基于“邪伏膜原”探讨中医药防治新型冠状病毒肺炎方案

毛得宏 李玲珑 张 锋

（重庆市永川区中医院，重庆 402160）

2003 年中医药在治疗SARS冠状病毒引起的严重急性呼吸综合征时取得了良好疗效，体现出中医药抗击瘟疫的重要性。膜原具有交通内外、连接脏腑、引动三焦的功能，为了充分发挥中医药防治瘟疫的优势，本文拟从“邪伏膜原”角度入手，探讨中医药防治新型冠状病毒肺炎方案。

1 “邪伏膜原”与新型冠状病毒肺炎

1.1 “邪伏膜原”学说

“邪伏膜原”学说始于《黄帝内经》，奠基于明代温病大家吴又可，后经明清诸多医家对其阐述与应用而名重于世[1]。吴又可禀承《黄帝内经》膜原理论并加以发挥，其所著《温疫论》立开达膜原之方，首开膜原证治之先河。其曰“温疫之邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，是为半表半里”，强调瘟疫传播途径是经口、鼻。吴氏全面论述了瘟疫之邪自口鼻而入，客于膜原，分表里九传的病理机制，指出膜原是一道生理屏障，具有抗邪的功能，自创“达原散饮”，并提出“扭转截断”的治疗方法，即疏利膜原、扭转病位、早逐客邪、截断病因、九传治法、里通表和、疫后养阴、防止复发等治法[2]。

清代温病大家叶天士认为膜原亦是一个部位，这个部位容易藏纳秽浊之邪，膜原发病在先，此后瘟疫之邪可从膜原通过三焦、营卫等通路流散全身[3]。膜原病邪不仅内传胃腑，亦可困阻于脾，即始受于膜原，终归于脾胃。清代温病大家薛雪认为邪气传脾抑或传胃则视中气盛衰而异，中气实则病在阳明，中气虚则邪传太阴。《湿热病篇》曰“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故并病多归膜原”，指出膜原外与肌肉相通，内与胃腑相近，居一身之半表半里，具有升降三焦气机之作用，并且与中焦关系最为密切[4]。薛氏此说的提出，开启了后世医家对于膜原与三焦功能之间的探索。

1.2 膜原的生理病理认识

笔者认为膜原的部位大致位于喉关到剑突半表半里的部位，外通肌肉，内近肺胃、心包、膻中、膏肓，与三焦以关隘相通，其内藏纳众多秽浊之邪。膜原有序运转可适应环境气候变化，是机体存活的必要条件之一，其生理病理包括如下几点。1）膜原为狱都之使。膜原有类似“监狱”的作用，防御瘟疫作乱是其基本功能，且同时收监众多侵入机体的邪气、杂气。具体包含两重含义：其一，构成机体藩篱，遮隔、阻滞、降服秽浊不正之疫邪，防止其泛溢流散，成为三焦、脏腑的外卫；其二，膜原为藏纳秽浊之所，膜原外行于肢体分肉之间，内则行于脏腑胸腹之间，邪侵于此，膜原之空隙往往成为邪气、杂气停聚蛰伏、伏藏之处[5]。2）膜原为教化秽浊邪气、杂气之所。膜原具有教化、制服疫邪的功能。不同邪气、杂气停聚伏藏膜原，受膜原降服、教化。疫邪停留膜原有3种不同的结局：一是膜原制服疫邪，疫邪消失于膜原，机体无症状表现；二是疫邪势大，第一时间突破膜原防线，则病势急，病情重，发病快，突然出现膜原邻近部位病变；三是膜原与疫邪相持，疫邪顽固势大，最终突破膜原防线，即病程具有一定的潜伏性，常兼有咳嗽、发热、咽痛等轻微症状。3）膜原为邪气、杂气交争转化之地。因机体正气虚实有别、体质有别、异邪之气强弱不同、异邪之气停留时间不同，故疫邪离开膜原后往往会产生一些变化，如严重程度的变化，或兼夹有膜原内其他秽浊邪气，可能导致病邪性质发生改变。4）膜原为机体抗击瘟疫之关隘。膜原为三焦之门户，是三焦之关隘，为三焦气机升降出入的必经之处。具体也包含两重含义：其一，人体正气可通过三焦注入膜原，协助膜原遮隔、阻滞、降服秽浊不正疫邪；其二，邪气强盛可突破膜原防御向三焦及膜原邻近蔓延，进而影响一身之气机，感邪有轻重，伏邪有深浅，体质有强弱，以致传变方式十分复杂。

