心身压力对患者脑出血量及血肿周围水肿的影响

陈淑雯 阎仁福 杨金丽

近年来，社会压力导致的心身压力对心脑血管疾病的影响逐渐被重视，心身压力可能是导致心脏疾病如冠心病发病的独立因素。这些疾病的发生与心身压力长期存在有关，其可影响下丘脑-垂体-肾上腺轴激素及交感神经分泌，从而导致机体的代谢、心脑血管及炎症反应方面出现异常[1]。有关人的个体性格及经历不同生活事件的差异对脑出血量及血肿周围水肿（perihematomal edema，PHE）的影响还不明确，但脑出血量及PHE 是影响患者预后的重要因素。本文研究脑出血患者性格类型、生活事件及血管紧张素与脑出血量及PHE 的关系，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017 年8 月至2018 年7 月湖州市中心医院神经外科治疗的脑出血患者152 例。纳入标准：首次发病后24h 内在本院检查和治疗者，血肿位于幕上脑叶及基底核区。排除标准：严重的心肺并发症者；其他原因导致的脑出血如动脉瘤，脑血管畸形，出血性脑梗死；有抗凝药物病史者；严重脑室内出血者。采用格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）评价病情严重程度。将患者依据张伯源等[2]编制的性格类型量表（同时按1∶2 比例选择居住在一起的亲属辅助评定，均在48h 内完成）分为A 型性格组和对照组。A 型性格组男53 例，女30 例，年龄28～87（61.40±12.18）岁；GCS 7～15（10.3±2.8）分；对照组男51 例，女18 例，年龄39～87（64.46±13.92）岁，GCS 7～15（10.5±2.4）分。两组患者性别、年龄、病情严重程度等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 患者一般资料收集及实验室检查 入院时记录患者GCS 评分和血压数值，同时记录高血压病史、糖尿病史、吸烟史和饮酒史，采外周静脉血测患者红细胞数、血小板计数、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）指标；次日晨采外周静脉血检测总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯等生化指标。

1.2.2 性格类型量表测评 （1）时间匆忙（time hurry，TH）,表示时间匆忙感，时间紧迫感和做事快等特征；竞争敌意（competitive hostility，CH），表示争强好胜，有戒心或敌意和缺乏耐性等特征。TH+CH≥36 分为A 型，≤35 分为非A 型。

1.2.3 生活事件量表和日常生活能力量表测评 （1）生活事件量表[3]：包括家庭生活、工作学习和社交及其他方面，由48 条我国较常见的生活事件组成。计算方法：生活事件的刺激量=该事件影响程度分×该事件影响持续时间分×该事件发生次数，其中正性生活事件刺激量即是全部积极性质生活事件刺激量总和，负性生活事件刺激量即是全部消极性质生活事件刺激量总和。（2）日常生活能力（activities of daily living, ADL）量表：在患者入院和出院时给予测评。ADL 量表包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便等10 项内容和自理、稍依赖、较大依赖和完全依赖4 个等级，共100 分，其中＞60 分表示日常生活基本自理；41～60 分表示日常生活需要一定帮助，21～40 分表示日常生活需要一定帮助；≤20 分表示日常生活完全依赖他人。

1.2.4 两组患者脑出血量、PHE、血浆血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）比较 采用美国GE 公司64 排CT 分别对每例患者入院时、入院后1、7、14d 进行检查，记录脑出血量、PHE量。并同时抽取外周静脉血，通过Maglumi4000plus 全自动化学发光仪检测ATⅡ。CT 影像资料被传送到AW4.2GE 工作站。选取每一个出血层面的高密度（hounsfield unit，40～100 Hu）区域及低密度（5～39Hu）水肿范围的周长，由专业的神经放射医生通过半自动方式读片和测量计算血肿量及PHE 量。脑血肿量=每层高密度面积相加值×层间距值；PHE=每层低密度面积相加值×层间距值[4]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时一般资料比较 见表1。

由表1 可见，A 型性格组高血压病史比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组患者糖尿病史、吸烟史及饮酒史等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者入院时收缩压和舒张压均高于正常水平，但两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组红细胞数、血小板计数、INR、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯等化验指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者生活事件量表及ADL 量表比较 见表2。

由表2 可见，A 型性格组生活事件中负性生活事件明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。A 型性格组患者入院时ADL 明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），出院时两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者不同时间点患者脑出血量、PHE、ATⅡ变化 见表3。

