陈修园乌梅丸心传❋

周荻书，郝 征

(天津中医药大学，天津 300193)

陈修园(1753-1823)名念祖，字修园，又字良有，号慎修，清代医家，福建长乐人。受儒家“不为良相，必为良医”的思想影响，由儒入医。他热衷于普及中医教育，是伤寒学派的卫道者[1]。一生著述繁多,内容丰富，涵盖中医经典著作注解、基础理论、诊断学、方药学以及临床治疗学，其文字质朴精炼，深入浅出，由博返约，切于实用[2]。今笔者有幸拜读1999年中国中医药出版社出版由林慧光主编的《陈修园医学全书》，深感其对《伤寒杂病论》厥阴病篇理解深刻，尤其是对厥阴代表方乌梅丸的阐释颇为精道，值得吾辈学者继承发扬，若能得其要旨，则今后凡遇此证皆可应手而除。

1 厥阴病提纲证释义

《黄帝内经》(以下简称《内经》)云：“厥阴之上，风气主之”“东方生风，应春气。”如同《易经》之震卦主东方，本相为一阳居二阴之下，代表着阳回阴退，人体的厥阴肝经亦象征着两阴交尽，少阳初生。厥阴为少阴少阳之转枢，其热有少阳，寒有少阴，少阴少阳各为阴阳枢纽，因而厥阴寒热错杂，相互掺杂转化，寒则畏寒肢厥，吐利汗出，内拘急而四肢痛；热则消渴，口伤赤烂，心中疼热，大便脓血等。

《伤寒论》中记载厥阴病提纲证曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”《内经》云：“厥阴之上，风气治之，中见少阳”,陈修园据此提出厥阴病应“以风为本，寒为标，少阳之火在中”[3]452，将提纲证理解为上有风气，下有阴寒之证，即“消渴，气上撞心，心中疼热”为厥阴肝风上乘心包、气火相撞所致，“饥而不欲食”为肝风克胃，“下之利不止”则为肝肾阴寒，若下之则有阴无阳，则发下利不止。所谓“少阳之火在中”，陈修园备注“厥阴热症，皆少阳之火内发也”[3]1068，认为提纲证风气上逆之热证可做少阳胆火上冲理解，其“消渴，饥而不欲食，吐蛔”与和解少阳的小柴胡汤证所主治“咽干，默默不欲饮食，喜呕”可逐一对应。

一言以蔽之，陈修园认为厥阴代表了两阴之尽、一阳之生，其证寒热错杂、相互掺杂转化，其病机兼风气上扰、少阳相火内发、肝肾阴寒之证，证机复杂，为医者不可不细察。

2 乌梅丸方证心传

2.1 乌梅丸证

《伤寒论》和《金匮要略》中有关于乌梅丸的原文分别记载了3种疾病：其一，伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者,此为脏厥；其二，今病者静，而复时烦者，此为脏寒；其三，蛔厥者，其人当吐蛔……蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。脏厥本为少阴寒化，脉微而手足厥逆，周身肤冷，阴阳离决，因而躁无暂安时；脏寒与脏厥病机同为脏腑阳衰阴盛，但病势较脏厥轻，其人不躁而静，时有发烦；蛔厥者蛔闻食嗅出，其人当吐蛔，蛔上其膈，故烦，下膈而烦止，陈修园认为“厥阴为风木之脏，虫从风生，故凡厥阴之变证不一，无论见虫不见虫，辨其气化，不拘其形迹，皆可约其旨为蛔厥者，统以乌梅丸主之”[3]455，可见蛔厥证不拘有无蛔虫，见风木上扰，相火上攻则当有是证，此外若以方测证，则治疗蛔厥的主方乌梅丸也由较大比例的温阳药物组成，如细辛，肉桂，附子，干姜，蜀椒等，由此可见蛔厥不仅有风木为病，相火上攻之证，也有脏寒之象。

总之，脏厥和蛔厥虽然一个为少阴之孤阳外脱，一个为厥阴肝风上扰，但本质皆为独阴无阳之脏寒，脏寒也是适用乌梅丸患者最基本的体质状态。陈修园将其列为肝肾阴寒，也有医家将其解释为脾肾虚寒。有关于脏寒笔者认为，李士懋对此阐述颇为精道，认为厥阴阴乍尽，阳气始萌而未盛，易受戕伐而形成脏寒，因此脏寒特指肝寒，而母子俱病，肾阳亦有不足，由此将乌梅丸证理解为肝阳虚馁，相火伏郁之证[4] 249+250。参阅古今医案，乌梅丸证中肝寒、肾寒、脾寒皆可出现，具体使用还需灵活变通。

乌梅丸又主久利，而厥阴病多见下利，因此陈修园认为张仲景本意是指乌梅丸既是蛔厥之专方，也是厥阴各证之总方。临床上乌梅丸治疗久利的应用最为广泛，如多年便稀或食冷后腹痛、下利、呕吐或痛经等症状，此为多年肝肾阳气不足、脾胃运化失职所致。如溃疡性结肠炎病情缠绵，临床症状以反复发作的腹痛腹泻、黏液脓血便为主，乌梅丸对其治疗效验卓著，目前有较丰富的报道。有研究显示，乌梅丸可通过调节细胞因子间平衡、减少炎性介质等对其起到治疗作用[5]。