1.3 从“邪伏膜原”角度认识新型冠状病毒肺炎

1.3.1 新型冠状病毒肺炎临床表现 本病发病迅速，可有一定潜伏症状，微微恶寒，微微发热；以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹泻、全身酸痛等症状。重症患者出现高热、气喘、便秘、薄黄苔或薄黄腻苔，甚至出现呼吸衰竭、心衰、肾衰、昏迷等。

1.3.2 从五运六气角度认识新型冠状病毒肺炎 新型冠状病毒肺炎发病时间为2019年末，即己亥年在泉之气为少阳相火，发病时段为己亥年终气时段（2019年11月22日至2020年1月20日），即主位少羽水（这一时段在主运少羽的管辖范围，属水），客气少阳火（客气为少阳相火），中见土运（中运为土运不及），火土相得（客气火生中运土）。畏火司令，阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒，其病温厉；必折其郁气，资其化源，赞其运气，无使邪胜。故可认为此次瘟疫的性质为温邪。

目前瘟疫所处阶段为2020年庚子年初之气（2020年1月20日至2020年3月20日），主气厥阴风木，客气太阳寒水，2019己亥年的少阳在泉之气渐渐散去，庚子年的太阳寒水之气加临，加上厥阴风木之风，寒风阵阵，阳气被遏，此时应警惕寒包热病机。

1.3.3 瘟疫致病特点 《温疫论·原序》开篇就明确写道“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感，其传有九，此治疫紧要关节”。夫疫者，感天地之疫气。在岁运有多少，在方隅有轻重，在四时有盛衰，此气之来，无老少强弱，触之者即病。吴氏明确指出了瘟疫的病因不是六淫邪气，而是感受自然界的“异气”“戾气”，又称为“疫气”。这种邪气致病，具有物质性、致病性、专发性、偏中性、传染性、流行性，病重而多变，同时提出疫气感染途径为自口鼻而入。另外清代温病大家吴鞠通认为“瘟疫者，疠气流行，多兼有秽浊，家家如是，若役使然也”。瘟疫病因是温邪，属于温病范畴，瘟疫的病因病机为疫邪作用于人体后，侵犯膜原，根据人体正气强弱以及瘟疫的性质、力量不同，所导致的人体卫气营血、三焦所属脏腑的功能失调及实质损害[6]。本病亦即新型冠状病毒之温疫出离膜原，并携秽浊之气侵犯膜原邻近组织甚至人体卫气营血、三焦所属脏腑，导致机体功能失调及实质损害，引发一系列症状及体征。

2 “邪伏膜原”辨证模型

按照辨证论治的原则，笔者基于瘟疫出离膜原的侵犯路线、方向、阶段、靶向性等特点提出以下4个膜原辨证模型：邪出膜原水平入侵三焦辨证模型（简称膜原三焦模型）、邪出膜原阶段入侵卫气营血辨证模型（简称膜原卫气营血模型）、邪出膜原表里入侵辨证模型（简称膜原表里模型）、邪出膜原靶向入侵脏腑辨证模型（简称膜原脏腑模型）。“邪伏膜原”辨证模型是仅针对瘟疫的辨证论治模型，为了便于理解的暂且之称。笔者认为在具体临床辨证中应先辨明阴阳、寒热、表里、虚实，故可以借助“邪伏膜原”辨证模型从侵犯路线、方向、阶段、靶向性等角度理解瘟疫之阴阳、寒热、表里、虚实。在临床中可使用单一模型，也可以多个模型联系运用。建议临床中以膜原三焦模型、膜原卫气营血模型使用为主，以膜原表里模型、膜原脏腑模型使用为辅，尽早借助汗吐下三法因势利导，使邪出有路，针对病因、病性、病位、病机辨证论治，参以截原。以下重点探讨膜原三焦模型及膜原卫气营血模型。

