中医“四步”综合治疗肛痈近况∗

周 愉 陈 茜 查文云 缪红卫△

（1.云南省文山壮族苗族自治州中医医院，云南中医药大学附属文山中医医院，云南 文山663099；2.云南中医药大学，云南 昆明 650000）

肛痈是肛管直肠周围间隙急、慢性感染而形成脓肿，中医文献中因发病部位不同而有“脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈、锐疽、牡痔”等映射出生活习惯、职业相关的病名描述；现代医学称肛周脓肿，是肛肠科临床中的常见的急危重症，表现为肛周疼痛、发热、红肿、坐卧不安、排尿困难以及全身症状，不及时、准确治疗可迅速传变为脓毒血症，危及生命。目前临床上可分为4大类干预手段，一是未病先防，二是痈未溃脓的保守治疗，三是成脓的手术治疗，四是术后促愈，四大阶段的干预皆体现中医中药的优势。无论是“治未病”“防脓截根”、手术还是术后促愈，都须精准。早期手术切开治疗方案及一次性根治术可有效控制病情发展，是治疗肛周脓肿的重要手段，如何促进肛周脓肿术后康复和创面愈合是治疗肛周脓肿的关键环节。笔者查阅近年相关文章，整理如下。

1 治未病与肛痈

众所周知，《黄帝内经》升华了庄子、老子认知人与自然的关系，确立“治未病”以达到防病、防变、防瘥的目的。《素问》告诫人们应“不妄作劳、饮食有节、调畅情志”，以达到相对健康状态。古人在长期观察中发现，不适宜的饮食起居会对机体产生特定的影响。《素问》“膏粱”与“大疔”“岁水不及，民病寒疡流水”“燥淫所胜……多患疮疡”，以及饮食、寒温不时致痈等，从另一侧面阐释在预防肛痈方面，须养成良好生活习惯、合理饮食、避风湿燥热，养护元气[1]。《外科正宗》云“冬要温床暖室，夏宜净几明窗”“饮食何须戒口，冷硬腻物休餐”。流行病调查及体质学研究显示，肛周脓肿发病高峰为20～50岁，男性占比大，多嗜辛辣、饮酒等，且肛痈患者体质偏湿热、痰湿体质居多[2-3]。基于此，“治未病”精髓融会贯通，是预防肛痈的重要手段。而治未病思想应贯穿该病的整个过程，未病时生活、饮食习惯调整，已病早期防脓，中期后选择合适术式，术后促愈，然而患者、医者总体上对整个过程的治未病思想贯穿是不够的。

2 防脓“截根”

防脓“截根”主要针对肛痈初期，红肿轻微，未成脓时。张升涛[4]运用清解消痈饮（金银花、白芍各20 g，连翘、蒲公英、紫花地丁、瓜蒌、芦根各15 g，川芎、路路通、赤芍、当归、陈皮、浙贝母各12 g，白芷、甘草各6 g），刘振生[5]运用祛痈方（连翘20 g，金银花18 g，蒲公英、野菊花、浙贝母、穿山甲、当归、陈皮各15 g，黄连、皂角刺、赤芍各12 g，三棱、莪术、甘草各10 g）治疗肛痈初起，观察对症状体征以及白细胞等相关炎症因子的影响，在无不良反应的情况下取得了满意效果。从方药组成中看出，肛痈初期，可“以消为贵”“初起者，审其症而消之”，取“清热解毒、消痈散结”之意，切中病机是起到满意临床疗效的前提，“诸痛痒疮属心”“诸热瞀瘛、腐肿属火”，组方中多含连翘、赤芍等清心之品；因《医宗金鉴》“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”，则贝母、山甲、当归等通络散结。肛痈初期是运用中医药保守治疗的黄金时期。另有Mate分析发现仙方活命饮运用于早期肛周脓肿有明显疗效[6]。综合来看，对于未成脓期的治疗，临床报道较少，应深入挖掘中医经典古籍，以截住源头为主，早期可予“轻剂解散”。其根本大法可概括为“外宜熏洗，内当宣利”[7]，内外结合，药病相应。对于针灸的运用，现代医家报道取“郁火得以发散”之意灸八髎穴保守治疗湿热下注型肛痈取得满意效果[8]，这给防脓“截根”的治疗思路打开了新的视野，但类似研究较少，可能存在一定差异。

