《临证指南医案》治疗噎膈反胃的用药规律及辨治特色

廖彩捷， 周岱翰

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

《临证指南医案》是一部记载清代名医叶天士临床医案的专著，其中为“噎膈反胃”设专篇论述，首次明确指出“脘管窄隘，不能食物”为噎膈[1]。《内经》最早提出“膈证”，宋代首次使用“噎膈”之名，噎膈指饮食梗噎不顺，甚至格拒不入或食入即吐；《金匮要略》最早描述了反胃为“朝食暮吐，暮食朝吐”；若发展至呕吐与小便不通并见，则称为关格。从叶氏医案可以看出噎膈、反胃、关格三者名虽不同，病出一体，病症相通。中医噎膈反胃的症状包括现代医学的食管癌、贲门癌、部分胃癌、胃食管反流病、食道炎、食管憩室、贲门痉挛、慢性胃炎等。现代中医肿瘤学认为食管癌、贲门癌、胃癌归属于“噎膈”、“膈证”、“反胃”或“翻胃”的范畴[2]，此类肿瘤发病率较高，以中老年人多见，当肿瘤晚期出现呕吐同时伴有尿少、尿闭时，则属中医“关格”的范畴，治疗十分棘手。

《临证指南医案·噎膈反胃》一共记录了33 则医案，病人年龄33 ～78 岁，较能集中反映叶天士治疗噎膈反胃的学术思想。关于噎膈反胃的病因，医案中提及最多的是“年高”、“老年”、“久积劳倦”、“积劳久虚”，其次是“悒郁”、“郁怒之伤”、“因渴饮冷”、“酒热郁伤”，由此可知年老体衰、情志郁结、饮食不当是导致本病的主要因素，叶天士认为“阳气结于上，阴液衰于下”是噎膈反胃的基本病机，实证以气结痰聚、瘀血阻滞为主，虚证以中阳不足、阴液亏少为主，主要涉及胃、肝、肺。……