健脾益气药在ICU脓毒症发热中的运用思考

邬 萌 罗伟杰

（湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430000）

脓毒症是危害严重、病死率高的一类临床综合征，也是ICU病房最常见的急危重症之一。发热是构成全身炎症反应综合征（SIRS）的重要组成部分，也是判断脓毒症病情转归的重要因素[1]。脓毒症发热的中医病因，多考虑为外感与内伤两大方面。外感常为脓毒症的诱因与初始阶段，而脓毒症内伤基础的存在却往往会加重和恶化病情，内伤发热是影响脓毒症病情演变与预后的关键[2]。而目前对脓毒症发热的中医治疗，多针对外感因素予以清热解毒、通腑泻下等药物，关于脓毒症内伤发热的论治并不多见。笔者在辨证施治的基础上，结合患者的临床资料及相关文献，从热性疾病脾胃内伤的病机出发，运用健脾益气药配伍清热解毒、理气化痰、补肾滋阴药治疗ICU脓毒症发热多例，取得了较为满意的效果，现对运用健脾益气药治疗ICU脓毒症发热的一些体会与思考汇报如下。

1 脾气虚弱是ICU脓毒症发热的关键因素

脾为“后天之本”“气血生化之源”，位居中焦，是升降运动的枢纽，若“阴气附于土，阳气升于天，各安其分”，则人体自安。脾胃的强弱决定着人体之气的盛衰，各脏腑组织器官均需依赖脾所化生的水谷精微以濡养。脾虚则气血生化乏源、运化失常、营卫失调，随之出现营养障碍、水液失布、痰湿内生，或发生脾不统血、失血等症，所谓“脾胃内伤，诸病由生”。由脾虚所致的升降失常是内伤病变的病理之本[3]。脓毒症发热通常被许多中医学者认为属于“外感高热”的范畴，但临床上不少ICU脓毒症患者主要表现为“内伤发热”的特点，且到了疾病中后期尤为明显，而脾胃损伤为内伤热病的重要病理因素[4]。虽然外感的确为脓毒症发热的一大诱因，但脾气虚弱是发热长期不退的主要机理[5]。

李东垣《脾胃论》中云“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”，其认为，饮食失节、寒温不适、七情过极、元气耗损等因素均致脾胃受损，进而引起水谷运化无力，元气虚衰，血气虚损，阳气不能外布而下陷阴中，阴血生病而热生于内，即为“阴火”。阴火上冲而致发热，导致了脾胃内伤热病的发生。此外，“气为血之帅，血为气之母”，脾虚致气血运行停滞，久滞成瘀，瘀久不化而发热；脾虚肝旺，肝失疏泄、肝木妄行，气郁化火而发热；脾虚日久伤阴伤血，血虚失养，阴虚阳盛，虚火内炽而发热；阴损及阳，肾阳亏虚，火不归原而发热。

ICU脓毒症患者大部分合并有严重的基础疾病，病种复杂，免疫功能明显下降，合并多个脏器虚损表现，加之长期卧床，饮食失常，大量使用抗菌药物、创伤、手术等因素，均易导致脾胃功能虚衰。脾虚诸邪内生，脾虚阴火引起发热的同时，痰浊邪热内蕴，导致疾病进一步加重，所谓“百病多因痰作祟”“脾为生痰之源”，痰浊的生成与脾的运化功能失常，水湿凝聚密切相关。“湿邪多伤脾胃，脾虚亦可生痰”，脾虚致水液痰湿不化，痰湿内蕴，壅遏化热，湿热相合，因虚致实，出现大热、大汗、喘息痰涌等实热症状；湿热困脾，脾气进一步耗损，致正虚无力抗邪，外感诸邪乘虚而入，虚实夹杂而再度发热，如此恶性循环。因此临床上脓毒症患者常病情反复难以控制，每次发热多意味着基础状况较前一次恶化。

2 恰当使用健脾益气药对控制ICU脓毒症发热作用积极

ICU脓毒症发热病机以脾虚为本，但由于患者常有高热、汗出、痰壅、腑气不通、浮肿、脉数等实热表现，临床常应用清热解毒、泻肺消肿、凉血攻积等大量苦寒之品以快速抗邪。治疗早期或可有效控制高热，但往往不出几日患者热势复起，甚至病情加重[6]。ICU脓毒症患者通常脾气已虚，重用苦寒之品在祛邪的同时，人体正气也进一步损伤，易导致机体无力抗邪。正如《脾胃论》中所述“内伤不足之证，苟误认作为外感有余之病，而反泻之，则虚其虚也”。且寒凉药物易使已成之痰湿难以宣化，更加阻遏气机，正虚邪盛，邪气内传，病势沉重恶化。

将健脾益气等甘温之品用于脓毒症发热患者是否又有助热之嫌？这里需提到“甘温除热”的理论。“温能除大热”始见于《黄帝内经》，“甘温除热法”是李东垣针对“脾胃之证，始得则热中”而创立，主方为补中益气汤。所谓“热中证”，即“脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热”（《饮食劳倦所伤始为热中论》）。可见甘温除热所治之热，并非单纯的气血阴阳亏虚之虚热，而是脾胃亏虚，复感外邪，邪正交争，虚实夹杂之热[7]，而ICU脓毒症患者的发热符合以上特点，应用健脾益气药物治疗ICU脓毒症发热有其理论支撑。