3 成脓后综合干预

成脓后应按照围术期进行诊治护理，包括与患者的术前谈话，术式接受度，以及对现有辅助检查资料的分析和专科检查情况所制定的手术方案，手术风险评估，基础病处理，灌肠、输液、麻醉选择，备皮、体位，切口设计等。如今越来越重视缓解患者围术期惧怕疼痛及焦虑情绪，这为术后相关症状的处理打下前期基础。研究显示[9-10]，术前运用中医特色护理，如艾灸、耳穴压豆等配合心理疏导，可缓解患者焦虑情绪，提高围术期患者的镇痛作用；常用耳穴为神门、肾、肝、皮质下、颞、枕、大肠、肛门、交感、内分泌等，常用艾灸穴位为神阙、关元、阴陵泉、三阴交、水道等。此类报道较多，为中医药围术期护理的有效干预方法。相关回顾性研究显示[11]，肛肠外科专科化护理模式可减少术后并发症。另外，立足于中医理论，笔者认为手术干预后，邪尚存，结合八纲与局部辨证，元气受扰，局部气血经络受损，表现为局部疼痛，血脉破损，有“瘀”之象，可运用内外合治祛邪养气，加以行气、活血大法[12-13]。做好围术期的相关措施，也是快速康复外科（FTS）的基本要求。

4 术后促愈

4.1 中药熏洗 现代众多学者在前人的基础上总结经验，运用中药熏洗经验方、自拟方，以清热除湿、行气活血、化瘀止痛的方药居多。常用药物有金银花、蒲公英、黄芩、黄连、黄柏、马齿苋、乳香、没药、苦参、当归、黄芪等，药味5～20味不等，外用药物剂量稍大，一般为10～30 g。如清热祛毒方（金银花、黄芩各30 g，蒲公英、黄连、水牛角、苦参、黄柏各20 g，白芷、防风、乳香、没药、当归、百部、甘草各15 g）[14]，运用到肛周脓肿术后，可促进创面血循环，加速肉芽生长，促进愈合。再如银蒲红酱汤（金银花、蒲公英、红藤、败酱草、连翘、乳香、没药、黄柏、丹参、黄芪、桑椹等）治疗伴有妨碍愈合的基础病患者，具有消炎、止痛、抑菌、祛瘀、生新之功[15]。运用经典内服方剂性中药熏洗外治，如四妙散合黄连解毒汤加减（薏苡仁、牛膝、苍术、黄柏、黄连、黄芩各20 g，栀子、土茯苓各15 g）对肛痈术后的创面熏洗，起到了抑制或杀灭细菌、促进创面腐肉脱落的作用[16]。更为多见的是自拟熏洗方，如邢一凡等自拟中药熏洗方，具有清热毒不伤正，祛脓腐助生肌的功效[17]。近年来，还有众多学者致力于中药熏洗方促进肛痈术后创面愈合的研究，如中药熏洗方对肛痈术后疼痛、水肿等的回顾性分析，以及运用加味四黄散（大黄、黄苳、黄柏、白及各15 g，防风、白芷各9 g，黄连6 g，乳香、没药各3 g）对肛周脓肿的“病”“证”结合研究，运用中医理论与中药药理分析，在短时间内进行个体化治疗[18]。另外，采取一次性根治术后配合中药熏洗方（蒲公英、大黄、马齿苋、苦参各30g，金银花、黄柏、野菊花、龙胆草、当归各20 g，赤芍15 g，红花、桃仁、黄芩各10 g）也可减轻疼痛，促愈[19]。近2年来，还有许多经典方剂的运用，如仙方活命饮[20-21]，以及一些自拟熏洗方[22]、苦劳坐浴汤[23]等，均收到疗效。然而，也有研究者对肛周脓肿与中药熏洗进行相关系统评价后提出[24]，一些文献报道缺乏高质量的科学证据，在有效性和安全性方面可能存在一定偏差，这也促使吾辈应深入挖掘中医理论，掌握研究进展，更细化、精确的处理临床与研究问题。

