基于“水府清通，上窍常开”思想治疗过敏性结膜炎∗

王海媚 叶 焰 方晓仪

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州医科大学附属中医医院，广东 广州 510130）

“水府清通，上窍常开”出自黄元御的《四圣心源·天人解·糟粕传导》，意为“目、舌、口、鼻、耳”等位居上窍之“壅塞”与膀胱水府气化失司而得水道不通密切相关。笔者认为此“水府”不仅仅局限于膀胱，更与三焦、脾胃相关，过敏性结膜炎应分期而治，急性期以“外风牵动里水，表风伏饮相搏”为标，缓解期以“脾胃寒郁，水道不通”为根，治疗急当以“祛风逐饮、疏通水道”为法，放血与针刺相结合，可明显缩短疾病疗程；缓当“温脾开郁、通调水道”为则，可减少复发率。

1 过敏性结膜炎目前中西医的认识及治疗难点

1.1 西医 过敏性结膜炎是一种常见的以眼痒、异物感、分泌物增多为临床表现的变态免疫性疾病［1］。其发病机制目前没有统一标准，一般认为Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应是主要发病机理，结膜充血及水肿是其最常见的体征。西医治疗主要是脱敏疗法、对症消炎缓解症状两个方面，药物主要包括抗组胺药、肥大细胞稳定剂、双效抗过敏药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、人工泪液等［2］。但是以上治疗手段均不能从根本上解决，易破坏眼部结构的内平衡，导致疾病病程较长、反复发作、治疗困难。

1.2 中医 过敏性结膜炎在中医学中属“时复症”“痒若虫行症”等范畴。《银海精微·痒极难忍》云“痒极难忍者，肝经受热，胆因虚热，风邪攻充，肝含热极，肝受风之燥动，木摇风动，其痒发焉”。《证治准绳》中有提到“有血虚气动之痒”。过敏性结膜炎的临床特点为“痒”，目前众中医学者认为其病因病机多为风热犯目、湿热夹风、血虚风动，治法不外乎祛风清热、祛湿止痒、补血息风［3］。罗平晖［4］自拟祛风脱敏方，以补益肺脾、养血祛风为法治疗过敏性结膜炎，总有效率高于西药组。龚燕燕［5］以清中汤联合盐酸奥洛他定滴眼液治疗湿热夹风型过敏性结膜炎，对比单用西药，治疗组可显著减轻眼红症状、减少结膜乳头。王柳等［6］以加减四物汤治疗过敏性结膜炎，复发率仅10%，显著低于西药组的80%。因该疾病有季节复发性，遂傅仁宇于《审视瑶函》中首提辨时令的治法，书中亦根据眼络走向提出辨经之治［7］。太阳经之络从上而下，当以东垣羌活除翳汤；阳明经之络从下而上，宜明目流气饮；少阳经之络从外走内，可用神仙退云丸。此外，中药雾化、熏洗等外治法亦起到较好的效果，如杨森等［8］以疏风明目方超声雾化，可使泪液相关指标改善，提高泪膜稳定性，缓解局部变态反应，有效缓解患者临床症状。以上各种中医治法均可在一定程度上减少西医治疗带来的副作用、较少复发率，但针对过敏性结膜炎以起病急骤、复发率高的特点，上述各法不能因时制宜地作出治疗法则，从而在发作期时快速地缓解症状，在缓解期治其标，从而大大地减少复发率。

2 基于“水府清通，上窍常开”对过敏性结膜炎的认识

2.1 病因病机 黄元御在《四圣心源·天人解·糟粕传导》记载道“水府清通，上窍常开，是以气化之水……水窍不开，脾胃寒郁，但能消谷，不能消水”“盖三焦之火秘，则上通脾胃而水道通，三焦之火泄，则下陷膀胱而水窍闭”。笔者结合临床，认为五窍“开合”之常离不开膀胱、脾胃、三焦等水府、水道之通畅，“脾胃寒郁”并不意味着脾胃虚弱，寒水郁于内尚能发挥消食的作用。但寒、水、湿三者相合共患，加之三焦之火力不足，脾胃输布水液的能力受到阻碍，这时候各水府清通、三焦火力得助是解决疾病的关键所在。

