痢疾源流考∗

姜德友 赵术志 李 俊 韩洁茹

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

中医学对痢疾认识由来已久，早在《黄帝内经》中便有“肠澼”“赤沃”等称谓。至宋代《太平惠民和剂局方》正式提出“痢疾”病名，并对其病因病机加以阐述。明清时期医家在前人基础上丰富完善治疗方药，明确“泄泻”与“痢”有别[1]。因本病病情复杂多样，历代医家对此均有论述，笔者遂从病名、病因病机、治疗3方面加以阐述。

1 病 名

痢疾是以大便次数增多、腹痛、里急后重、痢下赤白黏冻为主症的疾病[2]。《黄帝内经》称之为“肠澼”“赤白”“赤沃”，汉代张仲景《金匮要略》载有“热利”“下利”之述，其后两晋隋唐提出“痢”“滞下”等诸多称谓，直至宋代始倡“痢疾”病名，并沿用至今。循痢疾诸多称谓之命名规律，可归纳为以下两类。

1.1 以病症特点分类命名

《黄帝内经》称本病为“肠澼”，言“帝曰：肠澼便血何如？岐伯曰：身热则死，寒则生”[3]，指出所下粪便完谷不化且带有血色之症，并以身之寒热判断预后。亦根据痢下赤白黏冻之症，以“赤白”“赤沃”命名本病。《难经》在其基础上加以完善，其云“小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛。大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”[4]，提出“小肠泄”“大瘕泄”病名，明确指出本病具有“里急后重”“至圊而不能便”特点。华佗《中藏经》亦称本病为“肠澼”，并提出“脉急，皮热，食不入”等特点为对“噤口痢”的最早表述。两晋隋唐时期，葛洪率先以“痢”称名本病，后世医家多崇此说，如王焘《外台秘要》根据所下之物特点提出“水痢”“谷痢”“血痢”“脓痢”等病名。巢元方亦有习承，以“赤白痢”“白滞痢”“脓血痢”等命名本病，并于《诸病源候论》立专篇论述，值得一提的是，巢氏针对余邪缠绵，迁延不愈之证，设诸久痢候。陈延之提出“肠胃中实，始作滞下”而将本病称为“滞下”。直至宋代《太平惠民和剂局方》首提“痢疾”病名，此后陈无择《三因极一病证方论》加以引申，曰“《经》中所载，有血溢、血泄、血便、注下……近世并为痢疾”。严用和《济生方》亦有“今之所谓痢疾者，即古方所谓滞下是也”之述。自此“痢疾”之病名统一，频见于后世典籍。

1.2 以病因病机分类命名

汉代仲景《金匮要略》以“热利”“下利”称名本病，宋代《圣济总录》称“毒痢”，指外感邪气且暑邪胜所致之证，认为“痢”与“泄泻”皆因外邪侵袭所致，故将其归于“泄痢门”。金元时期张从正《儒门事亲》提出“赤痢新积”“白痢旧积”之说，强调发病新旧与下痢颜色相关，在临床上有一定参考价值。明清时期医家已将“泄泻”与“痢”加以区别。秦景明《症因脉治》按病因分述寒湿痢、湿热痢、燥热痢、疫痢、七情痢、劳役痢、饮食痢及休息痢8种称谓。后世医家承前人之说，并对痢疾病名进一步丰富，如戴原礼提出“劳痢”，李梃提出“虚痢”“滑痢”，赵献可提出“疫毒痢”等。张璐认为阴虚亦可致痢，于《张氏医通》载“阴虚痢疾……脓血稠粘，滑泄无度，发热烦渴……便属阴虚”，提出“阴虚痢疾”之称。陈修园认为阳邪壅盛，九窍闭塞，阳气旁溢，下窜肠腑尚可致痢而提出“奇恒痢”之名。

