基于“肺阳虚-痰瘀互结”探索儿童哮喘的发病机制❋

陈 迪，李建保，王 霞，徐 婧，李蓝轩

(1. 新津县中医医院，四川 新津 611430； 2. 成都中医药大学附属医院，成都 610075；3. 遂宁市第一人民医院，四川 遂宁 629000)

哮喘以发作性喘息、呼气时间延长，甚则张口抬肩、不能平卧为临床特点，是儿童时期的常见肺系疾患，可以影响儿童的生长发育，甚至伴其终身。中医学将哮喘归属于“哮证”范畴，传统认为“夙痰伏肺”是哮喘的基本病机，与肺脾肾三脏不足有关，近代医家提出瘀血内伏是哮喘的又一重要病理因素。痰湿瘀血皆为阴邪，必源于脏腑阳气亏虚，所谓“阳化气，阴成形”是也。中医认为肺属金受火制、喜润而恶燥，历来避“肺阳”不谈，以至于对疾病的病机认识有所欠缺。哮喘虽与肺脾肾三脏有关，但根据其发作时的临床表现，病位应归于肺。小儿肺脏尤娇，肺阳易损，肺阳亏虚既是儿童哮喘发病的重要病理基础，又可使痰瘀内伏、胶结难解致哮喘迁延难愈。

1 肺阳的内涵

在中国古代哲学理论中，气是宇宙万物的本原，是一种无形的非常细微的物质，在宇宙中运动不息，并认为气可分阴阳[1]。精所化生之气与吸进的自然界清气结合而成的人身之气也分阴阳。《素问·宝命全形论篇》称为“人气。”根据“气分阴阳”的理论，肺气可分为肺阴气与肺阳气。肺阳气主温煦、宣发、卫外、气化，肺阴气主凉润、沉降、守内[2]。

2 肺阳的生理功能

2.1 主气司呼吸

《医贯·内经十二官论》曰：“喉下为肺，两叶白莹，谓之华盖，以复诸脏，虚如蜂窠，下无透窍，故吸之则满，呼之则虚。[3]”指出肺主呼吸的生理功能，且体内外不间断的气体交换有赖于肺有节律的呼吸运动，但肺阳是其物质基础及动力源泉。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”，强调阳气的主导和动力作用。从某种意义上说, 是具有推动作用的肺阳在司呼吸[4]。

《素问·五脏生成篇》言：“诸气者，皆属于肺”，指出肺主气的功能，这一功能主要依赖肺阳。肺阳主气，一者主宗气的生成，二者调节全身气机。肺吸入的清气和脾胃水谷精微之气结合生成宗气。宗气上出于喉，促进肺的呼吸；贯通心脉，运行气血滋养周身；下行丹田以资先天之气。肺阳作为原动力维持正常的呼吸功能，吸入清气保证宗气化生有源。在肺阳的宣发鼓动下，呼吸规律，肺发挥其“雾露之溉”的功能，使卫气宣达于表，浊气排出体外，人身之气得以与自然之气交替沟通，保证气机的正常升降出入。

2.2 主行水，温煦卫外

《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肺阳宣发肺气使津液随气运行濡润体表，调节气机的升降出入，推动全身津液的生成，输布排泄，化气行水；再者温化水液，通调三焦水道，故此水液代谢的正常完成，与肺阳推动、温煦、升宣的生理功能密切相关。《灵枢·痈疽》云:“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理”，指出在肺阳的资助下，卫气通过肺的宣发作用达于体表，发挥温养皮毛、司腠理开阖、防御外邪的功能。

3 基于“肺阳虚-痰瘀互结”释儿童哮喘病机

3.1 少阳之体，肺阳亏虚

徐荣谦总结了小儿“体禀少阳”学说，认为于小儿自身而言，阳气较阴气相对充盛，处于以阳气为主导的阴阳平衡；但与成人相比，依然是一阳、稚阳、弱阳，阴阳皆稚嫩和不足，对邪气的耐受能力明显不如成人，指出儿童发病容易、传变迅速、生机旺盛、脏腑清灵、修复力强的生理病理特点[5]。

小儿体禀少阳易受六淫侵袭，临床发现寒邪害人最多，肺者不耐寒也。《素问·宣明五气篇》提到：“五脏所恶……肺恶寒。”小儿肺脏尤娇，突遇寒风骤冷，寒邪直折，肺阳亏耗。如清·魏之琇的《续名医类案》就有：“肺易感受寒邪，既病于主气之肺阳，阳气益不得施化，而水中之阳化更微，致湿淫滋患。[6]”其次，小儿饮食不知节制，若因饮冷伤胃，饮食寒气自内从肺脉上入于肺, 亦致肺阳受损。《素问·咳论篇》云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。”再次，肾为先天之本，肺阳根于肾阳；脾为后天之本，肺阳的不断充盈也必须依赖于脾阳的充盛，所谓“土生金”也。若小儿先天不足，肾阳不充，后天失于调摄，脾阳不振，又易致肺阳亏虚。由此可见，小儿时期容易形成“肺阳不足”的病理状态。

