泛发性脓疱型银屑病的临床治疗研究进展∗

刘利男 赵 颖

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

泛发性脓疱型银屑病是银屑病的一种较严重的类型［1］，仅约占银屑病的0.8%。主要表现为寻常型银屑病或正常皮肤上突然迅速出现针尖至粟粒样大小的小脓疱，通常为淡黄色，密集分布，或逐渐融合成片状，表面糜烂、脱屑，迅速发展至全身，形成脓湖，并伴由肿胀、疼痛等症状［2］。其治疗难度较大，周期长且预后较差。笔者从中医内治法、西医内治法、中西医结合3个方面总结近年来泛发性脓疱型银屑病的研究治疗进展。现报告如下。

1 中医内治法

1.1 卫气营血论治 卫气营血理论出自叶天士的《温热论》。叶氏提出“入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的经典治疗方法［3］。近年来遵循这一理论的研究收获颇丰。伍迪等通过1例泛发性脓疱型银屑病病案分析，运用卫气营血理论进行治疗，认为患者病在营血分，治疗以清热解毒凉血为原则，方选黄连解毒汤和白虎加人参汤加减，患者服药后病情缓解，脓疱消退，治疗好转［4］。张恒艳等研究认为泛发性脓疱型银屑病治疗过程也应遵循卫气营血理论，列举1例病案分析，该患者皮损多发，皮肤表面出现粟粒样大小脓疱，并迅速发展至全身，伴有高热，渴喜冷饮，皮损区灼热疼痛，大便干结等。作者认为该病病机为气营两燔，治疗上以凉血解毒、透疹泻热为原则，方选白虎汤为主，配合竹叶石膏汤加减，患者服用7剂后皮疹消退，病情好转［5］。杨志波等专家在治疗泛发性脓疱型银屑病中医治疗上遵循卫气营血理论上达成共识，认为患者病在气血分时，方选竹叶石膏汤加减治疗；病在营血分时，方选犀角地黄汤合清营汤加减［2］。李小莎等运用卫气营血理论治疗泛发性脓疱型银屑病20例，认为病在卫分证时患者皮损多以白色鳞屑为主，由薄膜现象，极易出血，治疗以疏风清热为主；病在气分证时患者皮损脱屑较多，见粟粒样脓疱，治疗以清解气分热邪为主；病在营分证时，皮损颜色鲜红，多伴有脓疱，治疗以清营凉血为主；病在血分证时，皮损暗红甚至紫赤，脱屑多，治疗以清热凉血解毒为原则。该20例患者皮肤见大片红斑、针尖大小脓疱，伴有高热，病机在营血分，治疗以清营凉血解毒为原则，患者均治愈出院［6］。向丽萍等从卫气营血理论治疗该疾病取得良好效果，该学者认为此病结合患者症状来看多以营血分为主，治疗应清热凉血、养阴润燥，方选犀角地黄汤合竹叶石膏汤加减，疗效显著。并同时指出过度运用激素等问题容易刺激病情的复发［7］。由此可见，卫气营血理论得到众多学者的认可，在其临床治疗上取得了良好的治疗效果，遵循治疗原则，极大程度缓解患者的痛苦。陶相宜等列举泛发性脓疱型银屑病1例，认为患者初期全身红色斑丘疹，兼泛发脓疱、鳞屑，属热入营血，热毒壅盛，宜清泻里热解毒，方选黄连解毒汤加减，患者出院后出现“身热，口渴”等伤津之状，认为此时患者属于“白虎加人参汤证”，并随证加减，患者用药后大部分皮损消退后预后良好［8］。

1.2 辨证论治 李薇薇对112例泛发性脓疱型银屑病患者进行辨证论治结合药物治疗，辨证分为病情进展期和病情恢复期。若患者为病情进展期，以清热凉血、解毒利湿为治疗原则；若为病情恢复期则以益气养阴为主。观察发现通过辨证论治结合药物治疗有效率为91.1%，远远高于常规组的71.4%，在查血各项指标上均有明显改善，患者自身病情减轻，治疗安全性高［9］。李伟凡等对泛发性脓疱型银屑病通过皮损特点辨证分型为毒热炽盛型（皮损潮红）、阴虚血热型（皮损淡红）、阴虚血瘀型（皮损黯红），毒热炽盛型治疗应清热凉血，阴虚血热型应养阴清热，阴虚血瘀型以养阴活血为原则。通过研究发现，在肝功这项指标上通过辨证论治治疗的患者6个月后肝功能改善显著优于对照组，认为采用中医辨证疗法治疗泛发性脓疱型银屑病在临床上取得了不错的疗效［10］。王萍等认为脓疱型银屑病分为局限性和泛发性两种，中医辨证主要为脓毒蕴结证，方选解毒凉血汤加减，以清热凉血除湿药物为主，疗效显著［11］。