2 病因病机

明代龚廷贤《寿世保元》认为痢疾“多由感受风寒暑湿之气，及饮食不节，有伤脾胃，宿积郁结而成者也”。李梃在《医学入门》中亦提出“外感暑湿，内伤生冷，硬物积滞”之因。综合所述，本病病因多为感受外邪，饮食不节，七情气郁，脾肾不足及房劳过度等。

2.1 外感六淫，客于肠胃

痢疾可由外感六淫所致，《素问》记载“四之气，风湿交争……注下赤白”。又曰“火胜则热，热极生寒，故寒热更至……皆少阳三焦火热病也”，指出风、寒、湿、热等邪气均可致痢。巢元方认为“痢皆由冷热之气乘虚客于肠间”，并在脓血痢候中指出“春伤于风，至夏热气乘之”。陈无择《三因极一病证方论》更加明确外因致痢，其曰“病者滞下，人皆知赤为热，白为寒，而独不知纯下清血为风，下如豆羹汁为湿”。金元时期医家对本病的认识日趋丰富，刘完素对前人以下痢颜色辨痢疾因寒因热之看法提出质疑，如《河间六书》载“以白痢为寒，赤痢为热，误也”及“假如下利赤白，俗言寒热相兼，其说尤误”之述。罗天益《卫生宝鉴》有“脏腑泄痢，其证多种，大抵从风湿热论之，是知寒少热多”之说，而吴士瑛《痢疾明辨》强调暑、湿、热三气尤多。可见外感六淫是致痢的重要病因，其中湿热之邪致痢尤多，亦可因寒湿之邪内侵成痢。

对于湿热内犯，侵及肠胃，郁蒸气血，发为痢疾之机，如《诸病源候论》所说“热乘于血，则血流渗入肠，与痢相杂下，故为赤痢”[5]。朱丹溪《丹溪心法》指出“赤痢乃自小肠来，白痢乃自大肠来，皆湿热为本”。明清医家沿袭其说，赵献可《医贯》言“利为湿热甚于肠胃，怫郁而成”，并强调以热为主。吴昆《医方考》进一步强调“患痢大都责于湿热”，并指出“热伤气，故下白；热伤血，故下赤；热伤大肠，则大肠燥涩，故里急后重”，即热邪损伤部位不同，其病痢特点亦不同。沈金鳌《杂病源流犀烛》注重暑湿致痢，其言“诸痢，暑湿病也。大抵痢之病根，皆由湿蒸热壅……里急后重，小便赤涩，皆其症也”。以上医家皆阐明湿热或暑湿致痢之因，但寒湿之邪亦可作痢，因寒湿之邪侵于肠胃，易损阳气，阻滞气血，气血不畅，涩于脉中，与肠中秽浊之物相互搏结，客于肠膜，化为赤白脓血。正如《诸病源候论》言“白滞痢者，肠虚而冷气客之，搏于肠间，津液凝滞成白”。《症因脉治》亦言“寒湿时行，内气不足，乘虚感人……则水谷不化，气血与糟粕互相蒸酿，而痢下赤白之症作矣”。

2.2 时邪疫毒，直中客体

《诸病源候论》曰“毒气乘之，毒气挟热，与血相搏，则成血痢也”，指出时邪疫毒为本病的致病因素。《丹溪心法》言“时疫作痢一方，一家之内，上下传染相似”[6]，不仅指出疫毒为痢疾的病因，更强调此痢具有流行性、传染性。《景岳全书》言“痢疾之病，多病于夏秋之交……酷热之毒蓄积为痢，今人所宗，皆此一说”，指出痢疾多发于夏秋之季，盖因暑湿秽浊之气盛，易于疫毒滋生。后至清代李用粹《证治汇补》云“生冷油腻，留滞于内，湿蒸热瘀，伏而不作，偶为调摄失宜，风寒暑湿，干触秽浊，故为此疾”，强调素体湿热内结，加之疫毒内传，正不胜邪，则痢易发。吴士瑛于《痢疾明辨》对前人疫毒之说作出总结，并对本病传变快速、预后不佳进行说明，其曰“时毒乃疫气流行，或因天气亢旱，暑热异常……一方盛衰不同，其病速，其症重，每有二三日告毙者”。

