痔术后肛门直肠狭窄原因分析及应对策略

肖小龙，樊文彬，贺平*

肛门直肠狭窄是一种可致残的疾病，代表着肛管的异常狭窄［1］。肛门直肠狭窄是指肛管柔软有弹性的肛垫组织被限制性的瘢痕组织所取代，导致肛管紧绷、失去弹性、口径变小。虽然肛门直肠狭窄有很多原因，如先天性、结节病、创伤、肿瘤、注射、炎症性肠病、放射治疗、性病和慢性泻药滥用等，据统计90%的肛门直肠狭窄由不当的痔手术引起［2-3］，而痔是最常见的肛肠疾病，手术治疗是其主要的治疗方式，痔术后肛门直肠狭窄发生率为1.2%～10.0%［4-6］。痔在临床中十分常见，对全科或基层医师来讲，掌握如何预防及治疗痔术后肛门直肠狭窄具有重要意义。因此，本文针对痔术后肛门直肠狭窄的原因进行分析，讨论其预防措施，并寻找临床应对策略，从而为全科或基层医师提供指导。

1 肛门直肠狭窄

1.1 肛门直肠狭窄的临床特点 由于手术损伤严重、局部炎性反应刺激和药物腐蚀及瘢痕增生等原因，使肛管或直肠柔软有弹性的组织被瘢痕组织取代，导致其管腔狭窄，造成排便困难、大便变细甚至出现肠梗阻，称为肛门直肠狭窄［7］。痔术后肛门直肠狭窄的诊断，有较明确的既往手术史，诊断一般不难。肛门直肠狭窄常见症状包括排便困难或排便不畅，甚至需要用手辅助排便，粪便形状变细或只能排出少量稀便，排便次数增多或者造成习惯性便秘等［7］。直肠指检可以确定狭窄位置、范围、形状、质地等。内镜检查可见狭窄的肛门或直肠管腔及瘢痕，若肛门直肠狭窄严重，手指或内镜无法进入，可利用钡灌肠或碘油灌肠检查，了解狭窄的范围、程度及形态。对于直肠黏膜及肛管皮肤外肿块压迫所致狭窄、有肛门括约肌缺损或神经病变的患者，可以完善直肠腔内彩超或核磁共振检查。肛门直肠狭窄严重时直肠腔内彩超的应用受到限制，肛周彩超有助于判断肛门内外括约肌是否有缺损。有报道指出，与直肠造影相比，经会阴三维超声不仅可以测量管腔狭窄的程度和长度，还可以提供关于肛门括约肌完整性、黏膜层状况等信息，以及是否有侵袭性肛门癌的存在［8］。

1.2 肛门直肠狭窄的分类 按狭窄程度分类：（1）病变累及肛门和肛管的一部分，肛门直径为1.5～2.0 cm，但示指尚可通过肛管；（2）中度狭窄：病变累及肛门和肛管半周，肛门直径为1.0～1.5 cm，示指不能通过肛管；（3）重度狭窄：病变累及肛门和肛管全周，肛门直径＜1.0 cm，小指不能进入肛管。按位置分类：（1）低位：位于齿状线下0.5 cm的远端；（2）中位：位于齿状线远端和近端0.5 cm之间；（3）高位：位于齿状线上0.5 cm的近端［9］。

2 痔术后肛门直肠狭窄的原因分析

痔的治疗方法多种多样，选择适合患者病情的治疗方式是减少痔术后肛门直肠狭窄的关键。患者的病情严重程度，医生对肛管直肠解剖的熟悉程度、手术方式、术者操作水平、术后管理等均影响肛门直肠狭窄的发生。痔术后肛门直肠狭窄最直接的影响因素是手术方式，外剥内扎术和吻合器痔上黏膜环切（PPH）术是目前临床应用最广、最常见的痔术式，因此本文重点论述这两种术式，将两种术式易导致术后狭窄的原因分析如下。

