立足于表里与虚实论治心悸

黄延芳 周伟康 刘泽银

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

临床中存在许多无器质性疾病心悸患者，如若延治有影响心功能并最终破坏心脏结构的可能。整体观及辨证论治是中医的核心内容，若立足表里虚实去论治心悸，可以不变应万变，达未病先防、既病防变的目的。心悸是指心中悸动不安甚至不能自主的一种病症，或快或慢，或跳动过重，或忽发忽止，呈阵发性或持续性，按照病情的轻重可分为惊悸及怔忡，补气、养血、滋阴、温阳、祛痰、化瘀、清火、化饮是心悸的常见治法[1]。现代医学的心动过速或过缓、早搏、房扑及房颤等心律失常，冠心病、心力衰竭、甲亢等均可以心悸为主诉，亦有部分患者无相关基础病，影像学及实验室检查未见异常，如早搏、不适当窦速等[2]。动态心电图技术的普及使心律失常更易被检出，一项纳入1 742例正常人进行24 h动态心电图检查的研究表明，房性早搏的检出率高达99%[3]。而健康人群行动态心电图检查室性早搏的检出率可达40%～75%[4]。有器质性病变者以治疗原发病为主，功能性心律失常患者与生理应激、吸烟、饮用咖啡、运动等多种因素相关，长期、慢性的心律失常最终会影响心脏功能及结构[5-6]，早期治疗有重要意义。中医针灸[7]、中药有减轻抗心律失常药物毒副作用、减轻心悸症状、减少心律失常发作频率、抑制心电重构等作用，如稳心颗粒、参松养心胶囊等中药制剂目前已在临床被广泛使用[8-9]。笔者于临床见部分中青年患者有心悸不适，行动态心电图可见房早、室早、房扑、房颤、不适当窦速等，但无心脏基础疾病且心功能良好，这部分患者气血充盛，补养气血、化痰祛瘀等治法或并不适合，应以辨证论治为基础，立足于表里与虚实，抓住病性病位辨治心悸。

1 心悸的病因病机及治疗

1.1 病因病机 心为君主之官，藏神明，若气血阴阳亏虚或邪气阻滞均可导致心神失养或受扰，从而引起心悸。《素问·平人气象论》云“左乳下，其动应衣，宗气泻也”，描述了心悸的病位及表现，认为气虚气泄是心悸的重要病因。《素问·痹论》则曰“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，指出了心脉不通亦可引起心悸动不安，痹者，阻滞也，或因痰或因瘀。此为后世因虚、因实致使心悸理论奠定基础。《伤寒论》中亦有大量论及心悸的条文[10-12]，若少阴阳气虚衰，水饮上逆，则有“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”之虞。若饮水过多，水饮停于心下胃脘，即有“下便利者，以饮水多，必心下悸”。若外感伤寒，疾病耗伤气血，心脾两虚，心脉失养，可见“心中悸而烦”。若发汗损伤心阳，心脉失煦，则有“其人叉手自冒心，欲得按”。若久病其人气血阴阳俱虚，则见“脉结代，心动悸”。由上知，《伤寒论》从水饮的犯逆，阳虚失煦，气血阴阳亏虚不能濡养方面阐述了心悸的病因病机。至金元时期，朱丹溪[13]将心悸形容为“心中不安，惕惕然如人将捕者是也”，并认为“瘦人多是血少，肥人属痰，寻常者多是痰，真觉心跳者，是血少”，虚责血少，实则多痰。至明清时期，张景岳[14]认为“此证惟阴虚虚劳之人乃有之”，阴虚于下，宗气无根，气不归源，上撼胸臆”，而王清任则从血瘀论治。以上多从气血阴阳的亏虚或痰瘀论述心悸的发生发展，但无可否认的是感受外邪亦是心悸的成因[1]，如《素问·痹论》云“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”即可引致心悸。如《伤寒论》中邪气留连于半表半里，或阳气郁滞，皆可引起心悸[10-12]。中青年心悸患者气血充盛，脉道滑利，并不可一概以气血亏虚、痰瘀阻滞去解释。

