基于“虚气流滞”学说论糖尿病微血管病变的防治❋

官 杰，冯兴中

(1. 天津中医药大学，天津 300193； 2. 青岛市海慈医疗集团内分泌科，山东 青岛 266033；3. 清华大学玉泉医院，北京 100040)

糖尿病微血管病变是糖尿病特异性并发症，常见于糖尿病病程超过10年的患者，以微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚为典型病理改变，主要表现在视网膜、肾、神经组织、心肌及足趾，其中尤以糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病性神经病变为主。糖尿病属于中医“消渴病”范畴，初起多以阴虚为本、燥热为标，病程日久，阴伤气耗致气阴两虚，阴损及阳致阴阳两虚，久病入络致瘀血阻滞，气血失调致痰饮、水湿、瘀血等病理产物壅滞蓄积成毒，损伤脏腑经脉，其病位主要在目、肾、肢体络脉者，则并发消渴病眼病、肾病、痹证等变证。中医认为，糖尿病微血管病变以“虚”为本，以“滞”为标，基于“虚气流滞”学说认识和防治糖尿病微血管病变，临床收效甚佳。

1 “虚气流滞”学说的提出

“虚气流滞”亦作“虚气留滞”，首见于金·成无几《伤寒明理论·卷一·腹满》[1]：“若腹满时减者，又为虚也，则不可下……盖虚气留滞，亦为之胀，但比之实者，不至坚痛也”，言“虚气留滞”之腹满者，乃因气虚推动无力使气机壅滞而为胀满，与里实当下之腹满坚痛不同，不可下之。王永炎结合自身在中医脑病方面多年的临床经验与研究成果，进一步提出了“虚气流滞”学说，即指由于元气亏虚、气血相失、气血津液等流动物质运行失常，从而导致气滞、血瘀、痰凝、经络阻滞的病理过程[2]。

“虚气流滞”中“虚气”在先，强调以虚为本，包含气虚、血虚、阴虚、阳虚在内，其中“气者，人之根本也”，正因为气在构成和维系人体生命活动中的基础地位，以及化生和推动气血津液运行的基本功能，故气血阴阳诸虚中又以气虚为主；“流滞”在后，强调以滞为标，具有流动特质的一切物质因气机不畅而发生停留壅滞，形成病理产物和致病因素，干扰机体功能，并因其停留部位不同而表现各异。“虚气”与“流滞”相互影响、兼夹并存，是多种代谢性疾病、慢性退行性疾病、心脑血管疾病、肿瘤等慢性病的共同病理环节[3]。

2 糖尿病微血管病变“虚气流滞”病机探微

糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病群，随着病程的延长，山梨醇旁路代谢增强，生长激素过多，内皮细胞损伤，微血管基底膜增厚；糖化血红蛋白含量增高，红细胞聚集性增强，导致组织缺氧；血液流变学改变，凝血机制失调，血小板功能异常，血液呈现高凝状态，以致微血管内血栓形成、管腔狭窄、管壁闭塞加重组织缺氧，从而促进微血管病变的发生发展及持续加重。

2.1 糖尿病视网膜病变与“虚气流滞”

糖尿病视网膜病变的发生与血糖水平和病程明确相关，长期高血糖导致的各种病理变化相互作用和影响，损伤视网膜微血管系统，造成局部缺血，缺氧，周细胞选择性丢失，基底膜增厚，微血管瘤形成，内皮细胞增生，血管通透性增加致血浆渗出、新生血管形成、纤维增生等，是成人后天性致盲的主要原因。

糖尿病视网膜病变临证分析时要注意全身辨证与眼局部辨证相结合，其病理性质总为本虚标实，虚实夹杂[4]。《灵枢·大惑论》载：“五藏六府之精气，皆上注于目而为之精”，若精气亏虚不能上承于目则视物昏暗，其中气虚失于推动、调控，出现糖代谢紊乱、视网膜毛细血管周细胞数目减少、收缩功能受抑制，引起毛细血管通透性及血流量增加，成为早期病理改变；气虚失于固摄，血不循经而逸出脉外，致眼底出血、渗出病变；肝肾阴虚，目失濡养，阴虚内热，虚火上扰，灼伤目络而致视物模糊。“流滞”以瘀血为主，痰湿为次。离经之血未及时排出或消散，瘀积于内则成瘀血，“血受热则煎熬成块”，虚热内灼津液，血液黏稠而运行不畅，瘀阻络脉则出现基底膜增厚、毛细血管狭窄和闭塞，其中小范围的闭塞引起毛细血管扩张，微动脉瘤形成，大范围的闭塞引起视网膜缺血和缺氧终致视网膜微循环障碍；而气虚运行无力加之血行瘀滞，致体内水液停聚凝结形成痰湿，进一步阻滞气血运行，出现视网膜水肿、新生血管形成和纤维化等病理改变。

2.2 糖尿病肾病与“虚气流滞”