2.1 外剥内扎术 外剥内扎术是目前最常用的痔术式，该方法结扎内痔痔核，切除增大的外痔痔团，保留痔团间的肛管皮肤，同时肛管及肛门外皮肤缝合或不缝合。外剥内扎术式导致肛门直肠狭窄的原因在于：（1）V型切口若设计过大，可能导致肛管皮肤及肛门外皮肤缺失过多，术后瘢痕形成，瘢痕挛缩导致肛门口径过小；（2）切口设计间隔过小，所留皮肤桥过少；（3）内痔结扎过多，原则上较大的内痔不宜结扎超过3个以上，否则术后肛门过紧；（4）痔根部结扎过大，导致肛门内口狭小，同时痔核坏死缓慢甚至不坏死，创面久则感染、出血、溃疡、肉芽增生，最终导致肛门直肠狭窄；（5）结扎平面一致，内痔结扎在同一平面，肛管内径变小，术后导致肛门直肠狭窄；（6）V型切口向肛内延长过深，结扎点过高，易致肛门内口狭小；（7）术中不恰当的缝合导致肛管周围皮肤张力过高，也会导致肛门过紧；（8）合并慢性肛裂或肛门括约肌紧张或肛门过小的环状混合痔患者，术中若结扎切除痔核较多且未松解肛管皮肤或部分内括约肌，术后也易出现狭窄。

2.2 PPH术 PPH术是在环状切除明显痔的同时进行黏膜吻合，从而使剩余的、在保持大便控制能力方面有重要作用的痔组织回到脱垂前原有的位置上。该术式适用于Ⅲ、Ⅳ度伴直肠黏膜脱垂的环状混合痔，操作不当易致肛门直肠狭窄。PPH术导致肛门直肠狭窄的原因在于：（1）荷包缝合位置过深，穿透肌层，导致切除组织过多或肌肉被切除，术后瘢痕形成，弹性下降，导致腔内狭窄；（2）吻合口“8”字缝合止血时缝合过宽、过深、过多导致肠腔横向缩窄，延展性下降，出现肛管直肠狭窄；（3）由于黏膜、黏膜下层双层折叠切除、吻合，再加上双层的钛钉固定，形成一个较正常直肠黏膜口径小的类似瓶颈的硬环，并因此为直肠狭窄的发生提供了解剖结构［10］；（4）术后吻合口周围较多的肉芽组织增生引起吻合口组织增生变厚、挛缩而形成狭窄。PPH术后的直肠狭窄与吻合口较低、吻合钉钉入黏膜下肌层不能自行脱落有关［11］；（5）术后患者大多大便不成形，可能减少了成形较粗的大便对吻合口造成的扩张作用［10］；（6）术后吻合口炎引起吻合口组织增生变厚、挛缩而形成狭窄［12］。

如上论述了两种术式易导致肛门直肠狭窄的原因，其他术式不一一列举，下文就痔术后肛门直肠狭窄如何预防做出分析。

3 如何预防痔术后肛门直肠狭窄的产生？

3.1 严格把握手术指征 《痔临床诊治指南（2006版）》［13］中痔手术指征：内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度，或Ⅱ度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔；非手术治疗无效且无手术禁忌证。医生在临床上应严格把握痔手术指征，明确痔的治疗目的在于消除或减轻症状，而非根治痔，故应注意保护肛门功能。医生应综合患者病情、临床经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。

3.2 正确选择手术方案 在临床上，应掌握手术方案选择的原则，经验如下：对于Ⅱ、Ⅲ度内痔，可选用单纯结扎法、胶圈套扎法、套扎器套扎法等，Ⅱ、Ⅲ度混合痔可选用外剥内扎术。PPH术尤其适用于Ⅲ、Ⅳ度伴直肠黏膜脱垂的环状混合痔。对于单或多团块内痔或直肠黏膜脱垂可选用选择性痔上黏膜切除吻合术。吻合器最理想的适用人群是Ⅲ度痔患者［14］。根据笔者临床经验，对于Ⅳ度痔患者，应同时结合外剥内扎术，可取得良好效果。

3.3 注意术中操作细节

3.3.1 外剥内扎术 （1）设计切口应注意设计浅而狭长的小“V”切口或者行放射状切口，外痔可皮下剥离，保留皮肤；（2）注意切口间保留至少0.5 cm皮桥，避免过多切除皮肤及黏膜。过度的痔切除术将导致广泛的皮肤组织和直肠黏膜切除，进而导致进行性狭窄［15］；（3）痔核结扎时不可大块结扎，可采用分段结扎的方式；（4）做环状内痔结扎时，结扎位置不能处于同一水平面，分段不能少于4段，而且要保留正常黏膜带，并不能钳扎过深，以免累及肌层［7］；（5）若患者合并慢性肛裂或肛门过紧过小等情况，术中可松解肛门部分括约肌，预防术后肛门直肠狭窄；（6）若切口较多，创面较大，缝合张力较高，皮肤可不I期缝合，以避免肛门直肠狭窄；（7）术毕常规指检，若有狭窄，及时处理。