中医传统理论认为，哮喘的病位在于肺脾肾三脏，但根据其胸闷、气促、呼吸困难等临床特征，认为哮喘的病位应落脚于肺。《素问·咳论篇》云:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，《素问·宣明五气篇》又有：“五气为病，肺为咳”，谓咳嗽之症虽与他脏有关，但终究归属肺系统，哮喘亦然。薛生白提出：“幼年哮喘，是寒暄失时，食味不调，致饮邪聚络……盖饮为阴邪，乘天气下降，地中之阳未生，人身藏阳未旺，所伏饮邪，与外凉相召而窃发矣”[7]，指出阳气不足是儿童哮喘的发病之本，痰饮伏藏是发病之标，而外寒侵袭、饮食失调是造成痰饮伏藏的主要病因，这其实暗藏儿童哮喘“寒邪伤肺-肺阳亏虚-痰饮内生”的病理演变过程，故而认为“肺阳虚”是儿童哮喘发病的重要病机。温慧萍等[8]对实验大鼠进行他巴唑冰水溶液灌胃、冰水混合物游泳以及烟熏等复合造模的方法建立肺阳虚大鼠模型，然后再进一步观测模型组大鼠体征。实验结果显示，模型组大鼠出现喘鸣、呼吸急促、畏寒少动、精神萎靡、毛发无光泽、饮水量下降等一系列阳虚症状，与“肺阳虚”的症状相符合。

3.2 肺阳亏虚，痰瘀互结

人体正常的生命活动有赖于机体有序的气机升降出入。《素问·六微旨大论篇》有云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”人体“气化”的过程又与阴阳有着密切的联系，因为气化是由阴阳相互矛盾和运动而产生的[9]，阳气主升为生长之道，有主导气机升降出入的作用。《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏。”

肺阳亏虚首当其冲的是气机失调，气不化津则痰饮暗生。《黄帝内经素问集·汤液醪醴论篇》云:“肺主气而外合皮毛，气化则水津四布, 而下输膀胱。气耗于外, 不能布化水液, 是以津液于郛郭。”意谓肺阳耗损亏虚，不能宣发卫气以敷布体表、温泽皮毛，司腠理开阖功能失调，汗液排泄障碍，则水液停聚体内而痰饮内生。再者，肺正常呼吸及调节气机的功能还依赖于宗气的推动作用，故而肺通调水道促进体内津液的布散、运行也离不开宗气。正如孙一奎《赤水玄珠》所说[10]:“宗气……由肺运于一身，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，以为生生不息之运用。”肺阳亏虚，宗气化生无源，津液布散，推动运行无权，痰饮自成。加之肺阳主温煦，若肺阳亏虚无以温化水液，促使痰饮内停，伏藏于肺，便成哮喘夙根。明·秦景明总结哮喘的病因病机，即“痰饮留伏结成窠臼，潜伏于内，遇有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒而诱发”[11]，阐明“痰饮内伏”是本病的夙根，情志、饮食、外感等均因引动体内留伏之夙痰而使哮喘发作。

肺阳亏虚，气机失调，气不行血则瘀血暗伏。明·方广《丹溪心法附余·咳嗽》言：“肺主气，运行血液，周流一身，金也。[12]”若肺阳亏虚，主气功能失司，气不得推动调控血液运行至全身，血行滞涩成瘀。《灵枢·刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”肺阳不足，宗气生成及运行受到影响，血行郁滞则瘀血内生。另外《素问·调经论篇》中又提到：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”肺阳亏虚，失于温煦、推动，气血运行缓慢，寒凝气滞血瘀也。瘀血内伏，壅塞气道，是哮喘的又一夙根。如《血证论》云: “盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，是以壅为咳不得升降而喘。[13]”痰由水聚而成，瘀由血滞而生，同属阴邪，互为因果，相互影响。巢元方明确指出:“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消除，故成痰也。[14]”随病理产物蓄积进一步加重气机失衡，不单使痰瘀进行性堆积、胶结，更加重肺阳损伤，终致病理产物停滞于“最虚之处”，所谓“痰瘀伏肺”是也，如此恶性循环哮喘缠绵难愈。

4 结语

综上所述，肺阳虚是儿童哮喘的重要病机，随着疾病的发展，肺阳主气司呼吸，化气行水、温煦卫外功能失调，病理产物逐渐生成终致痰瘀胶结，形成“肺阳亏虚-气血津液失常-痰瘀伏肺”的动态病机变化过程，三者互为因果，贯穿于儿童哮喘始终，是其反复发作、缠绵难愈的重要原因。因此，在“肺阳虚”的始动环节加以防护、调治，截断其痰瘀形成的途径可有效控制、延缓哮喘的发生发展，甚至治愈哮喘。