Ilizarov骨搬运技术治疗胫骨骨缺损患者的护理

陈双双，周平辉

(蚌埠医学院第一附属医院骨科，安徽 蚌埠 233000)

胫骨骨折是创伤骨科常见损伤之一，50%的胫骨干骨折被归类为高能量Gustilo-Anderson型骨折。软组织损伤和骨膜剥离在开放性损伤中常见，会损害骨折周围组织的血管。血管和软组织损伤使骨折处理更加复杂，肢体会有感染、骨质丢失甚至截肢的危险，创伤感染、畸形、肢体缩短和骨不连是胫骨骨折常见并发症，通常会导致骨缺损，在清除感染或坏死骨时骨缺损可能会进一步增大。骨折不愈合是一种与疼痛、功能和社会心理障碍相关的慢性疾病[1]。Ilizarov骨搬运技术已成功地用于治疗胫骨骨折、骨不连、畸形愈合、畸形和骨缩短[2]。近十余年来，Ilizarov骨搬运技术的发展为胫骨骨缺损的治疗提供了新思路和方法，显著降低了胫骨骨缺损的致残率，提高了患者生活质量。与传统治疗相比，Ilizarov骨搬运技术治疗胫骨骨缺损的不足之处在于需要患者具有极高的依从性及护理人员具有精湛的专科护理技术，否则将会影响治疗效果，可能出现术后并发症。我们探讨了Ilizarov骨搬运技术治疗胫骨骨缺损患者的护理方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-07—2019-07月间蚌埠医学院第一附属医院收治的采用Ilizarov骨搬运技术治疗胫骨骨缺损并接受临床随访的患者20例，其中男11例，女9例；年龄22～45岁，平均31.35岁；其中10例胫骨开放性骨折术后骨缺损，7例胫骨感染性骨折不愈合，3例慢性胫骨骨髓炎；致伤原因：车祸伤9例，高处坠落伤5例，重物砸伤6例。

1.2 手术方法

全身麻醉后进行手术，术中患者取仰卧位，麻醉满意后，彻底清创，将软组织、死骨及瘢痕组织清除，髓腔封闭，测量骨缺损长度。利用微型截骨器于骨折近端处截端胫骨，将断端骨组织完整取出，同时见皮质骨渗血良好，髓腔再通，创面纱布覆盖。安装Ilizarov形外固定架，分别固定远、近端基本环，C臂机透视见克氏针与关节面平行，固定搬运环，克氏针扩张后于胫骨关节面上方截断胫骨，一期闭合。术后嘱患者抬高患肢，一周后牵拉患肢(0.25 mm/次，4次·d-1)，牵拉5 d后X线筛查，观察截骨是否完全，X线筛查后牵拉频率改为每天3次。术后指导患者康复训练，依据具体情况调整牵拉频率及速度，并根据患者骨缺损愈合情况减除支架钢针数目，直至支架拆除。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理

由于骨缺损伴软组织缺损患者的伤口经久不愈，家属和患者身心面临巨大消耗，害怕截肢和并发症[3],对手术治疗及护理效果有诸多顾虑。护理人员应及时向患者介绍骨搬运手术的成功范例及与其他手术的区别，耐心解释围手术期可能出现的不适症状，提高患者和家属对手术的认知，消除患者的顾虑，帮助患者树立战胜疾病的自信心。

1.3.1.2 营养支持

骨缺损患者多长期卧床，不能正常行走，营养不均衡，导致形体消瘦，患肢肌肉萎缩，机体免疫功能下降。应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多食新鲜蔬菜和水果，增强机体抵抗力。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 体位护理

患肢予以抬高，高于心脏水平，抬高角度约20～30°，患肢保持外展中立位，有利于静脉回流，减轻肢体肿胀，患者若肢体肿胀严重应及时告知主管医生，并注意观察患肢皮温、足背动脉、末梢血运、活动及感觉等情况，警惕发生骨筋膜间室综合征。