3.3.2 PPH术 （1）在术中吻合器退出后可用双手指适当扩肛，以使由于吻合时皱缩的吻合口能够平展［12］；（2）荷包缝合深度在黏膜下层，不累及直肠固有肌层；（3）吻合口平面按照痔顶端以上1～2 cm或齿状线上2～5 cm标准缝合，位置过低易致肛门直肠狭窄；（4）术中“8”字缝合吻合口出血时，横向缝合宽度约0.5 cm，不超过1.0 cm。

3.4 术后精细管理 痔术后患者的管理要点：（1）药物控制患者术后疼痛，可帮助患者减少排便恐惧感，良好的排便可促使肛门扩张，有益于预防狭窄；（2）排便困难的患者可予辅助排便药物，如聚乙二醇4000散、中药等，避免部分患者大便蓄积于直肠远端反复刺激吻合口，同时良好的排便也可促使肛门扩张；（3）痔术后轻柔换药，减少患者疼痛，可加速伤口的愈合；（4）痔术后需行直肠指诊，如有狭窄倾向，需扩肛以防术后直肠狭窄，根据我院经验扩肛宜在术后1周进行，2～3次/周，连续2～3周；（5）PPP术后如发现未脱落钛钉需及时取出，避免钛钉刺激肠壁瘢痕增生［11］；（6）术后吻合口少量渗血，可使用明胶海绵纱布加压法观察，若术后吻合口持续渗血，压迫无效，可采用纵形缝合。

4 痔术后肛门直肠狭窄的应对策略及建议

痔术后肛门直肠狭窄的应对策略包括非手术治疗和手术治疗，目前对于肛门直肠狭窄的治疗方案选择尚无指南可参考，在临床上外科医生也应根据狭窄程度、位置、狭窄范围和手术经验选择合适的手术方案。根据我院的临床经验，建议如下：（1）对于轻中度肛门直肠狭窄应采用阶梯治疗，先予大便软化剂1周左右，无效后予渐进扩肛治疗，疗程3～4周，无效后采用手术治疗；（2）对于轻中度肛门直肠狭窄，若无肛门皮肤缺失，可行简单的内括约肌松解术；（3）轻中度肛门直肠狭窄保守治疗失败后可选择狭窄切开术或纵切横缝术，若PPH术后低位直肠环形狭窄，可采用三或四象限狭窄切开术或挂线术，其安全可靠，并可运用能量设备如电刀、激光，出血较少，但注意勿切穿肌层；（4）如术中纵切横缝术张力过大，可改用Y-V皮瓣成形术等；（5）对于中重度肛门直肠狭窄，可运用V-Y皮瓣、Diamond皮瓣、U形皮瓣、W形皮瓣、house皮瓣成形术等，当涉及对侧象限时可采用双侧皮瓣成形术；（6）S皮瓣成形术一般仅用于重度高位环性肛门直肠狭窄，目前应用极少。

4.1 非手术治疗 轻中度肛门直肠狭窄，可通过多食富含纤维的食物、使用渗透性泻剂、大便软化剂等治疗，也可以通过渐进手指或肛门镜扩肛治疗。然而长期使用泻药可能会进一步减少肛管的生理规律扩张，扩张器也可能导致肛管撕裂，而撕裂可能延伸至肌肉层更深处的皮肤连接处并导致纤维化，进而加重肛管狭窄［3］，因此非手术治疗一旦失败，应考虑手术治疗。

4.2 手术治疗 对轻中度狭窄非手术治疗失败或重度肛门直肠狭窄的患者，应进行手术治疗。治疗目标是将健康的肛门皮肤或直肠黏膜转移并替代瘢痕组织，以期恢复肛管伸展的柔韧性和容量［3，6］。痔术后肛门直肠狭窄，手术治疗方式多种多样，主要包括狭窄切开术、纵切横缝术、任意皮瓣成形术、岛状皮瓣成形术等。狭窄切开术包括瘢痕松解术、内括约肌切开术、切开挂线术等。任意皮瓣指皮瓣中不含有轴心血管，皮瓣的长宽有一定比例，游离皮瓣的血供来源于皮肤蒂部。岛状皮瓣指皮瓣与周围组织分离，其血液供应来自皮下肌肉。现分别简要论述如下。