过敏性结膜炎疾病在发病期时起病急，以“痒”为表现要点，且上窍发病，符合《素问·太阴阳明论》曰“伤于风者，上先受之”“风为阳邪，易袭阳位”。根据黄元御的六气从化及六气偏见的观点，天人同气相求；凡一经病者，则一经之气见。足太阳寒水主令、足太阴湿土主令，故“寒水”“水湿”是足太阳、足太阴二经之气太过之征象。此征象亦标亦本，标在于天气之风气太过引动体内寒水湿土之气而发作。结合过敏性结膜炎症见痒极难忍、胞睑赤肿，“阳化气、阴成形”，故起病病机主要以表风伏饮相引为标，属实证。《灵枢经·经脉》云“膀胱足太阳之脉，起于目内眦”“胆足少阳之脉，起于目锐眦”，而手少阳三焦经与足少阳胆经交于目外眦，故风邪最易客足太阳、手足少阳三经之表。根据“结膜充血、水肿”的特征性体征，结合《黄帝内经·素问》“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主肉轮，又三焦内蕴相火、相火上通脾胃而水道通，故足少阳三焦相火不足、足太阴痰湿水饮中阻、水液输布不周是疾病内基础。

当疾病进入缓解期，风邪速去，本象当显露，故足太阳寒水及足太阴湿土二气太过之征象仍存，脾胃寒饮仍郁于内、三焦之火尚不足，虽症状缓解，但体质仍需调整，从而从根本上杜绝天气太过而寻机相引，减少发作率。

2.2 治疗及选穴思路 根据病因病机，急性期治疗上当以“祛风逐饮、疏通水道”为法则，取泻法。《素问·六微旨大论篇》曰“厥阴之上，风气治之，中见少阳。”风气之疾多见少阳相火，加之手足少阳二经交于目锐眦，故可取手足少阳二经之穴。风池属足少阳阳维之会，五行属风。《灵枢经·热论》云“风为阳邪，其性轻扬，头顶之上，惟风可到，风池穴在颞颥后发际线者中，足少阳、阳维之余，主中风偏枯，少阳头痛，乃风邪蓄积之所”。此“风”，穴内物质为天部之风气也。“池”，囤积水液之器也，故穴内物质不仅含风，亦有水湿混杂。该穴气血物质受热胀散为阳热风气，循胆经输向头之各部，并外走阳维。临床上，风池穴目前主要用于治疗近视眼、眼肌麻痹、干眼症、复视等疾病，其作用机制主要通过联系副面神经核、面神经核内侧核群等结构而改善椎-基底动脉供血［9］。故泻该穴不失为祛风之“良穴”，当取针刺法泻之。攒竹属足太阳膀胱经穴。《针灸大成》云“视物不明，泪出目眩，瞳子痒，目瞢，眼中赤痛及睑瞤动不得卧”。该穴之物质是由膀胱经湿此吸热上行而来，其性主寒，可吸热生气，故本穴取放血法泻之。攒竹穴亦为临床上用针刺治眼病的常用穴位之一［10］。阴陵泉属足太阴脾经之合穴，五行属水，为脾经气血物质中的精微会合之所。本穴可对外输出地部水液，与脾经本身的混热气血相比，有水的阴寒润下的特性。《针灸大成》中阴陵泉的应用作出了阐述，指出该穴位可治疗各种津液代谢异常病证［11］。有学者［12］从阴陵泉的命名内涵与其临床相联系，总结出其同时具备“运化水湿、理气活血、津液疏布”的作用。“阳化气、阴成形”，过敏性结膜炎水肿充血的体征可视为“阴成形”的表现。此“阴”为标实之象，故应泻水、开流。故该穴的排渗水湿之力不容小觑，当取针刺法泻之。《素问·灵兰秘典论》云“三焦者，决渎之官，水道出焉”。三焦是通调水道之要所，故排泄水湿之通道应选取三焦经上的穴位。丝竹空属三焦经上之终点穴，内含地部水湿，由天部大范围的寒水湿水气汇聚冷降而成，具有强大的渗湿排水之力，当取放血泻之。

进入缓解期，疾病的根本显露，不同经脉气血由于自然界的影响时盛时衰，“因时施治”体现子午流注在针灸中“人与天地相应”的观点，若在子午流注的基础上以“温脾开郁、通调水道”为治法，可收到较好的效果。根据十二正经流注顺序，脾胃二经的经气血旺于上午七点至十一点，此时三焦经气血最为薄弱［13-14］。选穴方面，正如张锡纯所言“人之一身，皆气之所撑悬也。此气在下焦为元气、在中焦为中气、在上焦为大气”。故所谓“温”，当激发三焦之阳。阳池穴属手少阳三焦经之原穴。此穴物质为阳热之气，是阳气生发之池，具有生发阳气、沟通表里的作用。何艺博［15］认为该穴可调节心脏自主神经系统交感神经及迷走神经，通过激发该穴来治疗脑梗死恢复期患者。“头为诸阳之会，百神之集”，由此及彼，阳池穴所激发的阳气有强大的力量推动体中寒郁，当取而针之。上文所提妙用阴陵泉，在缓解期应继续用之。“阴荧火、阳经火”，此时可添脾经之荥穴大都穴、胃经之经穴解溪穴。以上缓解期选穴均取补法。