1.3.2.2 骨搬运护理

术后7～10 d进行骨搬运护理，责任护士每天调整外固定架螺丝，以0.5～1 mm·d-1的速度搬移骨块，分2～4次完成，每次旋转1/4个螺纹。在骨搬运阶段需要每天检查骨搬运方向，外固定架针是否有弯曲和松动及周围皮肤是否有切割。密切观察患肢远端的末梢循环及感觉、运动情况，倾听患者主诉，及时发现可能出现的血管神经损伤。住院期间教授患者或家属旋转螺丝进行骨搬运的方法，告知患者或家属不能急于求成，以免影响成骨效果。

1.3.2.3 疼痛护理

术后密切观察患者的疼痛评分，并指导患者正确使用数字评价量表，重视患者主诉，促进患者、家属和其他医护人员之间有效沟通，及时评估和记录，做好围手术期疼痛管理[4]。护理人员应掌握多模式镇痛的理念，了解各种镇痛泵的使用方法、护理要点和可能的并发症，熟悉各种药物的不良反应。多模式镇痛的目的是缓解疼痛，同时降低阿片类物质的需求和阿片类物质相关的不良反应[5]。

1.3.2.4 功能锻炼

由于患肢经历了长期带架生活，导致肌肉萎缩及关节功能障碍。术后鼓励患者部分负重，促进患肢肌力恢复及骨愈合速度。术后第二天指导患者主动进行股四头肌等长运动锻炼、直腿抬高训练及踝关节的功能锻炼，保持或增加肌肉力量。若患者实际情况允许，可开始膝关节的康复锻炼[6]。功能锻炼频次和时间以患者耐受为度，循序渐进，通常3次·d-1，每次约15～30 min，可视实际情况延长，适当增加功能锻炼的强度及时长。

1.3.3 并发症的观察与护理

1.3.3.1 针道感染

针道感染是外固定支架延长肢体最常见并发症，感染率为3.23%～28.57%。密切观察针孔及周围皮肤有无渗血、渗液及红肿热痛，保持钉眼及其周围皮肤清洁，75%酒精擦拭针孔(3次·d-1)。使用乙醇消毒骨搬运针道是目前临床最常用的方法[7]，针脚松动会导致很高的针道感染感染率[8]。根据医嘱，协助医生留取针孔分泌物作L型细菌培养+药敏实验，金黄色葡萄球菌是针道感染最常见致病菌，其次是表皮葡萄球菌，根据药物敏感实验结果给予抗生素静滴治疗。

1.3.3.2 血管、神经损伤

在骨搬运中后期，因神经、血管延长速度低于骨延长速度，可导致神经血管受牵拉。注意观察患肢远端血液循环及患肢皮肤感觉、运动、足背动脉搏动情况、肿胀程度。如果患肢远端出现麻木、剧痛或足背动脉减弱等异常，及时报告医生，根据医嘱减慢或暂停骨搬运，待趾端末梢血管、神经恢复后再继续骨搬运[9]。

1.3.4 出院指导与随访

在患者出院前做好出院健康宣教，指导患者定期复查，一般术后每4周复查1次X线观察骨端愈合情况，防止骨端早期融合，确保1 mm·d-1的延长速度。操作中防止克氏针弯曲，否则难以保障骨延长速率。告知患者院外针道护理方法，酒精消毒外固定架针孔3次·d-1。确保患者了解骨搬运的操作方法，根据X线复查情况告知患者每天调整螺丝的圈数。随访应侧重于针位护理的解释、神经血管完整性的评估、外固定装置保护原则、疼痛管理策略、使用安全措施、使用节能原则、药物自我管理、练习锻炼、体重减轻和压力管理策略[10]。

2 结 果

20例患者术后随访1～24月，平均(15±3)月。骨缺损均得以重建，患肢肢体长度完全恢复。17例患者骨搬运效果良好；1例患者术后出现骨不连，予二次手术取自体髂骨植骨后愈合;2例患者出现严重钉道感染，予以彻底清创后感染得到控制。根据Paley标准[3]评价骨搬运结果及功能，骨性愈合结果：优12例、良7例、中1例；功能评价：优10例、良8例、可2例。

3 讨 论

Ilizarov技术是一种用于治疗创伤后胫骨缺损的可靠方法，可在同一过程中纠正变形、缩短及软组织覆盖不良[11]。护理人员应根据患者的疾病特点制定不同的围手术期护理措施，良好的术前准备和精心的围手术期护理可提高术后治愈率并改善患者生活质量。