2.1 邪出膜原水平入侵三焦辨证模型

三焦辨证为清代温病大家吴鞠通所立，以上、中、下三焦划分人体上、中、下3个部分，即横膈以上的胸部为上焦，包括心、肺两脏；横膈以下，脐以上的脘腹部为中焦，包括脾、胃；脐以下为下焦，包括小肠、大肠、肝肾和膀胱等。根据瘟疫出离膜原后侵犯三焦的路线方向，从水平位角度判断邪留部位，为了通俗易懂，总结为邪出膜原水平入侵三焦辨证模型，具体如下。

2.1.1 入侵上焦 邪出膜原入侵上焦，病变部位包括肺与心包，分为3个证型。1）邪袭肺卫，肺气失宣，为疾病的初起阶段，临床表现：发热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，脉浮数。治疗为银翘散加减合芳香辟浊药，推荐银翘避疫汤（为本文作者毛得宏教授推荐方，已在重庆市永川区相关医疗机构大范围推广）。2）若表邪入里，邪热壅肺，肺气闭郁，则见身热汗出，口渴，咳嗽，气喘，苔黄，脉数。治疗可用麻杏石甘汤合芳香辟浊药（建议尽早使用通腑药截原，使邪出有路）。3）肺经之邪不解，邪热内陷，致心窍阻闭，则为逆传心包，见舌质红绛、神昏谵语，或昏愦不语、舌謇肢厥等症（鉴于危重患者需联合现代医学治疗，依据具体情况辨证论治）。

2.1.2 入侵中焦 邪出膜原入侵中焦，病变部位包括足阳明胃、手阳明大肠、足太阴脾等。1）病至中焦，邪热炽盛，多表现为阳明气分实热之证，无形热盛蒸腾于外，临床表现：壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大。治疗为白虎汤加减合芳香辟浊药（建议大剂量使用石膏）。2）有形热结，腑气不通，临床表现：潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉数有力，甚则脉体反小而实。治疗为承气类方加减合芳香辟浊药（建议尽早使用下法，使邪出有路）。3）中气不足，邪气犯脾，与湿气胶着，气机痹阻，多为湿温病证，临床表现：身热不扬，有汗不解，胸痞闷，泛恶欲呕，身重肢倦，便清尿浊，苔白腻，脉濡缓。治疗为王氏连朴饮加减合芳香辟浊、健脾升阳药。

2.1.3 入侵下焦 邪出膜原入侵下焦，病变部位包括足厥阴肝和足少阴肾。热邪久留，肾阴耗损，可见身热颧红，手足心热，口燥咽干，脉虚神倦，或心烦不寐等症。肝为风木之脏，赖肾水以滋养，如肾阴被耗，水不涵木，肝失所养则虚风内动，乃见手指蠕动、神倦、肢厥、舌干绛而痿、脉虚弱等症。温邪最易伤阴耗液，所以温病传入下焦，多为肝肾阴虚之证（鉴于危重患者需联合现代医学治疗，依据具体情况辨证论治）。

三焦所属脏腑诸证传变，一般多由上焦开始，可向中焦传变，亦可传入心包；中焦病不愈，则多传入下焦肝肾，这是一般的传变情况，但并不是固定不变的，在传变过程中，有上焦证未罢而又见中焦证的，亦有中焦证未除而又出现下焦证的，或有三焦气机不畅发病的。

