必然下降，无力驱邪外出，导致病邪留恋，反复发作。该病患者的本虚主要表现为脾肾阳虚，但孕期用药不宜过于温补：一是“产前一盆火”，温补助热，易耗伤人体之阴液，导致阴阳失衡；二是孕期峻补影响脾运，有碍气血化生。孕期如果本病没有急性发作，不宜过多干预，控制病情，改善症状即可。所用各药剂量均不逾10 g，且加炙甘草、大枣，不仅调和诸药，还可固护胎元。

任老喜用煨葛根、陈皮治疗孕期溃疡性结肠炎。煨葛根不仅升阳止泻、还能升清气使津液上承；陈皮理气开胃，可改善孕期消化不良之症。治病与安胎并重，疗效甚佳，且长期使用也很安全。虽然任老临床用药不畏孕期而缩手缩脚，但有毒之品却从不使用。对于药典记载有胎毒性的也一律不用。

4 宁心安神缓解压力

溃疡性结肠炎患者常因担心病情而抑郁或焦虑，心理压力过大可导致肠道及全身症状加重。如果在溃疡性结肠炎活动期怀孕，病情有可能加重[8]。当患者有怀孕计划时，应通过综合调治将疾病控制在稳定状态后妊娠，至少在孕前6个月需停用免疫抑制剂[9]。在患者备孕前要与其进行有效沟通，使其在缓解期进行备孕，让其了解疾病本身不会引起胎儿畸形，但在妊娠的任何阶段出现疾病的活动，均可导致不良妊娠结果[10]，让患者做好心理预期，保持心理健康，并积极配合治疗。

心理压力与溃疡性结肠炎的病情活动密切相关。心理因素即中医学中的情志，《素问·灵兰秘典论篇》载“心者，君主之官，神明出焉”，提示人的精神活动与心的生理功能有关。对于孕妇的不良情绪，除了给予心理疏导，治疗上还需加宁心安神之品，如百合、莲子、首乌藤等。并在饮食起居上给予指导，如补充益生菌调节肠道菌群，合理而有节制的加强营养，根据各自情况补充铁剂和维生素。通过综合调治可以有效控制和减少溃疡性结肠炎复发，缓解症状，帮助患者顺利平稳度过孕产期。

5 验案举隅

患者，女，29岁。2018年3月28日初诊。患者反复黏液血便1年，服用多种药物疗效不佳，在当地医院肠镜检查确诊为“溃疡性结肠炎”，病人因发现怀孕1周，为求纯中药治疗而来本院。刻诊：面色萎黄，倦怠体乏，下腹隐痛时作，肛门坠胀，大便日行3～4次，夹黏液少量血，睡眠欠佳，舌苔薄白、质黯红，脉细滑。辨证属正虚邪恋，脾气虚弱，湿热内蕴，脉络失和，治当健脾化湿，调和气血。处方：炙黄芪10 g、潞党参10 g、炒白术9 g、炒白芍10 g、茯苓10 g、陈皮6 g、肉桂3 g、防风10 g、黄芩10 g、制大黄3 g、三七粉3 g、仙鹤草10 g、蒲黄10 g、百合10 g、地榆10 g、炙甘草6 g，7剂。水煎，分2次服。2018年4月4日二诊：腹痛好转，大便日行3～4次，血黏液减少。仍觉乏力，食欲欠佳，苔脉同前。原方减地榆、三七粉，加麦芽、神曲各10 g，7剂，水煎服。2018年4月11日三诊：患者腹痛已除，夜寐好转，大便无脓血，少许黏液，日行2～3次，肛门时有坠胀，苔脉同前。原方去陈皮、仙鹤草、蒲黄，7剂，水煎服。2010年4月18日四诊：自诉诸症均好转，大便日行2～3次，无腹痛血便，仍稍感乏力，无肛门坠胀，夜寐安，纳谷可，苔脉同前。守方继进14剂，症情平稳。

按 本例病人来诊时腹痛、黏液血便伴有面色萎黄、乏力、肛门坠胀等脾虚夹湿热症状。治疗时标本兼治，健脾化湿的同时，加入清热活血止血中药。本方中黄芪、党参、白术益气扶正；蒲黄、三七、地榆、仙鹤草清热活血止血；制大黄、黄芩清肠燥湿；茯苓、陈皮健脾化湿；防风祛风胜湿；百合安神定志；佐以肉桂引火归源，监制大黄之苦寒；白芍、炙甘草缓急止痛，调和诸药。诸药相伍，相辅相成，共奏健脾化湿、清肠和血之效。