1.2 治疗 方从法出，法随证立。据上述病因病机，心悸的治则以虚实分治，虚者分别予补气、养血、滋阴、温阳；实证则予祛痰、化饮、清火、行瘀。安神定志丸、归脾汤、天王补心丹、桂甘龙牡汤、苓桂术甘汤、桃仁红花煎、黄连温胆汤等可随证选择加减[1]。而《伤寒论》以真武汤、茯苓甘草汤治水饮致悸，以桂枝甘草汤治心阳虚弱之悸，以小建中汤、炙甘草汤治气血虚及气血阴阳俱虚之悸，更以四逆散、小柴胡汤梳理气机，祛邪出表以治悸[10-12]。若患者某证尤为突出，如血少不足，可予朱砂安神丸[13]。若阴虚于下，可予左归丸[14]。若胸中瘀血阻滞，则应选血府逐瘀汤祛散心脉血瘀。王保和从肝肾论治心悸，重用二至丸获良效[15]；蒋健、陈道海则从双心医学出发，强调解郁安神在心悸中的治疗作用[16-17]。然据患者临床观察，存在部分心悸不适，动态心电图可见心律失常，但却无明显器质性病变或病因未明的年轻患者群体，这部分患者暂无手术指征，而抗心律失常药物本身即有致心律失常的副作用，中医药在此大有可为，但补养气血、化瘀祛痰未必合适这一群体。中医的辨证核心是整体观和辨证论治，故笔者认为，这部分患者不应以某药某方统治，而应以整体观和辨证论治为原则，立足于表里虚实去辨治。

2 表里虚实的含义及运用

2.1 表里的含义及运用 表里是辨别疾病病位内外和病势深浅的两个纲领，它是一个相对的概念，具有阴阳无限可分的属性。狭义上以指皮毛、肌肤、经络为表，以脏腑骨髓为里[18]。表里有各自的不同属性和职责，生理上，表卫外，防止外邪入里，里负责身体机能运转，又通过经络血脉给予卫表支持，即“阳在外，阴之使也，阴在内，阳之守也”，两者分工明确，却又相互联系。病理上，表邪可循经入里，里邪亦可透达出表，两者又可表里同病，唇亡齿寒。所以在疾病防治上，表里观可帮助未病先防，既病防传，已病使邪有出路。在治疗上，应先辨明表病里病，若表里同病，以谁为主，以谁为急，治疗上注意引邪外出，让邪有去路。如《伤寒论》中葛根汤证为外感风寒，内迫胃肠而下利，病位在太阳与阳明，以太阳为主，解太阳之表则阳明里证自除。又如太阳及少阳合病，自下利者，黄芩汤主之，此时以下利为急，故予黄芩汤清泻胃肠里热。立足于表里观，不把两者割裂开，在此基础上辨明病位、主次、缓急，让邪有出路，虽同为下利而治各不同。脏腑相表里的关系充分体现了脏腑之间的联系，在治疗中亦可充分利用。何谷良[19]总结了慢性阻塞性肺疾病、肺炎、急性肺损伤患者通过通利大便方法治疗肺病的可获得更佳的疗效，而胃肠肿瘤患者通过针刺肺经穴位，亦能促进胃肠功能恢复。

2.2 虚实的含义及应用 《素问·调经论》曰“百病之生，皆有虚实”，虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领，虚是指正气不足，实是指邪气盛实。虚证的形成，可因先天不足和后天失调形成。实证的产生，多由外邪侵袭人体，或内脏功能失调，以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留机体而成[18]。虚实广泛存在于脏腑、经络、八纲、卫气营血、六经等辨证方法当中，甚至有学者[20]认为虚实在临床辨证中较阴阳有更强的针对性，提倡将虚实作为八纲中总纲的使命，以执简驭繁。笔者认为，虚实是绝对的，如麻黄汤证为表实寒证，不可滥用补益使邪气留恋。但又是相对的，如桂枝汤同为表有风寒，因其较麻黄汤证偏表虚不顾，不能用麻黄，需用桂枝配白芍调和营卫，提示临床需细心辨别，做到精细辨证。同时，虚实辨证不仅要辨明患者属于虚实的哪种状态，还要清楚疾病的发生发展机制，疾病的发生发展就是正邪斗争的过程，体现在虚实变化上，如邪风之至，勇者气行而已，怯者著而为病，如正虚邪实入里，正盛邪出而愈。如此才能在审方用药时做好预判。