狭义的糖尿病肾病是指糖尿病性肾小球硬化症以微血管病变为主，其发生与长期高血糖及糖基化终产物、肾脏血流动力学改变、胰岛素样生长因子、炎症因子、氧化应激、脂代谢紊乱等因素有关，基本病理改变为结节性肾小球硬化、弥漫性肾小球硬化和渗出性病变，主要见于糖尿病病程较长、病情较重、长期高血糖的患者，是糖尿病患者肾衰竭的主要原因。

中医认为“虚气”是糖尿病肾病的发病基础，临床表现为五脏气血阴阳俱虚。糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，初期气阴两虚者症见倦怠乏力、气短懒言、咽干口燥，渐至肝肾阴虚者多见眩晕耳鸣、两目干涩、视物模糊、腰膝酸软，久则脾胃运化无力，气血生化乏源，表现为头晕心悸、面色白光白、神疲乏力等症状，后期阴损及阳、脾肾阳虚者可见畏寒肢凉、腰腹冷痛等。此外，肾虚精关不固可见大量蛋白尿，气血两虚则见血红蛋白降低等。

“流滞”是糖尿病肾病的发病之标，是表现出某些肾脏严重损害症状的病机所在。如肝肾阴虚，水不涵木，阴不制阳，肝阳升发太过，血随气逆则头目胀痛、眩晕耳鸣、面红目赤、急躁易怒、血压升高等；气虚运行无力致气滞血瘀，阴虚津伤致血液浓缩黏滞、脉道瘀塞，“血不利则为水”，故见面色黧黑、肌肤甲错、肢体麻木、水肿等血瘀见症；脾肾阳虚，脾失健运，肾不主水，水湿内停症见头面四肢浮肿、胸水、腹水，水饮凌心射肺症见心悸气短甚则喘憋不能平卧；晚期脾肾衰败，浊毒潴留阻于中焦，升降失司而致恶心呕吐、纳差，壅塞三焦、肾关不开则少尿或无尿，入脑损络症见神志恍惚、谵妄昏迷或突发抽搐等。“虚气”与“流滞”互为因果、相互影响，加重病情，本虚标实，虚实夹杂，若不及早干预终成危症。

2.3 糖尿病性神经病变与“虚气流滞”

糖尿病性神经病变以周围神经病变最为常见，高血糖致蛋白质与葡萄糖结合形成糖基化终产物，导致血管壁增厚与管腔狭窄，使神经发生缺血缺氧性损害，而血液处于高凝状态，内皮细胞增生肥大、透明变性、毛细血管数目减少和小血管闭塞等，使神经组织内的血流量和氧张力进一步降低，出现神经纤维脱髓鞘、轴突变性以及Schwann细胞增生等糖尿病神经损害。

糖尿病周围神经病变主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、刺痛、肌力减退、肌萎缩、腱反射减弱或消失等，属于中医“麻木”“痹证”“血痹”“痛证”“痿证”“痿痹”等范畴，病机不外“虚气”与“流滞”两端。“虚气”主要责之于阴虚、气虚和阳虚。先天禀赋不足，长期饮食失节、情志失调、劳欲过度等致阴津亏损，燥热偏盛，久则耗气，气阴两虚以致筋脉失于濡养，出现麻木、无力、肌萎缩等症状。与阴虚、气虚相比，阳虚可谓“虚气”之变，或由阴损及阳，或因气虚累及阳虚，即阳虚为气虚之甚，而“阳虚则寒”机体失却温养，患者常见畏冷肢凉、皮肤菲薄、干燥脱屑、指趾甲增厚、失去光泽等症状。“流滞”主要指气滞、血瘀、痰凝。糖尿病作为一种以气机失调为特征的心身疾病，情志不舒、忧思恼怒往往伴随病程始终，影响全身的气机调畅。金·刘完素《素问玄机原病式》中载：“或麻者……气行壅滞，而不得滑泽通利，气强攻冲而为麻也”[5]，阐述了气机壅塞、气滞不畅而致麻木。当气滞血瘀、气虚血瘀或阴虚血瘀发生在糖尿病神经组织微血管时，则出现血管壁增厚、管腔变窄、小血管闭塞等病理变化，表现出瘀滞脉络的临床特征，如四肢刺痛、固定不移、夜间痛甚，影响睡眠、皮肤干涩、肌肤甲错等。此外，清·张璐《张氏医通·卷六·痿痹门》中言:“营卫滞而不行则麻木……麻则属痰属虚，木则全属湿痰死血，一块不知痛痒，若木然也”[6]，指出痰湿阻滞亦是肢体麻木的病机所在。糖尿病患者脏腑功能失调，水液代谢失常，痰湿内生。当痰阻经络或痰气郁结，或痰瘀互结、痹阻脉络，则导致肢体麻木、疼痛、无力。

3 “补虚通滞”以治疗糖尿病微血管病变

基于糖尿病微血管病变“虚气流滞”的病机理论，补虚通滞可成为防治糖尿病微血管病变的主要法则，临床应根据糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变的不同病变特点和不同阶段，将全身辨证与局部辨证相结合有所偏重，合理运用益气、养阴、温阳、补血、理气、活血、化痰、利湿等治法。