2.3 饮食不节，气滞食积

早在《素问》即有“食饮不节，起居不时……下为飧泄，久为肠澼”[7]之概述。纵观历代医家所说，因饮食不当致痢之记载颇为丰富，大体可分为两类：一者暑月恣食生冷，如《小品方》言“春月暴热，解脱饮冷……下青黄汁”。《太平惠民和剂局方》载“皆因饮食失调，动伤脾胃……冷热相搏，遂成痢疾”[8]。《景岳全书》言“因热贪凉者，人之常事也，过食生冷，所以致痢……此其病在寒邪，不在暑热”。《医贯》云“以为痢发于秋，是暑月郁热所致……多因暑热酷烈，过饮冰水，过食生冷，热为寒郁，久而为沉寒积冷者，亦有之”。二者为过食肥甘厚味，如朱丹溪《金匮钩玄》言“皆由肠胃日受饮食之积，余不尽行，留滞于内，湿蒸热瘀，郁结日深，伏而不作……而滞下之证作矣”。《普济方》言“盖痢疾多因人伏暑，食热酒面炙煿，酝酿而成”。《证治汇补》指出“无积不成痢，痢乃湿热食积三者”。由此可见，暑月恣食生冷或过食肥甘厚味为饮食不节致下利之主要因素。

2.4 内伤七情，脏气郁结

情志内伤致痢之述多见于宋代以后，陈无择率先指出脏气郁结为痢疾内所因，于《三因极一病证方论》言“痢疾……脏气郁结”，金元医家刘完素进一步发挥，于《素问病机气宜保命集》云“独火木旺，而脾土损矣。轻则飧泄身热脉洪，谷不能化。重则下痢脓血稠粘”，认为肝旺克脾，重可致痢。明代陈士铎于《辨证录》亦有“肝克脾土”致痢疾之论述。秦景明《症因脉治》习承前人之论，阐发忧思犯脾之说，提出“七情内伤痢之因，忧愁思虑则伤脾”认为忧思伤脾，中土运化失司，食积内停，与气血交杂酿成痢疾。

2.5 脾肾虚弱，久痢无度

明代李中梓《医宗必读》明确提出“痢之为证，多本脾肾”“然而尤有至要者，则在脾肾两脏”。所谓“邪之所凑，其气必虚”，因脾胃虚弱，中土不运，又复感外邪，或恣食生冷、过服寒凉之药，克伐中阳，寒积于内，命门火衰，日久遂成虚寒痢，如《景岳全书》指出“凡里急后重者，病在下肠最下之处，而其病本则不在广肠，而在脾肾”[9]，又云“脾肾虚弱之辈，但犯生冷，极易作痢”。若久痢缠绵难愈，则脾胃先伤，继而及肾，如张氏所言“脾家壅滞，而贼邪传肾之症作矣”。

2.6 过用温补，房劳过度

刘完素《黄帝素问宣明论方》指出过服温补亦可作痢，言“夫痢者……或服过多，郁而成痢”。陈无择《三因极一病证方论》则指出房劳过度伤精兼久积冷热致痢，云“纵情恣欲，房室劳逸，致损精血，肠胃枯涩，久积冷热，遂成毒痢”。严用和《济生方》亦云“房室劳伤精血，而成久毒痢”。虽然后世医家对此少有论述，但过用温补、房劳过度等因素在痢疾的发病与病机转变过程中亦起到推波助澜的作用，可参详一二。

3 治 疗

纵观历代医家所述痢疾之治法方药可知，导涤肠胃，去除积滞，随证治之为本病的基本治疗原则。如《济生方》言“必先导涤肠胃，次正根本，然后辨其风冷暑湿而为之治法”。现从辨证论治及针灸疗法两方面加以兹述。

