基于恒动思维探析《伤寒论》辨治思路

马加路 王 宁 陈宪海

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

恒动思维贯穿于《伤寒论》辨治六经疾病的始末，并具体体现于多种病脉证治之中。作为全书的脉络，恒动思维蕴含了动态辨证论治的思想，它强调要以动态的观点审视和诊察疾病，这也迎合了疾病动态发展与演变的特点，故以此为出发点来探索疾病的发展规律，揭示疾病的内在本质，往往能够全面、准确地抓住疾病的“根”，于此便可推断出预后及转归，达到病愈的目的［1-2］。笔者现结合《伤寒论》论述恒动思维的具体内容，试做分析如下。

1 发病时间恒动

通读《伤寒论》不难发现，其所论述的外感病与自然天时变化密切相关，这种“天人相应”的整体观注定了发病时间在规律性中也寓于着动态性。如原文第4条“伤寒一日，太阳受之”，186条“伤寒三日，阳明脉大”，271条“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也”，282条“五六日，自利而渴者，属少阴也”，358条“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋小腹者，此自欲利也”。由以上诸条文可见，外邪侵袭，机体感之，发为六经病，多呈现与时间的动态联系，从开始受邪时起，到出现典型症状时止，也就是李克绍先生称之的“前驱期”［3］，每一经病所历经的时间都不同，从一二日到五六日不等，这多是六经所主部位表里、深浅的不同所致，由此可以推断：随着时间的动态变化，所伴发的六经病也不同［4］。六经病在时间上所呈现出的动态演变，恰好印证了发病的恒动，也就决定了医者必须用恒动思维来治疗疾病。

2 传经与转属恒动

2.1 传经恒动

由于正邪不断交争，故产生了疾病在某一经逐渐深入发展的恒动过程，这种表证与六经病之间的传变叫作“传经”。以太阳病为例，“伤寒一日，太阳受之”即言外感病初起，主肤表的太阳首当其冲，但由于外邪侵袭机体时间较短，仅一日，故有传与不传的动态辨证，至于邪气在六经中的动态传变到底如何，需结合具体脉症进一步分析，也就是“脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”于此，仲师还有更为深层次的意思：判断传与不传不应拘泥于时日长短，当以脉症变化为据。而脉症动态变化的原因多是由于误汗、误下或误吐，故产生了“一二日”“二三日”不等的动态时间变化，如原文120条“太阳病，当恶寒，发热，今自汗出，反不恶寒、发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆”。本条所言，乃是太阳病误用吐法之后的变证，表邪陷于里，暂时“表和”，故“不恶寒、发热”；吐法伤胃气，而“关”候脾胃，故言“关上脉细数”。不难发现，紧随其后的其他脾胃变证与时日密切相关，吐法误用的时日不同，加之正邪交争导致了病机的演变，因而产生了疾病的不同动态发展。

2.2 转属恒动

转属与传都是恒动思维的充分体现，但转属与传不同，它指的是六经病与六经病之间的传变，此时疾病的病位已经发生了变化。以阳明病为例，原文182条“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”，185条“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”。以上两条均论述了太阳病误治或汗不得法致津液受损、化燥化热而转属阳明病的机理和临床表现；而原文240条“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”和248条“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”，乃是言太阳病经过自然演变转属阳明病的脉症，其中的“蒸蒸发热”是辨别太阳病转属阳明病的关键。97条所论述的少阳病转属阳明病，以及278条所论述的“系在太阴”，亦是建立在恒动思维基础之上的。正是由于邪气的动态传变，病位的动态转变，才衍生出了六经病的转属，因而在处方用药时，只有迎合这种恒动，才能不悖辨证论治之理［5］。

3 辨证施治恒动

“随证治之”，一个“随”字就点出了辨证的恒动观。既然发病、传变均处于动态的变化之中，而且疾病存在的固有方式是绝对的运动，那么治疗亦相应之，即所谓的由病立法、依法组方、方药相合、药随证变，于此便可理法方药一线相贯、丝丝入扣，此乃恒动辨证之大法［6］。