4.2.1 狭窄切开术 狭窄切开术包括瘢痕松解术、内括约肌切开术、切开挂线术等，这些方法适用于线性狭窄，也适用于轻、中度或范围较小的肛门直肠狭窄。该手术方式如下：（1）通常于瘢痕处做纵形切口，切口上达齿线，下至肛门缘下方或将瘢痕分段做1～4个放射切口，切开肛门梳硬结、部分内括约肌和外括约肌皮下部，以使肛门肛管松弛、可放入2～3指为度。（2）也可于肛管直肠三或四象限做放射状切口同法松解瘢痕，如PPH术后直肠腔内狭窄可使用电刀松解瘢痕，有出血少的优势，但应注意不可切穿肠壁肌肉；PORWAL等［16］使用激光行四象限括约肌切开术治疗重度肛门直肠狭窄取得满意效果。（3）也可采用挂线疗法，挂线应挂至直肠狭窄环基底部，缓慢挂断，挂线疗法适用于上段的轻中度局限性肛管狭窄或痔术后累及直肠远端的局限性狭窄。当患者处于全身麻醉的高危状态时，外科干预（皮瓣）是禁忌，或者是避免诸如粪便转流或直肠切除术这样的激进手术，而这种方法常被用于扩张［17］。

4.2.2 纵切横缝术 纵切横缝术又名“Heineke-Mikulicz型狭窄成形术”，用于轻、中度肛门和肛管狭窄，采用纵向切口切开瘢痕，并超过瘢痕上下缘约0.5 cm，潜行分离切口边缘皮肤及黏膜0.5～2.0 cm，以减轻张力。横向缝合切口若张力过大，可在肛缘外做一横向减张切口。ASFAR［18］报道了一种“新的技术”，采用从齿状线到肛门边缘外做垂直切口1.5～2.0 cm，然后在肛周区域的第1个切口远端3～4 cm做一弧形切口，并游离切口间皮肤及皮下组织，横向缝合垂直切口，保持远端切口开放，该术式治疗65例重度或中度肛门直肠狭窄患者取得良好的效果，是基于“纵切横缝术”的改良。LAWAL等［19］运用Heineke-Mikulicz型狭窄成形术治疗5例小儿肛门直肠狭窄，取得了良好效果，并认为Heineke-Mikulicz型狭窄成形术是一种简单的手术方法，可在非卧床环境下治疗小儿顽固性皮肤水平肛门直肠狭窄。

4.3 任意皮瓣成形术

4.3.1 黏膜推进皮瓣成形术 黏膜推进皮瓣成形术最初报道于1944年，用于肛门直肠狭窄的治疗［20］，这项技术包括切除瘢痕组织、内部括约肌切开术和直肠黏膜远端推进，然后缝合到齿状线，远端切口可不予缝合。黏膜推进皮瓣成形术适用于位置中上的肛门直肠狭窄，而皮肤推进皮瓣成形术适用于轻度远端肛门直肠狭窄。

4.3.2 Y-V皮瓣成形术 Y-V进展期皮瓣是一种带蒂皮肤皮瓣，最初由宾夕法尼亚大学在1944年描述，GINGOLD等［21］所描述的手术采用Y形切口，然后将其缝合为V形切口，切口的内侧部分是Y形切口的底部，切口的外侧部分是Y形切口的分叉。该术式的关键点在于切口的最外侧部分长度应大于整个“Y”的长度，以此保证皮瓣足够游离且无张力，并保证充足的血供。“Y”的外侧部分切口的角度应至少大于90度。此皮瓣成形术的血供供应并不均匀，易出现皮瓣尖端的坏死［22］，并发症较多，如感染、坏死、挛缩等，这也限制了其应用于中重度肛门直肠狭窄，但其适用于轻度低位肛门直肠狭窄。有研究分析了Y-V皮瓣成形术联合或不联合部分内括约肌切断术的效果及安全性，发现两者愈合率及安全性无明显差异，并推荐Y-V皮瓣成形术可安全用于肛门直肠狭窄的治疗［23-24］。

4.3.3 S形皮瓣成形术 S形皮瓣成形术是一种旋转皮瓣，于1959年由FAULCONER等［25］首次描述，主要用于治疗痔环形切除术所致肛门直肠狭窄和黏膜外翻。手术步骤包括环形切除瘢痕组织，暴露肛门括约肌，以圆形切口为中心，设计S形切口（S形切口底宽应大于S形切口的高度），游离皮瓣，旋转皮瓣并在齿线处与直肠黏膜缝合，关闭缝合肛门外周切口。S形皮瓣成形术的最大优点是能够切除和覆盖较大的缺陷，例如肛门直肠狭窄伴外翻，涉及肛管的整个周长［25］；缺点在于操作复杂，作为局部旋转皮瓣，其血供来源于蒂部，而蒂部易出现张力，导致缺血、坏死、裂开。因此，此项技术仅适用于严重高位大范围肛管狭窄，或其他手术方式失败的案例［26］。