3.1 辨证论治

3.1.1 清热燥湿，调气和血 湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络伤损[10]。受仲景白头翁汤清热燥湿止利法影响，刘完素创清热燥湿，调气和血之芍药汤，其《素问病机气宜保命集》言“芍药汤，下血调气。经曰：溲而便脓血，气行而血止，行血则便自愈，调气则后重除”[11-12]。清代吴昆《医方考》亦载“芍药汤”治湿热痢疾，可见其为治疗湿热痢疾之要方。程国彭《医学心悟》提出“方用葛根为君，鼓舞胃气上行也。陈茶、苦参为臣，清湿热也。麦芽、山楂为佐，消宿食也。赤芍药、广陈皮为使”来治疗痢症初起之时。此外，陈念祖《医学从众录》指出初感湿热痢疾之时，在芍药汤的基础上，兼见发热恶寒，见表证者，则用人参败毒散疏表除湿，寓散于通，使表解而里滞亦除[13]。喻嘉言进一步提出“逆流挽舟”法，在痢疾初起，表邪重者，予人参败毒散，以求托邪外出治疗本病。

3.1.2 清热解毒，散邪除积 此法多用于时疫毒邪直中人体，客于肠胃所致疫毒热痢。仲景创白头翁汤以治“热利下重”，本方有清热燥湿，凉血止痢之功，方中白头翁味苦性寒，擅清肠热而解毒，并可疏达厥阴肝木之气[14]。明代徐用诚提出“败毒散”治疗，其《玉机微义》言“有一方一家之内，上下传染……首用败毒散，加人参、甘草、陈皮，随证用之”，指出疫毒痢传染性强，以败毒散清热解毒兼顾脾胃。又于《先醒斋医学广笔记》载“因世人禀赋渐薄，积感湿蒸厉气所致。治法当清热解毒表散为急，如升麻、葛根、柴胡、黄连、黄芩之类”。指出此痢由素体本虚，又感湿邪及疫毒混致，倡“清热解毒散表”之法，用连、芩之类清热燥湿解毒，葛根、柴胡、升麻之类以散表缓急。

3.1.3 滋阴养血，清肠化湿 素体阴虚，感邪病痢，或痢久不愈，湿热伤阴，遂成阴虚之痢，当滋阴养血，清肠化湿。孙思邈《备急千金要方》载“驻车丸”，以治“大冷洞痢肠滑，下赤白如鱼脑，日夜无度，腹痛不可忍”之阴虚痢疾，重用黄连以清肠止泻，辅阿胶、当归滋阴养血，创“清肠养血”治痢之法，以达固肠止痢之效。其后《外台秘要》载“疗热水谷下痢，黄连阿胶汤”，以滋阴清热，养血生津。吴鞠通在《温病条辨》亦有“春温内陷下痢”“加减黄连阿胶汤主之”之记载[15]。明代汪机《石山医案》则用“四物汤”配大黄、黄连、黄芩、槟榔以治热伤血分之重症。丹波元坚在仲景当归芍药散基础上加减化裁，制当归芍药汤疗血虚腹痛之痢，其《杂病广要》言“当归芍药汤，治痢腹痛因血虚者”。本方用当归补血活血止痛，芍药养阴缓急止痛，川芎活血祛瘀止痛，地黄、黄连清热凉血，木香顺气，共奏止痛调血养阴、清肠化湿之效。

3.1.4 温中燥湿，行气和血 此法多用于寒湿困肠所致寒湿痢疾。《玉机微义》言“局方胃风汤，治风冷乘虚……及肠胃湿毒，如下豆汁……人参、白茯苓、芎、桂、当归、白芍药、白术（各等分）”。本方可温中燥湿，行气和血，又指出应用黄连苦寒燥湿“治湿热之气”，配以温药祛寒“开郁行滞”之法，如此寒热同调，使气血通畅，同时随兼症加减，若寒湿邪盛，以干姜、木香、吴茱萸等温阳散寒行气之品调治，强调温中燥湿之法。