2.2 乌梅丸方

震卦主厥阴肝木，病则阳逆阴陷，上热下寒,方以大量乌梅渍以苦酒，取其酸入肝，柔养肝木，敛戢风气，平潜厥逆之肝风相火；黄连黄柏泄心胸之热，前药之酸、苦、寒无不下逆。又以桂枝、蜀椒、附子、细辛等辛温之品温补肝肾，顾其脏寒之机，同时引火归元，使阴阳气顺而厥逆自愈。人参当归干姜甘温补中，另外其乌梅蒸于米之下，受其谷气，制丸时“与蜜同杵”等皆是补脾和胃之法。同时，乌梅丸中当归、人参可做调补肝血用，医家叶天士则将乌梅丸用作养肝柔剂，针对肝体阴用阳的特点，起到泄热不伤阴的作用[6]。陈修园认为，治肝病“其法悉备于乌梅丸之中也”[3]189，乌梅丸“味备酸甘焦苦，性兼调中补益，统厥阴体而并治之”[3]190，正符合张仲景所述“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的治则纲领。

总之，乌梅丸主治脏寒，亦主久利，组方以柔养肝木，敛戢风气，苦寒下逆，温补肝肾，调补中焦为主旨，并针对肝体阴用阳的生理特点补气和血，与张仲景提出的治肝之大法完全契合。

3 厥阴病欲解时浅析

六经病欲解时是天人相应理论在六经辨证体系中的独特运用。《伤寒论》记载厥阴病欲解时为从丑至卯上，寅时为少阳经所旺之时，陈修园备注，寅时病解，本质是阴尽阳生，少阳生生之气所化生的自然规律，即所谓厥阴之“中见少阳”。若将陈修园理论举一反三，则在厥阴病欲解时病若不解，因其正邪交争，病情势必加重。龙砂学派顾植山对此应用颇有心得，他认为各种疑难杂症于下半夜出现症状或症状加重者，若未见与厥阴完全相反的证候都可以考虑选用乌梅丸[7]。仔细玩味顾植山及其门人的临证验案，以乌梅丸加减治疗症状在下半夜加重的失眠多梦[7]、盗汗淋漓、脘腹里急、消渴口干[8]、胸闷喘咳[9]等无不效如桴鼓。

4 诸家发挥

火神派开山医家郑钦安曾在《医法圆通》中提到，乌梅丸可治巅顶痛、睾丸肿痛、腹痛饮冷等。推而广之，乌梅丸所治手、足厥阴经脉走行之处皆可受病，如股阴部及小腹、胃及肝胆、喉咙、目系、头及巅顶、颊里唇内、肺、胸胁肋等等。

李士懋对乌梅丸运用颇有心得，他提出乌梅丸虽症状变化多端，然其本质为脏寒，其脉必当失于阳气温煦而拘挛不舒，弦而无力，即所谓张仲景所言“弦则为减。”辨乌梅丸证只要抓住其特有脉象和肝虚寒热错杂证即可[4]251+252。

张锡纯认为：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动……又肝与胆脏腑相依，胆为少阳，有病主寒热往来；肝为厥阴，虚极亦为寒热往来，为有寒热，故多出汗”[10],他常用大量的山茱萸来治疗此肝虚气脱，往来寒热,虚汗淋漓之证。山茱萸味酸入肝，敛阴息风，和乌梅丸之乌梅异曲同工。参阅古今名医验案，乌梅丸证亦可见往来寒热，其时有虚阳不布，时有阳郁化热，其人四肢皮肤或冷或热，周身上下亦可寒热交作。

津沽袁红霞擅用经方，特别指出乌梅丸以乌梅为君药，应遵循古方，用苦酒(即米醋)提前泡乌梅一宿，弃用米醋而用乌梅，如若不泡则效果不显，乌梅丸原方用乌梅300余枚，并习惯用30 g，病久用50～60 g[11]。

经方大家刘渡舟言:“凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阳、戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法……临床见到阳证阴脉，或阴阳之证杂见，而又有气上冲心证的，皆应抓住厥阴纲领以求辨治之理，则就起到提纲挚领之目的。[12]”

5 总结

陈修园认为，厥阴代表了两阴之尽、一阳之生，其病机寒热错杂，包括风气上扰、少阳相火内发、肝肾阴寒之证。乌梅丸主治脏寒，为统领厥阴各证之总方且擅治久利。其组方以柔养肝木、敛戢风气、苦寒下逆、温补肝肾、调补中焦为主旨，并针对肝体阴用阳的生理特点补气和血，与张仲景提出的治肝之大法完全契合。此外，各疑难杂症于下半夜出现症状或症状加重者都可以考虑选用乌梅丸。

陈修园学验深厚，著作考据丰富，广征博引，契合临证。笔者有幸研读其文集，略有体悟著此拙文，寄望从本文中管窥一斑，愿求同道指正。