在临床应用时，因涉及虚实错杂、虚实转化、虚实真假，辨证必须精细，可从脉象的力量、舌质的老嫩、语声的高低、发病的新久、体质的强弱等方面去辨别，如《景岳全书·虚实》篇言“然总之虚实之要，莫逃乎脉，如脉之真有力真有神者，方是真实证；脉之似有力似有神者，便是假实证”。在治疗中要有整体观，尽管是明确的实证或虚证，治疗亦不可单纯补泻，例如大承气汤中用甘草调中和胃，如一味清热泻实，将有损伤脾胃，使中焦失去动力，亦难达泻下之效。而六味地黄丸有三补三泻，如无茯苓、泽泻、牡丹皮泻滞，单纯的滋腻补益则有阻碍泻脾、肾、肝枢机运转之弊，难有补阴之功。

3 心悸与表里虚实

表里与虚实辨证本属于八纲辨证，是强调辨病应注重定位定性，使辨证论治有层次感，有重点，有整体观。各病均需立足表里虚实，但心悸一病，目前补益心脾气血及祛痰化瘀是主流治疗[21]，但笔者关注到临床中有许多以心悸为主要不适，且动态心电图可见较多早搏、房扑、房颤但又无其他基础病年轻患者，此时是否一概以补益或化痰祛瘀治疗值得深思。《伤寒论》中有“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，因表虚而悸“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地，真武汤主之”，因里实而悸，治疗当以辨证论治为基础，辨明表里虚实。

《素问·玉机真藏论》将“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀”作为五实，“脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入”作为五虚，均为死证，但若“身汗后得利，则实者活”“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”。心主血脉，脉盛与脉细是心悸虚实的辨别要点之一。笔者认为，在心悸疾病中，脉盛除邪盛以外，还可理解为脉率急促，多见于室上速、房扑、房颤等疾病中，又如心主神明，心在实者笑不休，笑除了理解为精神的亢奋外，亦可理解亢奋状态，包括脉的亢奋，而细读“汗后得利，则实者活”，心病的治疗可表实在表汗之，里实在里通泻，使邪有出路，心病得解。

在脏腑经络联系方面，心与小肠相表里，这体现在脏腑功能上，而非解剖位置上。生理上，小肠泌清别浊，帮助脾胃运化水谷，使得气血生化有源，心脉得养。病理上，心火下移小肠，可见小便涩痛，导赤散即通过利尿通淋将心火通过“表腑”而解。反之，《伤寒论》中的太阳蓄血证即为太阳病失治，邪热结于小肠腑，循经上扰，心神失宁，使其人如狂。现代医学研究亦发现，冠心病与肠道菌群的关系密切[22]。治疗上，应充分重视表里虚实的定位定性，了然邪气可循经扰心，邪之入路即邪之出路。

