社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎并血流感染1例

谢志杰

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是医院相关性感染最重要的病原菌之一，社区获得性（CA）-MRSA的流行则存在地区差异性，在美国、加拿大、澳大利亚和我国台湾等地区较为普遍，而在我国大陆CA-MRSA肺炎少见。本文报道1例成年CA-MRSA肺炎并血流感染患者诊疗经 过。

1 病例资料

患者男，29岁，制药厂工人。因“发热伴咳嗽3 d”于2020年1月21日入我院治疗。既往体健。个人史、流行病学接触史均无特殊。入院前3 d无明显诱因出现发热，体温最高升至39.2 ℃，伴畏寒、寒战，间歇咳嗽，咯黄脓痰，无咯血，自服“阿奇霉素0.25 g 每日2次”抗感染治疗，效果不佳，仍有发热，并出现左侧胸痛，胸痛以咳嗽及深吸气时为著，活动性胸闷气短，外院胸部CT提示：“左肺下叶大片渗出影，部分实变”，为进一步诊治收入我院。入院查体：T 39.0 ℃，P 132次/min，R 24次/min，BP 138/84 mmHg，神清，精神差，全身皮肤未见破溃、疖肿，未见皮疹，浅表淋巴结未触及，咽部充血，口唇稍发绀，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见异常。

入院诊断：社区获得性肺炎Ⅰ型呼吸衰竭。入院后辅助检查：血常规示白细胞9.50×109/L，中性粒细胞比例0.925；C反应蛋白290.82 mg/L；血气分析示（未吸氧）pH 7.473，PaO258.9 mmHg，PaCO231.8 mmHg，乳酸2.68 mmol/L；呼吸道病原体八项联检示流感病毒B型IgM抗体阳性，呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、副流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌的IgM抗体均阴性；新型冠状病毒核酸检测阴性；肾功能及心肌酶、肌钙蛋白等心肌损伤标志物均未见异常。痰培养及血培养结果尚未回报。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[1]，患者社区获得性肺炎诊断明确，虽然合并呼吸衰竭，尚不满足重症肺炎诊断标准，考虑致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等常见细菌，可能合并支原体等非典型病原体，指南推荐可选择呼吸喹诺酮类药物抗感染治疗。本患者予以莫西沙星0.4 g静脉滴注，每日1次抗感染，辅以化痰、抗病毒，以及鼻导管吸氧纠正低氧血症治疗。治疗后效果欠佳，痰培养未见致病菌生长，尽管体温峰值较入院前有所下降，但仍有发热，体温波动于38.0 ℃上下，咳嗽、咯痰及胸痛症状无明显减轻。于入院第3天行支气管镜检查及支气管肺泡灌洗术（左肺下叶基底段），支气管肺泡灌洗液（BALF）送细菌培养。2 d后血培养及BALF培养先后回报：金黄色葡萄球菌生长，对苯唑西林、克林霉素、红霉素、四环素耐药，对庆大霉素、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普汀、替加环素敏感，结合病史，患者临床诊断为CA-MRSA肺炎，且合并血流感染。于当日改用莫西沙星联合去甲万古霉素0.8 g 静脉滴注，1次/12 h抗感染治疗，3 d后患者体温逐渐降至正常，咳嗽减轻，咯痰减少，痰液转为白色黏痰，胸痛症状基本缓解，胸部CT提示左肺下叶大片状渗出，其内可见部分支气管充气影及蜂窝状透亮区。复查血气分析示（未吸氧）pH 7.427，PaO274.1 mmHg，PaCO236.0 mmHg，乳酸 1.23 mmol/ L，血氧分压较前明显升高，白细胞、C反应蛋白水平逐渐降至正常，血培养转为阴性，停用莫西沙星，保留去甲万古霉素继续巩固治疗。6 d后复查胸部CT，左肺渗出较前明显吸收好转。因患者合并血流感染，抗感染疗程较长，于2020年2月10日出院。