同时，现代研究也表明许多健脾益气药物对治疗发热有着积极作用，如黄芪对脾虚发热型大鼠具有退热效应，此作用可能与其降低血中白细胞介素-2有关[8]；人参皂苷对多种炎症性疾病有治疗作用，抗炎的机制包括对炎症信号通路、炎症因子以及肠道菌群的影响[9]；黄芪、党参等可抗血小板聚集，抑制血栓素A2合成，消除微血栓[10]；补中益气汤中的健脾益气药物具有免疫增强作用[11]；茯苓可抗炎、保肝、增强免疫等[12]；补中益气汤对脾虚发热型大鼠有较好退热作用，其可能与降低中枢发热介质PGE2和cAMP的生成有关[13]。

当然，单用健脾益气药或主要以健脾益气药来治疗ICU脓毒症发热的情况也很少。ICU脓毒症发热患者存在虚实两因，久虚致实或外感之邪乘虚而入，虚实共存[14]。若用甘温之品太过，恐增热助邪，闭门留寇[15]，所谓“有辛甘温药者，非独用也。复有甘苦大寒之剂，亦非独用也”，治以“辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”。因此“甘温除热”并非单纯应用甘温补剂即能除大热，而是需要甘温、升阳、泻火药物协同作用[7]。由于ICU脓毒症发热患者本虚在前，邪正斗争程度不一，用药原则当健脾益气、甘温顾本，兼以化痰、理气减少痰湿、气滞等病理产物，同时根据患者疾病发展阶段，配以清热解毒、补肾滋阴、化瘀凉血等药物以标本兼顾，通调脏腑，平和阴阳。

3 病案举例

患某，男性，69岁，既往脑梗死病史5年，长期卧床，神志昏睡，气管切开状态。2017年1月24日患者突发呼吸困难，口唇爪甲发绀，发热（38.8℃），血压下降，入住我院ICU。诊断：脓毒症，Ⅱ型呼吸衰竭，肺部感染，脑梗死。予以呼吸机辅助呼吸，给予抗感染、抗休克、化痰、脏器支持等治疗，住院期间行多次痰培养加药敏试验，根据药敏结果多种抗生素如美罗培南、头孢哌酮、氟康唑、磷霉素、阿奇霉素、米诺环素、利巴韦林等大剂量联合用药，治疗初期患者症状有所减轻，可以逐渐脱离呼吸机，但患者总体病情时轻时重，生命体征不平稳，尤其发热反复，体温常恢复正常3～5 d后又再度升高。2月14日患者再次发热，自汗，血压下降至85/50 mmHg，喉间有痰无力咯出，气管切开处可吸出大量黄黏痰，小便偏少，大便溏薄。体温38.6℃，心率120次/min，呼吸21次/min，血压117/70 mmHg（小剂量去甲肾上腺素泵入），指尖血氧饱和度100%（气管切开处给氧6 L/min），神志昏睡，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未及，双下肢中度凹陷性水肿。舌质偏暗，舌边少苔，中部苔微黄，脉濡数。继续西医对症治疗的同时予以中医治疗，辨证属脾肺气虚、痰热郁肺。治宜清热化痰、健脾补肺。组方：炙桑白皮10 g，地骨皮 10 g，麦冬 12 g，桔梗10 g，瓜蒌皮6 g，淡竹叶 10 g，连翘15 g，丹参12 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，山药15 g，党参15 g，黄芪20 g，柴胡6 g，炙甘草10 g。浓煎，每日1剂，少量多次鼻饲。次日患者体温下降，5 d后患者体温波动在37.2～37.5℃，自汗减轻，已停用去甲肾上腺素，血压恢复正常，气管切开处仍间断吸出白黏痰，量较多，舌质偏暗，苔白滑，脉细。辨证属痰湿蕴肺。治宜燥湿化痰、理气健脾。组方：法半夏10 g，陈皮10 g，胆南星6 g，竹茹6 g，桔梗10 g，前胡10 g，枳壳10 g，石菖蒲10 g，茯苓15 g，白术15 g，黄芪20 g，薏苡仁15 g，党参12 g，炙甘草10 g。2月21日至3月7日，患者体温正常，3月8日患者最高体温37.5℃，次日体温自行降至正常，仍可吸出较多白痰，痰液较前清稀，患者偶可自行咳痰，继以六君子汤（茯苓15 g，党参15 g，白术15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，炙甘草10 g）维持治疗，后患者体温虽起伏，但体温曲线显著低于发病初期，生命体征趋于平稳，诸症减轻。

4 讨论

与现代医学治疗手段相比，运用中药干预ICU脓毒症发热的优势在于充分调动人体正气，动态调整邪正平衡[16]。除退热外，更多反映在固护正气后，防止外邪乘虚而入及机体进一步虚损，且能增强体质，平调脏腑，改善症状，从而延长生存期，这其中健脾益气药无疑起到重要的作用。对于其具体用药原则，除品种优选、运用时机、分类配伍外，临床还会涉及剂量、炮制、煎服法等。如何更高效、安全、合理使用健脾益气药，充分发挥其在ICU脓毒症发热患者上的优势，更精准的辨证施治，充分发挥中药在急危重症患者治疗中的价值，吾辈任重而道远，仍需努力。