4.2 膏剂 外科疮疡常用膏剂多为软膏剂，膏剂的运用与选择同中药熏洗方有异曲同工之妙，即经典方与经验方的结合。如经验膏方乌蔹莓膏（单味乌蔹莓），取“箍围消散法”，在治疗肛痈方面可清热解毒、消肿散结，另有研究表明，乌蔹莓制剂具有抑菌、抗凝血和增强免疫的功能[25-26]。《外科正宗》经典活血生肌膏方生肌玉红膏（血竭、轻粉、甘草、白芷、当归、紫草），联合生肌红粉膏（血竭、轻粉、甘草、白芷、当归、紫草、15%红粉）应用，也有单独运用生肌玉红膏治疗肛痈术后创面水肿、疼痛，疗效肯定[27]。另有研究者运用消炎生肌膏（白芷、当归、紫草、轻粉、甘草、血竭）联合西药进行促愈研究[28]，而本膏剂药物组成上与生肌玉红膏相同，取“隔绝邪气”的基本特点，使气血和畅、偎脓长肉。

近3年来，单独运用膏剂在肛痈术后促愈的研究相对较少，大多联合散剂、药纱条、坐浴、口服汤药、西药等进行研究，以清热解毒、行气活血、祛腐生肌为主线进行。

4.3 外用散剂 新型高纯度散剂具有疗效较好、方便携带、使用的特点[29]。有研究者运用珍龙生肌散（乳香150 g，没药120 g，血竭、轻粉、赤石脂、参芦各100 g，炉甘石75 g，珍珠50 g，龙骨、象皮各30 g）外敷治疗高位肛周脓肿[30]，并观察了该方对创面组织炎症因子、血管内皮生长因子等相关病理、免疫学的影响，最终得出该方外敷促愈作用较优。矿物药在散剂外用中较为常见，如源于清代名医赵廷海《救伤秘旨》的拔毒生肌散（冰片、煅炉甘石、龙骨、石膏、虫白蜡、轻粉、红粉、黄丹），运用于病程不同的肛痈术后患者，早期消炎止痛，恢复晚期化腐生肌[31]。龙血竭的运用也较为多见，《本草纲目》载“麒麟竭，木之脂液，如人之膏血”，《新修本草》载“血竭……金疮出血，破积血，止痛，生肉”。龙血竭散以及自制生肌散（血竭、紫花地丁、败酱草、乳香、没药、白及、滑石、当归、白芷各10 g，甘草6 g）在肛痈术后促愈的研究中，其可促进创面愈合，减少分泌物[32]。而《圣济总录》经典方剂中的槟榔散（槟榔、寒水石各15 g，龙骨、白葱末、白蔹末、白及末）在治疗肛痈术后时有解毒散结、敛疮生肌之功[33]。近年来，也有民族药物用于肛痈术后促愈，《蒙药配方标准》中的嘎木朱尔散（冰片、雄黄、朱砂、银朱、石决明、寒水石、麝香）[34]能明显缓解疼痛。另有部分研究散剂结合内服药、西药以及其他治疗手段的报道[35-36]，均取得良好效果。但外用散剂以经验方居多，制作工艺不一，使用方法不一，在动物实验、临床运用的质量控制上存在难度，无统一标准，且外用散剂剂量偏大，这是否对机体、治疗结果存在影响，值得进一步研究。