3.1.5 温补脾肾，收涩固脱 张仲景创“桃花汤”以温中涩肠止痢，于《金匮要略》言“下利便脓血者，桃花汤主之”。桃花汤主治虚寒痢疾之证，方中赤石脂为君，性温，味甘涩而质重，功能涩肠固脱；干姜温中散寒；粳米补虚安中[14]。其后《玉机微义》载“局方真人养脏汤，治冷热不调，下痢赤白，里急后重，腹痛脱肛”。用真人养脏汤以补虚固脱，若与上方桃花汤合用，效果极佳。徐春甫《古今医统大全》倡“诃子皮散”治疗，以达固肠之效。陈修园《医学从众录》用“胃关煎”以“温补命门真火，以扶脾土”则痢自止，亦提出“久痢每以八味丸与补中益气汤间服收功，粟壳，诃子，赤石脂，肉豆蔻兜涩之药，不可早服，久痢赤不可废”。同诃子皮散功效有异曲同工之妙。

3.1.6 温中清肠，调气化滞 《玉机微义》言“诃藜勒丸，治休息痢，日夜无度，腥臭不可近，脐腹撮痛”。按上方用温凉之药以止痢，较之《局方》专用涩热，本方以芳香醒脾调气为主，法则变矣。又《医贯》其唯用大辛大热之巴豆，取其辛热之效，又与寒相合以抵其助泄之弊。《医宗必读》言“因兜涩太早，积热未清。有调理失宜者，随证治之”，指出因兜涩过早而闭门留寇，妙用椿根白皮水浸去黄皮炮制之法，配以参、香、米三者，以补虚、清积热，亦具调理之效。《杂病广要》多以行气化滞药治疗本病，认为“冷热气调，其饮则静而痢亦休也”。气行则滞消，全身气机运行得当，机体才会焕发生机与动力。

3.1.7 苦辛通降，健脾止痢 《百一选方》言“此是毒气上冲心肺，借此以通心气，便觉思食”。《仁斋直指方论》提出“胸次一开，自然思食”之法。亦有《澹寮集验秘方》载“治噤口痢，毒气上冲心肺者，败毒散四钱，陈仓米百粒，姜枣煎”。后至《玉机微义》“有脾胃虚而得者，亦有误服利剂药毒犯胃者，又有服涩热之剂太早而邪气闭遏于胃口者，必当求责”之述。上文均指出毒气上冲心胸为本病之因，故均用通心气以达心窍之法，然《百一选方》重在平冲调气，《仁斋直指方论》重在开胸顺气，《澹寮集验秘方》重在解毒固脾，《玉机微义》重在辨症施药，体现了医家“同病异治”之思维，最终达到心气豁达则食欲方恢之效。

3.2 针灸疗法

针灸是治疗痢疾重要的辅助方法，晋代皇甫谧于《针灸甲乙经》提出以补法刺三阴交，合阴陵泉，并指出“皆久留之，热行乃止”以使针下产生热感为佳。若有不同兼症，可分别配伍不同穴位施治。如便血者，可配会阳，主治便血；完谷不化，寒热交错，当取阴陵泉，主排渗脾湿，平调寒热。其后医家对此有颇多经验总结。孙思邈创灸法，以“丹田”为要穴治疗本病，于《千金翼方》载“食不消化，泄痢，不作肌肤，灸脾俞随年壮……忌针。少腹绞痛泄痢不止，灸丹田百壮三报之”。宋代窦材习承此法，于《扁鹊心书》云“一人休息痢已半年……余为灸命关三百壮，关元三百壮，六脉已平，痢已止”[16]。取“命关”“关元”治疗休息痢。明代《针灸大成》对先贤针灸疗法加以总结并有所创新，载“赤白痢疾，如赤，内庭、天枢、隐白、气海、内关；如白，里急后重，大痛者，外关、中脘、隐白、天枢、申脉”。

综上所述，经历代医家对痢疾的认识不断丰富，痢疾的辨治体系日益完善，其对现代临床起到重要的借鉴和指导作用，具有一定意义。