2 西医内治法

周夕湲等对24例泛发性脓疱型银屑病患者分为A、B两组，A组采用麦考酚酯，B组采用环孢素，观察比较两组疗效情况，结果显示两组在治疗效果上差异无统计学意义，B组在皮损消退时间上略快于A组，但两者都有一定副作用，可出现血压升高、肝功及肾功的损害［12］。吴园琴对1例急性泛发性脓疱型银屑病患者采用阿达木单抗治疗，效果显著。患者全身红斑鳞屑，伴有脓疱及发热，曾服用多种西药（阿维A等），效果欠佳，现给予阿达木皮下注射，第1周80 mg，第2周及每2周后给予20 mg，患者各项指标均有改善，其中PASI由治疗前的42.5%于治疗7周后降至0，BSA由治疗前的58%，在治疗7周后降至0，效果明显改善，可在短期内迅速改善患者症状，但需警惕可能造成上呼吸道感染或肿瘤等并发症［13］。纪书蒙对环孢素A、氨甲蝶呤、阿维A 3种西药治疗效果及安全性进行研究，对2005年至2014年（共17篇文献）进行研究，结果显示阿维A（14篇文献）共治疗360例泛发性脓疱型银屑病患者，有效率为76.11%，明显改善症状，但214例出现不良反应（占比80.45%）；环孢素A（3篇文献）共83例，有效率为85.75%，其中49例出现不良反应（占比59.04%）；氨甲蝶呤（7篇文献）共114例患者，90例患者有效（占比78.95%），其不良反应46例（占比58.97%），3种治疗方案相比无明显统计学差异，因此皆可作为临床治疗方案［14］。与周夕湲［12］研究相似，舒加庆采用麦考酚酯联合阿维A治疗泛发性脓疱型银屑病，共84例患者，分为两组，一组为单一用药，一组为联合用药，结果显示：联合用药组有效例数（24例）高于单一用药组（19例）；联合用药组显效时间短于单一用药组；出院时间联合用药组也短于单一用药组；在PASI总分、皮疹面积、SAS评分、SDS评分等方面联合用药组优于单一用药组。结果显示联合用药在临床上更值得推广与运用［15］。刘博等通过西药外用，包括卤米松乳膏、氧化锌软膏联合液体石蜡治疗泛发性脓疱型银屑病，结果显示30例脓疱型患者，痊愈17例，显效7例，治疗效果确切，更容易被患者接受，短时间能迅速减轻皮损［16］。徐红蕾将90例脓疱型银屑病患者分为观察组和对照组各45例，观察组采用阿维A治疗，对照组采用氨甲蝶呤治疗，结果显示观察组有效率为93.3%，高于对照组的66.9%；但不良反应上观察组为73.3%，也远远高于对照组的17.8%，结果示临床上应合理根据患者情况进行药物的选择［17］。朱海平［18］、杨晶［19］与徐红蕾［17］研究结果相同，两者结论都认为阿维A的有效率高于氨甲蝶呤。与以上研究［17-19］相比，刘丹等将阿维A与氨甲蝶呤合用治疗对照组和观察组各选50例患者，观察组联合用药，对照组采用单一阿维A治疗，结果显示观察组有效率96%高于对照组的74%，其不良反应观察组4%低于对照组32%，故临床推荐联合用药治疗泛发性脓疱型银屑病［20］。赵庆利等通过静滴甲砜霉素甘氨酸酯治疗泛发性脓疱型银屑病共12例，结果显示该药作用迅速，临床治疗有明确疗效，但作用机制不明确［21］。