4.4 艾灸治疗 基于对经络、腧穴的作用以及艾灸的特殊理化作用，研究者运用艾灸盒灸八髎穴、艾条温和灸创面局部对肛痈术后促愈进行研究[37-38]，发现其可促进坏死组织脱落，减少并发症。而温和悬灸长强穴（距离穴位皮肤3～7 cm），能够在治疗10 min左右明显缓解肛痈术后的换药疼痛，可提高艾灸运用的接受度[39]。而通过熏灸器行艾烟熏肛痈创面可减轻疼痛及水肿，且无不良反应[40]。众所周知，艾灸可能通过多种途径（温热效应、红外辐射、整体调节、艾叶的本身功效等）起到抗病毒、抗菌、镇痛等作用[41]。另外，在换药前予毫针泻法针剌双侧合谷、足三里、束骨、内关穴，得气后留针20 min，每5分钟行针1次，可减轻换药疼痛，减少止痛药的使用[42]。近年运用针灸干预肛痈术后方面的报道相对较少，仍具有开发价值。

4.5 中药内服 口服中药几乎可以贯穿肛痈的各个阶段。在术后促愈方面，经典方剂的运用较多。如仙方活命饮（金银花、陈皮、白芷、浙贝母、防风、赤芍、当归尾、天花粉、穿山甲、乳香、没药、皂角刺、生甘草）。现代医家的运用中，剂量偏重有所不同，但在肛痈术后促愈方面均起良效，且对创面相关病理、免疫学的检查，也证实其有效性[43]。以“清热解毒、凉血消痈、散结散瘀”为组方中心的肛痈方（水牛角60 g，黄芪30 g，生地黄15 g，山栀、黄芩、黄柏、牡丹皮、皂角刺、当归、川萆薢、赤芍各10 g，穿山甲3 g），以及肛痈方简方[水牛角60 g，黄芪30 g，皂角刺18 g，牡丹皮9 g，穿山甲3 g（研末冲服）]，以“清热解毒、透脓散结、活血止痛”为组方的自拟方（金银花20 g，连翘、蒲公英、紫花地丁、瓜蒌各15 g，川芎、路路通、赤芍、当归、陈皮、浙贝母各12 g，白芍20 g，芦根15 g，白芷、甘草各6 g），在肛痈术后促愈方面，取得良好疗效[44-46]。《外科正宗》云“方不在多，心契则灵”“治在活法，贵在审祥”，药证相应，病症得除。

近年来，中医药在干预肛痈术后促愈方面，自制中药纱条换药几乎为中医外科医师最为常用的方法，再结合中药内服外用、针灸、西药等各种手段，在术后促愈方面取得了较好的疗效。

5 结语

综上所述，在整个肛痈发生发展转归的过程中，应贯穿“治未病”思想，进一步研究肛痈早期保守治疗措施，运用中医经典治法方药，减少患者对手术治疗的恐惧、焦虑；当必须手术干预时，融入现代快速康复外科理念，发挥中医药独特作用。另外，从“四步”干预方法对肛痈进行干预时，第一首重融会“治未病”思想，预防为主，防病宣传，生活起居指导。第二应运用中药口服外用、艾灸；第三应在医患沟通上有所突破；第四应在现有资源的基础上，发掘中医药促愈的优越性，除上述外用膏、散，内服中药，针灸干预之外，尚可以针灸与外用药结合，譬如少数民族疗法、创面及经穴涂药灸等。正如《外科正宗》云“病要论新久，要发在于宽治猛治”，病期分析得当，对证下药，事半功倍。

另外，分时、分期、分型诊治肛痈，呈现出“百花齐放”的诊疗现状，这无疑会存在理、法、方、药的质量控制标准不一，疗效结局评价方法不一等现象。基于此，可形成简便且行之有效的基础治疗方案，如把肛周脓肿以解剖基础分为高位、低位，即“一病两型”，制定出预防、防脓、术式、术后促愈的具体方案，且在术后促愈中又进行分时论治，即手术当日、术后第一、第二天等分时辨证论治，在基础方药上作适当变化，可能更有利于规范该病的诊疗措施，提高肛肠急重症的防治效率。