4.4 岛状皮瓣成形术

4.4.1 V-Y皮瓣成形术 V-Y皮瓣成形术手术步骤为纵形切除瘢痕，设计尖端向外的V形切口，游离皮瓣边缘但皮瓣中心与皮下组织相连以保证血供，推进皮瓣覆盖肛管缺损，缝合固定皮瓣，皮肤切口Y形缝合。SHEIKH等［27］运用V-Y皮瓣成形术治疗5例重度肛门直肠狭窄患者，1例患者出现部分皮瓣坏死，经保守治疗后愈合，5例均获得满意疗效，其指出V-Y皮瓣成形术适用于严重的低位肛管狭窄，也适用于齿状线附近轻度至重度狭窄，中位或高位局限性狭窄，伴有黏膜外翻等情况。该皮瓣的缺点是V的尖端易发生缺血性坏死。

4.4.2 Diamond皮瓣成形术 1986年CAPLIN和KODNER描述了Diamond 皮瓣成形术。该手术通过切除瘢痕、设计菱形游离皮瓣覆盖缺损、游离皮瓣并与皮下组织相连以保证血供。该皮瓣成形术操作简单，由于皮下组织供血，皮瓣坏死很少见，也允许Y-V皮瓣成形术失败后进行手术［24］。该术式治疗肛管狭窄时可根据严重情况采用双侧皮瓣。GÜLEN等［23］回顾2011年1月—2013年7月收治的18例肛门直肠狭窄患者，患者均有痔手术史，均采用Diamond皮瓣成形术，临床成功率达88.9%，其研究结果提示，在肛门直肠狭窄的外科治疗中，目标在25～26 mm的肛门口径可获得满意的功能效果。SLOANE等［28］报道了9例肛门直肠狭窄患者，采用Diamond皮瓣成形术治疗，症状均得到了明显改善，并建议术后继续采用软化大便药物治疗，且指出除单象限狭窄外，均应继续使用肛门以扩张器扩肛以避免再次狭窄。

4.4.3 House 皮瓣成形术 House皮瓣成形术是由CHRISTENSEN及其同事开发，可以弥补其他技术的缺点［29］。House皮瓣成形术切除瘢痕后，设计房屋状皮瓣覆盖缺损；房屋的“墙壁”内侧部设计与缺损同宽，“墙壁”长度与肛管内切口长度一致，“屋顶”向外。一个House皮瓣仅限于肛管周长的25%，其虽然可以成功地在双边基础上施行更严重的狭窄［30］，但只有肛管周长的50%可以被覆盖，这使得其不太适用于较大范围的肛门直肠狭窄。

其他手术方式如U形皮瓣成形术、W形皮瓣成形术等不一一列举。目前比较肛门直肠狭窄的不同治疗方法的前瞻性试验不多［26］。没有一种单一的术式适合所有的狭窄类型，手术的选择取决于狭窄的程度和位置［15］。皮瓣类型的选择也取决于外科医生的熟悉程度、患者的解剖结构以及是否有足够的肛周皮肤可供各种皮瓣使用［27］。临床上应针对患者的具体情况，选择个体化的方案。

5 小结

痔的严重程度、手术方式、术者操作水平、术后管理等为肛门直肠狭窄的影响因素。肛门直肠狭窄重在预防，医师应注重操作细节，术中保持足够的皮肤桥，以在一定程度上避免肛门直肠狭窄。在应对肛门直肠狭窄时，非手术治疗失败后应及时进行手术治疗，术前评估如指检、肛门镜、碘油造影、腔内彩超、肛周彩超、核磁共振等有助于判断狭窄的长度和程度、狭窄是局限于肛门还是累及直肠、肛门括约肌的厚度及缺损情况，这些对于手术决策有重要意义。痔术后肛门直肠狭窄手术方式包括瘢痕松解术、内括约肌切开术、纵切横缝术、皮瓣成形术等，在临床上外科医生也应根据狭窄程度、位置、狭窄范围和手术经验选择合适的手术方式。理想的手术应该简单易行，以最少的并发症维持良好的肛门功能且长期疗效好。因此外科医生应该熟悉多种治疗方法及利弊，并清楚选择治疗方案的原则，结合自身擅长术式、患者的病情，为患者量身定做治疗方案。

作者贡献:肖小龙、樊文彬进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献及资料整理；肖小龙撰写论文，进行论文的修订及英文的修订；贺平负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。