王仁强主任中医师治疗泄泻经验举隅

唐昭荣 指导 王仁强

（重庆市中医院，重庆 400021）

王仁强，男性，汉族，1953年生，重庆市人，毕业于广州中医药大学医疗系。其从事临床工作40余年，为主任中医师，国家二级教授，重庆市名中医，第5、6批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，重庆市学术技术带头人。2013年国家中医管理局批准成立王仁强名医工作室。王仁强主任长期致力于脾胃疾病诊治的研究，具有丰富的经验，并在临床中形成自己独特的学术思想，总结了一套针对各种脾胃疾病行之有效的诊疗方法，尤其是对迁延不愈的泄泻有其独到的认识和治疗经验。现总结报告如下。

1 理论基础

1.1 抓住脏腑之间的关系 除了肝脾之间的关系外，王师特别强调肺与大肠相表里的生理特点。肺清肃正常，胃肠方能以降为顺，气机才能调达。腹泻的患者肠鸣、胀满、疼痛，正是气机不畅的结果，除了胃肠本身功能减弱，还与肺失宣畅有极大关系。故王师在治疗泄泻时常加入苏梗宣调肺气，以利气机，看似平淡无奇的一味苏梗，在其方中往往起到四两拨千斤之功。

1.2 调理肝脾、疏泄肝气 肝主疏泄，调畅气机，脾胃同居中焦，乃气机升降之枢纽，正如《四圣心源》所讲“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁。土弱不能达木，则木气郁塞”［1］，可见肝脾两脏密切相关。因此王师在临证中每遇泄泻患者，均酌加疏肝之药，如用佛手、郁金、合欢皮等，与主方相伍，能起到事半功倍的效果。本病往往病程较长，久泄更虚，因此健脾益气、补益中气是王师十分注重的。《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪”［2］。只有脾旺才能脾气足，运化有常，故四君子汤、香砂六君子汤是其首选。健运脾胃运用得当，则效如桴鼓，所以补益法不可或缺。

1.3 健运脾胃、脾肾双补 病程较长的泄泻除了大便溏泻、便后腹胀、气机不利外，与吸收障碍有很大关系，有些患者诉进食则脘腹胀甚，重则更感有物堵在脘腹。因此，王师认为在疏肝健脾基础上更要重视消导助运方药的使用，酌加鸡屎藤、隔山撬、鸡内金、焦楂曲等，既可起到消食化滞，又可改善宿食内停，使胃肠气机畅通，泄泻渐止。消导法方药的应用，不但可以起到健脾、消食、化滞的作用，在主方中还起到运脾之功效。“脾贵在运，而不在补”，治疗泄泻仅仅健脾是不够的，还需使脾胃运化有度。“太阴湿土，得阳始运”，脾为先天之本，肾为后天之本，肾阳的温煦作用是脾胃得以运化的动力所在，犹如“灶中有火，釜中自熟”。所以对于迁延日久，顽固不愈的泄泻，健脾补肾是关键，如常用之四神丸，临证中如遇高龄、久病体弱、泻下日久的患者，常于健脾止泻方中，酌加淫羊藿、仙茅、菟丝子等温煦肾阳。

1.4 慎用收敛固涩之品 石榴皮、禹余粮、五味子等固然有收敛固涩之功，但本病久泄不止，气虚、气滞、纳呆等，始终贯穿本病始末，如收涩之品使用不当，则更阻碍气机的调畅，非但不能止泻，反增脘腹胀满、疼痛，泄泻更加难愈。因此，王师指出治疗本病以健脾益气、温肾补阳、调畅气机、运脾化湿为主要治则，综合运用疏、补、消、导法在本病的治疗中起到覆杯即愈的效果。