3.1 “补虚通滞”治疗糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变以肝肾阴虚、目络失养为主者，症见视物模糊、目睛干涩，伴眩晕耳鸣、腰膝酸软、舌偏红少苔、脉细数等，治以滋补肝肾、润燥明目，常选方杞菊地黄丸加减。方中菊花清肝明目，兼治虚火上扰双目；若阴虚阳亢、血压升高头眩明显者，可加天麻、钩藤、石决明等平肝潜阳。以气阴两虚、络脉瘀阻为主者，症见视物模糊或变形，或眼前黑影飞舞，眼底检查可见微血管瘤、出血、渗出，伴神疲乏力、气短懒言、咽干口燥、自汗、舌胖、紫暗或有瘀斑、脉细涩等，治以益气养阴、活血化瘀，常选生脉散或四君子汤合杞菊地黄丸加减，眼底病变以微血管瘤为主可酌加丹参、赤芍、丹皮、玄参；出血明显者除益气固摄外，常加三七、生蒲黄等化瘀止血。视网膜病变进入增殖期时，眼底有新生血管形成，玻璃体出血，纤维增殖甚至视网膜剥脱等病变，表现为视力严重下降，局部辨证以血瘀痰凝为主，常加三七、花蕊石、生蒲黄、浙贝母、海藻、昆布等以化瘀止血、化痰散结，并酌加行气之品助痰瘀得化[7]。

3.2 “补虚通滞”治疗糖尿病肾病

糖尿病肾病往往呈进行性发展，根据尿蛋白排出量可分为早期肾病和临床肾病期，前者又称微量白蛋白尿期，是治疗的最佳时机。近年来，越来越多的研究证实了中医补虚通滞法在逆转微量白蛋白尿、保护肾功能、改善临床症状等方面的显著疗效。1项中医药治疗2型糖尿病早期肾病的Meta分析显示，出现频次最多的药物为地黄、山茱萸、大黄、黄芪等。熟地黄滋阴补血、益精填髓，为补肾之要药；生地黄养阴生津，功兼清热；山茱萸酸温补肾，收敛固涩；大黄下瘀血、清瘀热、泻湿浊、破痰实、通脏腑，荡涤肠胃；黄芪为补气之佳品，多与地黄合用以健脾气养肾阴，体现了补虚通滞的治疗法则[8]。

糖尿病肾病一旦进入临床肾病期，表现为持续性蛋白尿，肾功能呈持续性减退，难以逆转，且所致尿毒症发生早、进展快，属于中医“虚劳”“水肿”“关格”等范畴，临床上表现为气虚不足，气机不利，气虚生毒，痰瘀浊毒流注肾脏；脾肾阳衰，清浊不分，精微下流，虚实相间，导致五脏衰败，浊毒横逆，直至终末期肾功能衰竭[9]。此时，补虚当以补气温阳为主，通滞当以活血化瘀、利湿泄浊为主。仝小林等[10]亦认为，糖尿病肾病发展至终末期，以脾肾阳虚、浊毒内蕴为主，当温阳益气以加强浊毒的运化，通腑泄浊以加强浊毒的排泄，总以补虚通滞为要。

3.3 “补虚通滞”治疗糖尿病性神经病变

糖尿病性神经病变以周围神经病变最为常见，多见肢体麻木疼痛，是导致糖尿病足的主要原因之一。临床以阴虚血瘀为主者，治以滋阴活血、缓急止痛，方选芍药甘草汤合四物汤加减；以气虚血瘀为主者，治以补气活血、化瘀通络，方选补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤加减；以阳虚寒凝血瘀为主者，治以温经散寒、通络止痛，方选当归四逆汤合活络效灵丹加减；兼痰湿阻络所致麻木不止、筋络挛急者，可合指迷茯苓丸加减；临证若见肢体疼痛剧烈者，常加全蝎以通络止痛、攻毒散结，或加三棱、莪术破血祛瘀、行气止痛，相须为用，气血兼顾，或加秦艽、千年健等以通经络、健筋骨、活血止痛；若以下肢痿弱、肌萎缩、腰膝酸软尤甚者，可牛膝、川牛膝共用以补肝肾、强筋骨，并兼活血祛瘀、引血下行之效。冯兴中以益气活血解毒法组方治疗本病具有较好疗效，处方重用黄芪补气，配合当归、丹参活血养血，佐以鸡血藤、苏木通络止痛，黄连清热解毒，诸药合用补中有通，寓通于补，体现了补虚通滞的基本治则[11]。

4 结语

中国糖尿病流行病学研究显示，中国成人糖尿病患病率为10.9%，糖尿病前期患病率高达35.7%[12]，糖尿病微血管病变作为糖尿病特异性并发症，可发展至失明、尿毒症、溃疡坏疽等，给患者、家庭及社会带来巨大的身心痛苦和经济负担，努力寻找更多积极有效的治疗途径刻不容缓。中医药以其独特的优势已成为研究热点，中医“虚气流滞”学说体现了疾病发生发展与变化的机理，包含了虚实变化、阴阳失调、气血津液失常的病理变化，对于疾病病机的把握和治则治法的制定有重要的临床意义，尤其在糖尿病微血管病变的防治中得以充分体现，值得进一步深入研究。