2.2 邪出膜原阶段入侵卫气营血辨证模型

卫气营血辨证为叶天士所确立，根据瘟疫出离膜原后侵犯卫气营血的阶段，从病情阶段性角度判断病情，为了通俗易懂，总结为邪出膜原阶段入侵卫气营血辨证模型。

2.2.1 入侵卫分 邪出膜原入侵卫分阶段，导致卫气功能失调。临床特点：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。治疗为银翘散加减合芳香辟浊药，推荐银翘避疫汤。如治疗准确及时，邪可从表而解。若感邪过重，或治疗不及时，邪传气分则病势进一步加重，甚至逆传心包。

2.2.2 入侵气分 邪出膜原入侵气分阶段，可影响人体气的生理功能。由于病变部位不同，其证候表现也有区别，其中以热盛阳明较为常见。临床特点：身体壮热，不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。热在气分一般都以但发热不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点。治疗准确、及时，可使邪去痊愈，否则邪盛正虚则可内陷营血分。应根据病变部位（肺、胃、肠、胆、胸膈等）不同，分别选用麻杏石甘汤、承气类方、葛根芩连汤、龙胆泻肝汤、小陷胸汤合白虎汤以及芳香辟浊药，建议大剂量使用石膏，尽早使用下法，使邪出有路。若邪盛，气分之邪易传于营分，营分之病势更重，往往容易发展成为危重症，因此若病在气分时，佐以清营药物，扭转截断，防止疾病渐重。

2.2.3 入侵营分 邪出膜原入侵营分阶段，热邪深入，劫灼营阴、扰乱心神，临床表现：身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉象细数等；其中以身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛为辨证要点。它有外转出气分或内入血分之机，治疗得当则可使外出气分而邪退；反之则深入血分而病转危重。治疗为清营汤加减合凉血、芳香辟浊药（危重患者需联合现代医学治疗，依据情况具体辨证论治）。

2.2.4 入侵血分 邪出膜原入侵血分阶段，热邪深入，引起耗血动血之变。临床表现：身热，烦躁不安，神昏谵妄，舌质深绛，出现吐血、便血等；其中以舌质深绛，斑疹及以血分证为辨证要点。治疗为犀角地黄汤加减合活血、养阴、芳香辟浊药（危重患者需联合现代医学治疗，依据具体情况辨证论治）。

总的来说，病在卫分浅于气分，而病在血分则深于营分。卫气营血这种浅深轻重的4个层次变化，一般可作为疾病发展过程的传变顺序。温邪多从卫分开始，而后向里传变，即由卫到气，进而内陷营血，这种发展变化为温病传变的一般规律。在临床上有不传和特殊传变两种情况，所谓不传，是指邪犯卫分，经治疗后邪从外解而痊愈；所谓特殊传变是开始就见气分或营血分病变，此外，也有气分未罢而内陷营血者，有卫气同病者，更有外透而复内陷者。叶天士所说“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，就是针对卫气营血病变所确立的治则。