2 病案举隅

2.1 肠易激综合征（肝郁脾虚证） 患某，男性，25岁。初诊（2012年12月28日）：反复腹部隐痛不适、腹泻1年余，加重2个月。患者1年前因工作压力大，思虑过度，情绪烦躁，加之平素饮食辛辣，出现腹泻、腹部隐痛不适，近2个月腹泻、腹痛症状加重，晨起腹痛明显，便后痛减，大便稀溏，色黄，无黏液脓血，每日4～5次，伴见困倦乏力，胃脘进食后饱胀，舌淡，苔薄白腻，舌体胖大，边有齿痕，脉左弦右缓。辨证：肝郁脾虚证。治法：补脾柔肝、祛湿止泻。处方：防风15 g，炒白术20 g，黄芪10 g，白芍15 g，炒枳壳10 g，陈皮10 g，炒川楝子10 g，厚朴10 g，木香10 g，佩兰10 g，荷叶10 g，茯苓15 g，党参15 g，香橼皮10 g，紫苏梗10 g，焦楂曲10 g。5剂，水煎服，每日1剂。二诊（2013年1月4日）：服药后，晨起仍有轻微腹痛，大便稀溏，大便次数减少为每日2～3次，困倦感减轻，食欲增加，饭后饱胀感缓解。舌质淡红苔白，舌体胖大，边有齿痕。脉细。痛泻症状缓解，稀便次数减少。患者通过补脾柔肝，肝旺脾虚之征改善。本病脾胃虚弱，健运失司，在原方基础上加强益气健脾、温补脾阳之功。处方：防风15 g，炒白术10 g，黄芪10 g，白芍15 g，炒枳壳10 g，陈皮10 g，鸡内金5 g，鸡屎藤10 g，木香10 g，佩兰10 g，荷叶10 g，茯苓15 g，太子参30 g，香橼10 g，紫苏梗10 g，焦楂曲10 g，淫羊藿15 g，砂仁5 g。5剂，水煎服，每日1剂。三诊（2013年1月11日）：晨起腹痛症状消失，大便每日2次，先成形后稀溏，困倦感消失，纳食正常。舌质淡红苔白，舌体胖大，边有齿痕，脉缓。通过补脾柔肝，抑肝扶脾，肝木已平，脾虚症状明显，治疗以健运脾阳，恢复脾胃正常升降，调畅气机为主。在健脾益气基础上，加用菟丝子与淫羊藿相伍，温补肾阳，以温煦脾阳。处方：太子参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，黄芪10 g，白芍10 g，炒枳壳10 g，陈皮10 g，木香10 g，香橼皮10 g，紫苏梗10 g，淫羊藿15 g，菟丝子15 g，合欢皮15 g，砂仁10 g。5剂，水煎服，每日1剂。后患者腹泻腹痛诸症告瘥，随访半年未见复发

按语：肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，诊断前症状出现至少6个月，且近3个月持续存在，并排除其他器质性病变，其发病可能与肠动力及内脏感知异常有关。肠易激综合征分为4种亚型：便秘型、腹泻型、混合型、不定型［3］。肠易激综合征的腹泻型当属中医“泄泻”范畴［4］。本患者以腹痛则泻，泻后痛减为特点，则为中医所谓“痛泻”，痛泻之证由土虚木乘，肝脾不和，脾运失常所致［5］。《医方考》云“痛则之于肝，泻则之于脾；肝责之实，脾则之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。痛泻要方加减已经广泛运用于治疗腹泻型肠易激综合征，并取得了较好的临床疗效［6］。本案患者为青年男性，先有思虑过度，情绪烦躁，肝气郁滞，木行太过，则必横逆克脾，此谓“见肝之病，知肝传脾”；加之患者饮食不节，肠胃更伤，土行不及，如此则见木旺土虚，肝木乘脾土。肝郁则疏之，脾虚则补之，肝脾同调。首诊以疏肝为首要治则，故以痛泻要方为主方，抑肝扶脾。更以川楝子、枳壳，香橼皮疏肝理气；参、芪健脾益气，木香、佩兰芳香醒脾除湿，茯苓健脾利湿，荷叶芳香除秽，升清降浊，可治疗湿困中焦之脾虚泄泻［7］；焦楂曲消导助运，脾运则健。三诊患者腹痛缓解，肝郁之症已消，脾虚之症明显，当集中力量健脾益气，恢复运化为主。同时，王师认为本病的后期健脾补肾是关键，故常佐以淫羊藿、菟丝子以温补肾阳，以达治病必求于本。

2.2 溃疡性结肠炎（脾虚湿滞证） 患某，男性，35岁。初诊（2014年2月20日）：腹痛、腹泻1年。患者1年前出现腹泻，晨起腹痛，痛则大便，大便有时夹血，外裹黏液。结肠镜检查：乙状结肠、直肠肠壁充血水肿，多处小溃疡，诊断为溃疡性结肠炎，多方服药无效。就诊时证见大便每日4～5次，左下腹隐隐作痛。腹痛胀甚时则泄，晨起腹痛尤为明显，伴神疲乏力，多梦，纳呆。舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉细。辨证：脾虚湿滞证。脾不健运，肠中湿浊不清，气滞则腹痛，下注为泄泻，兼有肝气乘脾之象。治拟健脾理气，清肠化湿之法。方用六君子汤合痛泻要方加减，处方：党参15 g，苍术15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，白芍15 g，天台乌药10 g，延胡索10 g，防风10 g，藁本10 g，炒枳壳15 g，甘草6 g。5剂，水煎3次，日服1剂。忌生冷、油腻、辛辣刺激之品。二诊（2014年2月27日）：服用5剂后患者仍下腹疼痛，大便每日2次，质软，黏液减少，近兼夜寐不安。脉沉细，舌质淡，舌根有裂纹，苔白厚腻。此是脾胃气虚，清阳不升之征，拟前方加升麻、葛根、佩兰、合欢皮治之。三诊（2014年3月6日）：患者服用前方后，腹部隐隐作痛缓解，大便每日2～3次，溏薄，未见黏液。脉沉细，舌淡，苔薄白，边有齿痕。方药对症，守方如前，拟用前方加减治之：党参15 g，焦白术15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，白芍15 g，天台乌药10 g，延胡索15 g，防风10 g，藁本10 g，郁金10 g，甘草6 g。6剂，水煎服，日服1剂。四诊（2014年3月14日）：治疗以来，食欲渐增，睡眠逐渐改善，神疲乏力明显缓解，已能正常工作，左下腹偶有轻微疼痛，大便每日2次，基本成形。再守原方，续服6剂后诸症告瘥，随访半年未见复发。