4 病案举例

患者，男性，35岁，因“反复心悸2年，加重3 d”于2019年5月15日入院。既往史饮酒10余年，日饮数两至数斤不等。患者2年前开始出现饮酒后心悸，持续时间数分钟至数小时不等，经休息缓解，于外院行动态心电图检查后诊断为心房扑动（阵发性），间断于急诊或门诊就诊，予静脉或口服盐酸胺碘酮后可转为窦性心律，患者未重视，未系统诊治及规律服药。3 d前患者因饮酒后心悸再发，伴少许胸闷，经休息后症状缓解不明显，遂至本院就诊，完善血常规、肌钙、血沉未见异常；心肌酶检查：肌酸激酶406 U/L，肌酸激酶同工酶24.7 U/L。心电图提示：心房扑动，房室传导；T波异常。门诊医师建议住院治疗，拟“心房扑动”收入心血管科。入院中医诊断：心悸，湿热证。西医诊断：心房扑动。入院症见：神清，精神疲倦，脸色潮红，心悸，少许胸闷，无胸痛，无大汗出，无头痛头晕，咳嗽，无痰，口干苦，纳可，眠差，小便黄，大便烂，每日2次。舌暗红，苔薄黄，脉促略滑。入院后完善相关检查排除心房血栓形成后予胺碘酮持续泵入，加用富马酸比索洛尔2.5 mg口服，3 d后心悸稍减轻，心电监测仍提示心房扑动，心室率约100～130次/min。望诊见患者精神一般，脸色潮红，舌淡暗红，苔薄黄。问诊知仍有心悸不适，间有烦躁，偶咳嗽。切诊脉促略滑，尺肤温度稍高。考虑湿热阻滞，治以清热利湿为法，方拟大柴胡汤：柴胡40 g，黄芩15 g，生半夏25 g，生姜25 g，大枣15 g，枳实20 g，白芍15 g，大黄10 g。每日1剂，水煎服。患者服药2剂后精神改善，心悸明显减轻，心电监测仍提示心房扑动，心室率波动在90～110次/min。见效守方，胺碘酮持续泵入未见转律，且肝酶开始升高，考虑胺碘酮引起肝功能损害，予暂停，富马酸比索洛尔加至5 mg。患者服汤剂后当天夜间监测见心律转窦性，心率波动在80次/min左右，余少许心悸，予守方加减3剂后心悸消失，建议患者行射频消融，暂拒出院。

按：此案患者长期饮酒，湿热内蕴，湿性祛下，由小便黄、大便烂可知，结合舌脉，定位在里，定性为实，但患者又有咳嗽一证，考虑为里实兼表。实则是湿热蕴于大小肠，邪气循经上扰，由腑传脏，则见心悸、咳嗽，治疗当以清利湿热，不可见表证就解表，方选大柴胡汤，王肯堂认为“悸之为病，是心脏之气不得正动，而为火邪者也”，方中大黄、黄芩清泻湿热，使邪有出路，心清而自安。柴胡、枳实疏导气机，气行湿行，配合黄芩以解患者胸中烦躁。白芍、生姜、大枣，秉治实顾虚、虚实整体观之意，顾护脾胃及阴液，防止苦寒伤阴伤脾。从辨证到治疗，兼顾表里虚实，方中无一养心定悸之品而使邪去心安。大柴胡汤有利胆、消炎、降血脂作用[23]，常用于胰腺炎、胆囊炎、高血脂等，尚未见关于心悸的研究，临床辨证可结合现代医学发展研究，但中医药治病必须立足于中医理论，可借鉴现代医学而不囿于它。表里虚实可助疾病的定性定位，不仅体现在辨证上，在方药的组合中亦有体现，本患者长期间断使用胺碘酮复律，此次入院持续泵入却未缓解症状及转复心律，此时中医药介入，立足表里虚实，使得患者症状缓解及心律转复，证明中医药治疗急症有效可行。再则，持续的胺碘酮泵入及口服比索洛尔或有助于心律的转复及心室率的控制，但患者已出现肝酶异常，此时中药介入减毒增效，综合治疗下使得患者有了好的转归。此例患者房扑病因不明，年龄较轻，暂不接受射频手术治疗，气血不虚，不可滥用补益或活血，使湿热之邪留恋或助邪，病必不解，应以整体观和辨证论治为原则，立足于表里虚实去辨治。

5 结语

中医八纲、六经、卫气营血、经络、脏腑等辨证，尽管辨证方法及思路不一，但总离不开表里虚实，掌握普遍的规律，有利于执简驭繁。同时还应着眼于治，组方选药搭配注重兼顾虚实，使得扶正不留邪，祛邪不伤正。《素问·阴阳应象大论》曰“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次……治五脏者，半死半生也”。年轻的功能性心律失常心悸患者，未达气血亏虚，痰瘀互阻，建议中医药早期干预，立足表里虚实，以未病先防，既病防变。