2 讨论

尽管国内MRSA检出率逐渐下降[2]，但仍是医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌，而我国CA-MRSA肺炎的相关资料仍然较少[1]。美国疾病预防控制中心定义CA-MRSA是指社区发病，且不存在医源性感染的危险因素： ①在门诊或入院48 h 以内分离的菌株；②患者既往无MRSA感染或定植史；③患者1年内无住院或与护理院、收容所、托儿所等机构接触史，无接受透析、手术、留置导管或医疗装置置入史[3]。CA-MRSA可引起皮肤软组织感染、骨关节感染、坏死性肺炎及血流感染等多部位感染，其中以皮肤软组织感染最为常见，好发于平素身体健康的青少年人群，起病迅速，病情进展快。本例患者青年男性，既往体健，详细询问病史，无上述医源性感染危险因素，入院2 h内即留取双侧血培养，入院后48 h内行支气管肺泡灌洗，培养结果均提示MRSA，符合CA-MRSA临床诊断定义。多数研究发现，CA-MRSA与医院获得性(HA)-MRSA的细菌耐药性并不一致，尽管两者对青霉素及氨苄西林的耐药率均高达100%，但HA-MRSA对多种抗菌药物耐药率却高于CA-MRSA，前者对喹诺酮类、庆大霉素、利福平、磺胺类耐药率均≥50%，而CAMRSA 多重耐药情况相对较少[4]，普遍对非β内酰胺类抗菌药物敏感，本例患者血培养及BALF培养，药敏试验同样符合上述CA-MRSA的特点，故考虑为CA-MRSA感染。患者早期痰培养阴性，但随后血培养及BALF培养均报告MRSA生长，由于BALF直接取材于病变部位，获得病原菌的机会多，并能大幅减少口咽部定植微生物群对标本的污染，提高病原菌的分离率，为临床诊断、治疗提供了更加可靠的依据[5]。国内外文献均有报道，在流感流行季节，流感病毒感染患者易继发CAMASR重症肺炎。本例患者起病时恰处于流感流行季节，详细询问病史，尽管患者早期无明显咽痛、肌肉酸痛、乏力等典型流感样症状，但入院后化验血清流感病毒B型IgM抗体阳性，考虑可能为乙型流感病毒感染后继发CA-MRSA感染，其伴发机制可能与病毒侵袭呼吸道上皮细胞后导致局部组织受损及防御功能下降有关[6]。

本例患者经去甲万古霉素抗感染治疗效果良好。《实用抗感染治疗学》指出：病原检查和药敏试验结果证实为MRSA血流感染时，首选去甲万古霉素或万古霉素与磷霉素或利福平联合，此外可选用的药物尚有达托霉素、利奈唑胺、替考拉宁、夫西地酸和氨基糖苷类等，但宜参考药敏结果选用[7]。利奈唑胺对比糖肽类抗生素优势是肺组织内浓度高，且国内尚未报告耐利奈唑胺金黄色葡萄球菌菌株，但利奈唑胺是抑菌剂，未被批准用于治疗血流感染。此例患者为年轻男性，无基础疾病，从药物耐受性、可及性及经济学角度考虑，去甲万古霉素应该是治疗首选药物（我院无万古霉素，且实验室不能监测血药谷浓度）。美国感染病学会（IDSA）推荐MRSA血流感染抗菌药物的治疗时间为：非复杂性血流感染（即不伴有心内膜炎、无血管内植入物，治疗2～4 d血培养转阴，72 h内发热得到控制，无迁移性病灶）至少2周[8]，本例患者符合非复杂性血流感染标准，共应用去甲万古霉素治疗16 d，期间随访尿常规、肾功能未见明显异常，出院后随访2周未见复发。

多数研究认为，MRSA的耐药性及致病力与其基因类型有关，CA-MRSA与HA-MRSA的耐药性和遗传基础并不相同，目前多倾向于根据分子生物学特点进行鉴别和明确菌株克隆来源。CAMRSA 菌株分子生物学分型的主要方法有葡萄球菌染色体mec基因盒（SCCmec）分型、多位点基因序列分型（MLST）、葡萄球菌A蛋白（SPA）分型、脉冲场凝胶电泳（PFGE）分型、杀白细胞素（PVL）基因检测等，其中SCCmec分型和MLST较为常用。SCCmec染色体是携带mecA基因的可移动遗传元件，CA-MRSA多携带Ⅳ和Ⅴ型[9]，且多数含PVL基因。MLST是对7个管家基因进行扩增测序，将其序列信息与MLST数据库（http：//saureus.mlst.net）中序列进行比对，识别序列类型。CA-MRSA分子流行病学显示不同地区克隆株呈现明显的异质性，目前国际上有4个主要流行克隆株，分别为：Berlin株（ST45）、UK EMRSA-2/-6株（ST8）、UK EMRSA-15株（ST22）、Paediatric株（ST5），而在我国主要以ST59为主。由于我院实验室条件所限，未能对本例分离的菌株进行基因类型鉴定。

综上所述，尽管CA-MRSA并不是我国社区获得性肺炎的常见病原体，但对于病情进展迅速、初始治疗效果不佳的患者仍须警惕CA-MRSA感染的可能性。临床医师应当提高对CA-MRSA肺炎的认识，早期明确诊断，给予合理药物治疗，力争改善患者的预后。