综上，“水府清通，上窍常开”的思想为过敏性结膜炎提供了新的治疗思路，在急性期主要由风邪相扰，或夹热，与体内伏饮谋和而发病。治疗选穴当针刺泻风池、阴陵泉二穴，取攒竹、丝竹空二穴放血泻之，可达到祛风利饮、通调水液的目的，效果立竿见影。进入缓解期后，依经脉盛衰及体中脾胃寒郁、相火不足的病机，取阳池、阴陵泉、大都、解溪达到温脾开郁、通调水道的作用。

3 案例分享

患某，女性，26岁，2019年8月10日首诊。主诉：双眼瘙痒、异物感8年，再发1周。患者8年前开始每接触花粉后出现双眼瘙痒、异物感，喜揉按双眼，而后快速出现双眼红肿、稍胀痛，伴双眼分泌物增多。于外院眼科就治，完善相关检查诊断为“过敏性结膜炎”，予盐酸奥洛他定滴眼液、地塞米松磷酸钠滴眼液、更昔洛韦滴眼液、聚乙烯醇滴眼液等局部对症治疗后稍好转，但易反复发作。1周前患者于公园游玩后上症再发。刻下症见：患者精神稍疲倦，双眼瘙痒、诉稍胀痛，喜揉按双眼，异物感明显，黏液性分泌物较多，微恶寒，无发热，口干喜温饮、但饮不多，纳眠可，二便常。既往过敏性鼻炎病史10余年，诉对花粉过敏。体查：双眼结膜炎充血水肿，双上睑结膜乳头增生，双眼角黏液性白色分泌物。舌淡红，舌尖稍红，苔水滑，脉浮微数。西医诊断：过敏性结膜炎。中医诊断：痒若虫行症。证候分型：风邪水饮相搏、夹热。治法：祛风利水逐饮、兼辛凉清热。选穴：风池（双）、阴陵泉（双），攒竹（双），丝竹空（双）。治疗方法：风池、阴陵泉采用毫针、取泻法，进针后强刺激，得气后每隔5 min运针1次，共治疗20 min；攒竹、丝竹空用三棱针点刺放血、取泻法。经治疗，患者立即觉双眼瘙痒、肿胀、异物感、流泪等症状减轻六分。2019年8月12日复诊，诉双眼瘙痒、肿胀、异物感、流泪等症状显著好转，继续沿用前针灸方案。2019年8月14日三诊，患者症状已全部消失，于上午7∶00至11∶00施治，予针灸处方：阳池（双）、阴陵泉（双）、大都（双）、解溪（双）。治疗方法：毫针补法，留针30 min及红外线照射疗法。内服中药五苓散合理中汤调理。近一季度电话随访诉未再发作，坚持至我科随诊。

4 结 语

随着生活水平提高、环境的变化，过敏性结膜炎的发病率越来越常见，和其他变应性疾病一样，脱敏疗法、对症消炎抗过敏等对症治疗是目前西医的主要治疗手段，但远期效果不佳、病程较长、复发率极高，久则破坏眼部结构及内环境平衡。中医从整体观念、辨证论治的原则出发，具有独特的优势。除了内服汤药，针刺、放血、熏洗等外治法层出不穷，效果各有千秋。笔者从“水府清通，上窍常开”中得到启发，目窍发病的治疗当使脾胃、三焦、膀胱等水府水道通利，认为过敏性结膜炎应分期而治：急性期属“外风牵动里水，表风伏饮相搏”，以“祛风逐饮、疏通水道”为法则，放血与针刺相结合，可明显缩短疾病疗程，缓解期属“脾胃寒郁，水道不通”，治疗以“温脾开郁、通调水道”为法，并结合子午流注依时而治，可有效减少复发率。笔者认为此法是临床上治疗该疾病的有效方法之一，开展容易，患者接受程度高，值得推广。