在方药治疗方面，恒动思维的体现首推主治正阳阳明证的三承气汤，此为仲师依据燥热结实的偏重所设。燥热结实俱重的大承气汤证，取大黄、芒硝、厚朴、枳实，组成了泻下的峻剂，因为此证又急又重，故不需甘草之甘缓。对于胃热偏重以及燥结偏重之证分别取调胃承气汤、小承气汤以应变。调胃承气汤为大承气汤去枳、朴之峻烈，又加甘草之甘缓以固护胃气；小承气汤为大承气汤去芒硝化裁而来，故而与大承气汤也可分出峻缓。再如蓄血证中抵当汤和抵当丸的应用，此二方乃仲师取“汤者荡也，能急其所急；丸者缓也”之意，采用了不同的剂型及药量以应病情之缓急，反映了方药剂型的恒动性。透过处方用药，不难发现仲师是根据疾病的动态变化来确定药物的用量和剂型的，这其中蕴含的“病动治亦动，病轻药亦轻”的原则正是恒动思维的精髓。

仲师于六经疾病之后论述的《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》篇，虽然篇幅较短，但就辨证治疗思想而言，不亚于六经病篇，其蕴含的“治未病”思想和“截断疗法”是恒动思维的另一种体现。“差后”不是疾病的终结，而是身体处于暂时性、过渡性的阴平阳秘状态，是疾病暂得缓解的一个动态过程，故应采取相应治疗防止疾病复发。

4 临床用验

柯韵伯云“夫仲景六经，为百病立法，不专为伤寒一科”。因此，在临床疑难杂病的治疗中，以恒动思维为基本指导思想，在熟知疾病演变规律的基础上，随时把握“证”的动向，往往能实现前瞻性的治疗［7-9］。

山东省中医院内分泌科的郭良清医生，在运用恒动思维治疗糖尿病方面颇见成效。他提出的“调理体质未病先防”“分阶段用药延缓进展”“注重病稳以丸药善后”三步走治疗方案，既体现了“因人制宜”的个体化思想，也体现了“治未病”和“差后劳复”的治疗学思想。因其病机是一个不断变化的动态过程，故随着这种动态变化，他将糖尿病的治疗分为3个时期：前驱期、发病期、稳定期。这种注重疾病分期用药的治疗学思想更是恒动思维的具体运用［10］。

姜建国教授从事《伤寒论》的临床研究多年，在乙肝的诊疗方面，其恒动思维的运用可谓是典范。他提出的“乙肝四段疗法”，为探寻乙肝的发病规律注入了新的活力。他强调以病机而变剂型，病机“动”而剂型亦“动”，分别运用了丸药预防、汤药荡邪、汤丸交替、丸药善后等不同的动态疗法以顺应“四段”不同的动态演变。在处方用药方面，姜教授更注重恒动思维的另一种体现模式——“截断疗法”的运用，为防久病入络，肝病在气分尚未进入血分时，配伍血分药以行截断，此种“肝病两段用药”的治疗学思想在临床上取得了显著的疗效［11-12］。

本文通信作者陈宪海教授致力于肺系疾病的研究30余载，他强调中医辨治肺系疾病必须重视其阶段性与层次性，即要以“动”的思维认识和治疗疾病。就外感肺病而言，陈教授依据疾病的动态变化，将肺系疾病辨治分为了3个层次：六淫犯表，外围层次，首当祛邪外达；邪气入里，本脏层次，治宜清肺祛痰；子盗母气，子母层次，重在健脾化痰。在临床诊疗中，陈教授结合病机及病情演变规律，于各层次中的治疗侧重点不同，选方用药随证灵活加减，每获良效［13］。

5 结 语

恒动思维是深入研究仲景学说和中医学相关理论必须坚持的辨证论治方式，也是如今临床诊治疑难杂病时可借鉴的指导思想［14-15］。正是由于仲师深谙六经辨证“活”“变”“动”的核心特点，其才能应用恒动思维将疾病发展的始末和辨证论治贯通起来，使“病”与“治”一一相应，动态相随。笔者不揣浅陋，以期在以后的学习研究中能不断丰富恒动思维理论内涵，展现恒动思维实践价值，更好地指导辨证，服务临床。