2.3 邪出膜原表里入侵辨证模型

根据瘟疫出离膜原后侵犯表里的深浅，从病情深浅角度判断病邪，为了通俗易懂，总结为邪出膜原表里入侵辨证模型。此处可借鉴吴又可的表里九传法。病在膜原，初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛，苔白，建议服用达原饮，表里分传。舌上苔如积粉，满布无隙，服汤后不从汗解，而从内陷者，舌根先黄，渐至中央，建议服用三消饮；表里分传，舌黄、心腹痞满，建议服用达原饮加大黄。表里分传而再分传者，建议服用三消饮。但表而不里者，头疼身痛发热，而复凛凛，内无胸满腹胀等症，谷食不绝，不烦不渴，若出现脉长洪而数，大渴复大汗，通身发热或汗出不彻，而热不退，建议服用白虎汤；若出现斑出不透，而热不退者，建议服用举斑汤；若出现斑出不透，汗出不彻而热不除者，而热不退者，建议服用白虎汤合举斑汤。表而再表者（所发未尽）发热，脉洪而数，可参考但表而不里者。但里不表，胸膈满闷，心烦喜呕，欲吐不吐，虽吐而不得大吐，腹不满，欲饮不能饮，欲食不能食，建议服用瓜蒂散；邪传里之中下者，心腹胀满，不呕不吐，或燥结便闭，或热结旁流，或协热下利，或大肠胶闭，建议服用承气类方；上中下皆病者，建议服用承气类方。里而再里者，愈后二、三日或四、五日，根据前之证复发，建议服用承气类汤。表胜于里者，当治其表，里证兼之。里证多而表证少者，治其里，表证自愈。先表而后里者，有表证而无里证，建议服用达原饮；有经证者，建议服用达原饮三阳加法；脉洪大而数，自汗而渴，建议服用白虎汤。先里而后表者，始则发热，渐盖理证，下之里证除，二三日内复发热，反加头疼身痛脉浮者，建议服用白虎汤；若下后热减不甚，三四日后，精神不慧，建议服用白虎汤。诸证悉去，无表里证而热不退者，建议服用白虎汤。

2.4 邪出膜原靶向入侵脏腑辨证模型

根据瘟疫出离膜原后侵犯脏腑的位置，从病情靶点角度判断邪留部位，为了通俗易懂，总结为邪出膜原入脏腑侵辨证模型。本处省略，具体可参考中医脏腑辨证。

3 基于“邪伏膜原”学说的中医药防治方案

3.1 一般人群及易感人群防治方案

这类人群除了做好居家休息、保持通风、勤洗手、穿戴必要防护装备外，建议保正气，芳香辟疫邪。具体防护如下：使用芳香化浊类中药（达原饮），有表证者建议口服银翘避疫汤或者佩戴香囊或香薰；调理体质，如体虚者可补益正气。

3.2 疑似患者防治方案

防护策略：膜原内伏邪，祛邪果断趁早，汗、吐、下三法必须有所体现，使邪出有路。无临床症状者，建议服用三消饮；有表证发热、咳嗽、口渴等症状者，建议服用银翘避疫汤；有发热、口大渴、大汗出等症状者，建议服用白虎汤加减合芳香化浊类中药；有胸膈满闷，心烦喜呕，欲吐不吐，虽吐而不得大吐者，建议在医师指导下服用瓜蒂散合芳香化浊类中药；有心腹胀满，不呕不吐，大便燥结便闭，或下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块等症状者，建议服用承气汤加减合芳香化浊类中药。

3.3 确诊患者治疗方案

根据不同病位、阶段辨证论治，采用汗、吐、下三法使邪出有路，可参考“邪伏膜原”辨证模型辨证论治。包括汗法思路（银翘避疫汤+分证散之+截原）、吐法思路（瓜蒂散+分证+截原）、下法思路（承气汤+分证下之+截原，可参考吴又可《温疫论》下法）。确诊患者要根据具体情况辨证施药，可能一人一方。

3.4 基于“邪伏膜原”辨证重点推荐方剂

3.4.1 达原饮证 适用于预防瘟疫，或易感人群有发热症状者，或接触疫邪人群有发热者，或初期感染瘟疫而无明显症状者。服用参考：持续发热，下午发热较重，头身疼痛，舌边深红，舌苔垢腻，或苔白厚如积粉，其脉不浮不沉而数，提示有可能瘟疫侵犯膜原，推荐服用达原饮以辟秽化浊，除了以上症状有舌黄、心腹痞满，可加大黄；寒热往来，口苦咽干，加柴胡。组方：槟榔12 g，厚朴10 g，草果仁5 g，知母10 g，芍药 10 g，黄芩10 g，甘草6 g。