3 中西医结合论治

泛发性脓疱型银屑病的中西医治疗方法通常运用环孢素、阿维A、氨甲蝶呤等西药联合中医辨证论治治疗。李赵彦汇等认为脓疱型银屑病属中医辨证的血热热毒证，其运用大剂量生地凉血汤对脓疱型血热热毒证的银屑病患者实行疗效观察及探讨对血清肿瘤坏死因子-α的影响。该学者选取82例患者进行大剂量生地凉血汤进行治疗。药物组成为：生地黄、牡丹皮、赤芍、水牛角，皮肤瘙痒者加郁金、凌霄花、土茯苓。水煎服，早晚分2次口服，每日1剂。其中本方生地黄用量极大，约80～120 g，并配合激素药膏及保湿剂等，治疗周期为4个周。结论显示治疗后患者各方面的观察指数及评分具有显著的改善。所以大剂量生地凉血汤联合免疫抑制剂对脓疱型血热证银屑病具备不错的效果，可以在临床实践进一步推行［22］。肖华等选取18例泛发性脓疱型银屑病患者，并分为两组，即中西医结合组和西医组，每组9例。中医治疗：根据患者的症状和体征中医辨证分为热毒炽盛，湿热浸淫型及阴虚火旺、血燥血瘀型。前者治以清热利湿，凉血解毒。后者治以养血活血、滋阴降火，两型都结合外用药，红斑鳞屑处涂抹三黄膏，渗出糜烂处涂抹紫草油或马齿苋溶液。西医治疗以口服类固醇皮质激素为主。两组治疗周期为20 d。根据治疗后患者体温、化验单结果及皮损变化为标准进行评定。结果中西医结合组的有效率为100%，明显高于单纯运用西医治疗组。且随访结果同样显示经过中西医结合治疗的患者复发率也低于西医组，表明中西医治疗泛发性脓疱型银屑病短期及长期疗效值得肯定［23］。欧阳雪晴等列举1案例，因患者病情复杂，先后应用氨甲蝶呤、阿维A胶囊及联合抗生素等常规用药治疗效果不明显，创造性地应用血浆置换联合中药内服加外用的治疗方式，取得了不错的效果，作者认为泛发性脓疱型银屑病急性期时属血热、湿热证，应重在清热利湿解毒。急性期的外用药以湿敷聚维酮为主，缓解期外涂紫草油及中药药浴（每周2～3次）。此病例治疗过程曲折，但患者病情控制良好［24］。杨丽云等将120例急性泛发性脓疱型银屑病患者随机分为观察组和对照组，每组60例。两组患者均采用阿维A联合雷公藤多苷片等免疫抑制剂并配合激素治疗。观察组患者在西医治疗的基础上加口服凉血消银汤，结果显示观察组治疗后临床疗效显著优于对照组，愈后情况也更好［25］。谢博等对182例泛发性脓疱型银屑病采用中西医结合治疗，中药以化湿解毒汤加减，配合中成药包括炎琥宁注射液（48.35%）、喜炎平注射液（46.15%），以及西药（免疫抑制剂、糖皮质激素）等，结果显示中西医结合治疗患者，有效率达95.05%［26］。俞韶华等通过对120例泛发性脓疱型银屑病患者给予10种不同治疗方案，其中A方案给予阿维A共70例；B方案给予阿维A联合白芍总苷共45例，结果显示B方案联合中药制剂提取物的其脓疱消退时间短（平均5.96 d），快于A方案（平均6.66 d）；且住院时间B方案（平均9.96 d）快于A方案（平均11.14 d），中西医结合治疗效果更加显著［27］。居兴刚等将76例临床患者分为对照组与观察组，对照组（38例）单用阿维A治疗，观察组（38例）阿维A联合中药制剂提取物异甘草酸镁，结果显示观察组的有效率为81.6%，远远高于对照组的52.6%，中西医结合治疗比单用西药治疗的临床效果更好［28］。顾巧玉等对临床上1例泛发性脓疱型银屑病患者采用中西医结合疗法，患者全身泛发红斑丘疹，伴有脓疱疮，全身散在多处皮损，给予西药外用后病情好转但仍反复出现，且上覆大量脓疱，治疗调整为西药给予头孢西丁、乙酰氨基酚混悬液等药物，配合中成药复方甘草酸苷及四君子汤加减口服，患者皮损面积减少，颜色淡红变薄，且未出现新发皮损，病情好转［29］。张俊红等在临床上通过运用大剂量丙种球蛋白联合雷公藤成功治疗1例婴儿泛发性脓疱型银屑病患者，该患儿应用西药抗生素治疗后效果不佳，随后静滴丙种球蛋白也未取得较好疗效，再联合雷公藤多苷片口服后，患儿皮损逐渐消退，症状改善，病情好转。需要注意的是雷公藤多苷可改善细胞功能，降低毛细血管通透性，抑制炎症递质释放［30］。但因其有胃肠道不适、伤害心肝肾、生殖系统性能、减少白细胞等不良反馈，治疗量与中毒剂量切近，在儿童中应慎用［31］。

4 讨论与展望

本研究从以上3个方面对泛发性脓疱型银屑病患者近几年的治疗研究进展进行综述，认为中医治疗的疗效更加确切，愈后更好，但存在起效慢、持续时间长、患者依从性差等各种问题。西医治疗上起效迅速，但存在愈后差，极易复发，且需要联合用药，且单用西药治疗不良反应通过临床研究显示也是难以克服的。中西医结合治疗现在更多被患者所接受，一方面可以通过西药稳定病情、防止病情进一步发展，另一方面通过中医中药或中药提取物改善愈后，已经得到被越来越多患者及学者们的认可，在临床上可以被更多采纳，控制病情，减少患者痛苦。但是也注意到中医外治法在临床研究中较少，还需要更多学者对于中医外治法的治疗进行探讨，进一步丰富泛发性脓疱型银屑病的治疗方案，以给患者提供更优化的治疗方案。