按语：溃疡性结肠炎以腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重为主要临床表现，是一种由遗传背景与环境因素相互作用而产生的疾病，呈慢性的炎性反应状态，病变呈连续性，可累及直肠、结肠的不同部位，具体病因尚未明确，临床以发作、缓解和复发交替为特点，是常见的消化系统疑难病［8］。根据溃疡性结肠炎黏液脓血便的临床表现及反复发作、迁延难愈的病情特点，属于中医学“久痢”范畴［9］。“清气在下，则生飧泄”，由于脾不健运，湿从内生，流注肠中，郁而化热，以致大便夹血，外裹黏液，此为虚中夹实之象。平时腹痛隐隐，便前少腹攻胀作痛，系肝失疏泄，横逆乘脾之故，“盖阳明胃土已虚，厥阴肝风振动内起，用甘以理胃，酸以制肝，泄木安土法”［10］。用党参、白术、茯苓、甘草益气健脾；白芍、陈皮、防风抑肝扶脾；辅以天台乌药、延胡索行气散寒止痛，山楂、神曲消食和胃；风能胜湿，且风药大多清轻上扬，有升提脾阳之效，故用藁本、防风、葛根等。如此则脾能健运，胃复和降，肝气渐和，在后期的治疗中，则考虑清阳不升，故加升麻以升举脾阳，“脾胃不足之证，须用升麻，味之薄者，阴中之阳，引脾胃中清气，行于阳道及诸经，生发阴阳之气，以滋春气之和也”［11］。加郁金，取其开郁止痛，疏肝开导之功［12］。全方共奏健脾祛湿，行气止痛，调理肝脾，使肠中湿浊得以下行，因而腹痛、泄泻渐止。

2.3 脾肾阳虚证 患某，男性，61岁，退休职工。初诊（2013年12月12日）：腹泻3月余。近半年来腹泻，每日4～5次，便质稀溏，遇冷或饮冷后腹痛，便后畅快。平素易腹痛腹胀，大便溏结不调，脘腹喜温喜按，小便清长，舌淡苔白腻，脉滑。曾在某医院行结肠镜检查“未见明显异常”。中医辨证为脾肾阳虚证。治则温补肾阳、健脾化湿，处方：淫羊藿15g，补骨脂15 g，肉豆蔻15 g，诃子15 g，金樱子15 g，干姜10 g，延胡索15 g，紫苏梗10 g，郁金15 g，防风10 g，炒白术15 g，白芍15 g，陈皮10 g，炒枳壳10 g，太子参15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊（2013年12月19日）：腹胀腹泻、大便稀溏减轻，守方继服7剂，水煎服，每日1剂。三诊（2013年12月26日）：腹泻明显好转，每日1～2次，大便基本成形，但冷饮后会溏泻，加黄芪15 g与原方中防风、白术而成玉屏风散以顾护表卫之气。7剂，水煎服，每日1剂。四诊（2014年1月4日）：腹泻完全缓解，大便成形，未感特殊不适，守方续服7剂以固疗效。随访半年，未见复发。

按语：本方以温补脾肾阳虚为要旨，《景岳全书·泄泻》云“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛……即令人洞泄不止。”此案患者遇冷则泄，大便稀溏，喜温喜按，小便清长，舌淡苔白腻，脉滑，皆为脾肾阳虚之征。“澄澈清冷，皆属于寒”［13］“寒者温之”，治疗当以温肾补脾为要。淫羊藿、巴戟天、金樱子、补骨脂温补肾阳而达温煦脾阳之作用，在此基础之上加四君子汤合痛泻要方疏肝健脾止泻；诃子、白芍酸收，正如《医宗必读》所云“泻下有日，则气散而不收，无能统摄，注泄何时而已？酸之一味，能助收肃之权，《黄帝内经》云“‘散者收之’是也”；甘草，甘能缓急，健脾而调和诸药［14］。全方既温补脾肾又疏肝补脾，止泄泻而兼以化湿。三诊加入黄芪与原方中防风、白术而成玉屏风散［15］以顾护卫表之气，因肺与大肠相表里，补肺气可以调节脏腑功能，整个治疗过程配伍得当，用药精准，故效果显著。

3 结 语

泄泻是中医脾胃常见疾病，以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证，大便溏薄，而势缓者为泄，大便清稀如水，而势急者为泻，可见于现代医学多种疾病［16］。从上述几例医案可见王师治疗泄泻是遵“平水火者清其源，崇堤土者塞其流”，辨证论治，临证化裁，遵古而不拘泥于古，采方而不执于方，因而投剂自能辄效。