3.4.2 三消饮证 适用于疑似人群有发热，无汗，或者初期感染瘟疫有发热，无汗者。服用参考：持续发热，头身疼痛，舌上苔如积粉，满布无隙，服用解表药不从汗解，而从内陷者，舌根先黄，渐至中央，提示膜原内疫邪出离膜原，膜原内有余邪，推荐服用三消饮，表里双解。组方：槟榔12 g，厚朴10 g，草果仁5 g，知母10 g，芍药10 g，黄芩10 g，大黄10 g，葛根10 g，羌活10 g，柴胡9 g。

3.4.3 银翘避疫汤证 适用于疑似人群有发热，微恶风寒，咳嗽，咽干，口渴等症状或者初期感染瘟疫有以下症状者：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，苔薄白，舌边尖红，脉浮数，提示膜原内疫邪出离膜原侵犯上焦肺卫，推荐银翘避疫汤以解表辟秽。组方：金银花30 g，连翘30 g，荆芥15 g，薄荷15 g，淡竹叶10 g，芦根30 g，蒲公英30 g，桔梗15 g，徐长卿15 g，藿香15 g，羌活15 g，石菖蒲15 g，苍术15 g，川芎20 g，葛根15 g，生姜10 g，生甘草15 g。

3.4.4 白虎汤证 适用于疑似人群有头身疼痛，发热，口大渴，大汗出等症状或者初期感染瘟疫有以下症状者：头身疼痛，发热，口大渴，大汗出，脉洪大而数，或使用汗法后通身发热或汗出不彻，而热不退，或使用下法热减不明显，提示疫邪在气分，推荐白虎汤以清气治热，组方：石膏50 g，知母18 g，甘草6 g，粳米9 g。

3.4.5 瓜蒂散证 服用参考：胸膈满闷，心烦喜呕，欲吐不吐，虽吐而不得大吐，腹不满，欲饮不能饮，欲食不能食，可用瓜蒂散顺势利导，祛邪外出。因瓜蒂散有相应禁忌和伤胃风险，建议应在中医师指导下服用。

3.4.6 承气汤证 适用于疑似人群有心腹胀满，不呕不吐，大便燥结便闭；或下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块等症状，或者初期感染瘟疫有以下症状者：心腹胀满，不呕不吐，大便燥结便闭；或下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实提示瘟疫之邪入里，推荐承气汤以峻下热结。组方：大黄10 g，朴硝10 g，豆豉10 g，枳实10 g，厚朴10 g。

4 中医治疗疫病的思考

通过上文的分析，笔者对中医治疗疫病有如下思考。1）关于疫后应注意的问题，要防止死灰复燃，不应忽略疫后调理防护，疫后养阴，预防复发。此次新型冠状肺炎病毒属于阳邪，劫阴伤液是传变的基础，阴虚体质更易传变，应注意保津养阴。2）专病专药。根据万物相生相克、阴阳不能独生之理，应该有一病只有一药的可能性，考虑能否从单一中药提取物入手治疗相应疫病。3）易感体质分析。针对此阶段疫情，能否从患者中医体质、易感性、病程、临床表现等方面得到结论和启示。4）瘟疫传变快。疫气致病重而变化多端，临床应具备截断扭转的中医思维。5）传变途径是否应为多途径。笔者认为膜原部位为喉关到剑突半表半里的部位，外通肌肉，内近肺胃、心包、膻中、膏肓，故疫邪可以经呼吸、消化等途径传染；疫邪作用于人体后，侵犯膜原，根据人体正气以及瘟疫的性质、力量，所导致的人体卫气营血、三焦所属脏腑的功能失调及实质损害，故病变部位血液、体液是否具有传染性，或者传染性有限，值得进一步研究。

由于目前可系统观察的病例数有限和时间限制，本文对新型冠状病毒肺炎的病因病机特点只能作初步探索，提出的观点可能有所偏颇，冀盼各位专家学者批评指正，以期提高中医药防治新型冠状病毒肺炎等疫病的水平。