由表3 可见，A 型性格组患者入院时脑出血量明显多于对照组,两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；A型性格组入院3d 时PHE 明显多于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；A 型性格组入院、3d 和14d 时血浆ATⅡ均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或0.01），两组7d ATⅡ比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者入院时一般资料比较

表2 两组患者生活事件量表及ADL 量表比较（分）

3 讨论

心身压力主要包括自我感知压力，生活事件压力和对压力的适应性等方面。目前研究表明心身压力与冠心病发展之间的关系密切，而在脑卒中发展中的潜在作用缺乏关注[5-6]，尽管部分研究强调心身压力是脑卒中一个关键的风险因素，但观点并不一致。Booth 等[5]通过荟萃分析显示，在感知社会心理压力的人群中，脑卒中风险增加33%，并且在单独的队列和病例对照研究分析中具有统计学意义。由于心身压力是一个较广的范围定义，一般研究多应用一些量表，如性格类型量表、生活事件量表等来量化，

A 型性格的概念是在20 世纪50 年代首先提出的，经过多年的应用逐渐成为一种特定的人群，他们具有个性强、急躁、易紧张、冲动、好胜性强；有时间紧迫感和匆忙感；常有过分的抱负等特征。Egido 等[6]配对研究发现，A 型性格人群发生脑卒中的比例明显高于正常人群约达2.2 倍；有严重生活事件的人群发生脑卒中的比例高于对照组3.8 倍。其它包括吸烟及男性的脑卒中比例均高于正常人群。而精神和心理方面的因素在脑卒中患者和正常人群中无明显差异，但Egido[6]的研究资料排除了重症患者，且绝大多数是缺血性脑卒中患者，这样缺少了重症患者的调查可能是不全面的。为了验证家属回答问卷的可靠性，Castillo 等[7]对脑卒中患者及近亲家属分别进行问卷调查，其结果显示患者及近亲家属在一般健康、A 型性格、生活事件、酒精摄入、吸烟及糖尿病等方面的回答无明显差异，说明在重症患者不能回答问卷时，近亲家属可代替其完成问卷。目前，脑出血中A 型性格和对照组患者的发病情况，以及不同性格和生活事件患者对脑出血量及PHE 的影响方面的研究较少。本研究通过脑出血患者中不同性格特点及正、负性生活事件等因素进行对比研究发现，入院时脑出血量在A 型性格组患者中明显高于对照组患者，发病3d 左右PHE 量在A 型性格组患者也明显高于对照组，入院时ADL 评估中A 型性格组患者明显低于对照组患者，说明病情在A 型性格组患者中更严重。近年来研究发现，PHE 同样是影响患者功能恢复的重要原因[8]。有相关影像学的研究表明出血后48h 左右PHE 逐渐明显并持续到2 周，脑出血患者PHE 的出现导致颅内团块性压迫作用增强，患者病情明显加重[9-10]。本研究还发现在A 型性格组患者中有高血压病史的比例明显高于对照组，而其它如性别、年龄、吸烟及糖尿病史等方面差异均无统计学意义。

表3 两组患者不同时间点患者脑出血量、PHE、ATⅡ变化

有关心身压力导致人群卒中的发病率增高的确切机制尚不明确。推测心身压力可以导致人体血管炎症反应、氧化应激和免疫紊乱等为基础的血管方面病理生理改变[5]。近年来，随着神经内分泌学的发展，已证实脑、心、肾、肾上腺内存在局部的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，而ATⅡ则是其中的主要成分，也是关键的病理、生理因素。ATⅡ升高与血肿周围脑组织水肿、缺血的发生有关，持续的ATⅡ水平升高使血管持续收缩，脑血流量减少，脑组织缺血缺氧明显，从而加重出血灶周围脑组织的缺血性损害和水肿，故这可能是导致临床症状加重的原因之一。动物实验表明ATⅡ受体拮抗药物具有减少脑出血量，减轻PHE，并有神经保护和促进功能恢复，产生这些作用并非是通过降低血压的渠道，而是通过抑制或减轻细胞凋亡，抑制氧化应急和神经炎症来实现[11]。本研究发现患者ATⅡ在入院后逐渐升高，3d 到7d 间逐渐达高峰，14d 逐渐下降，这一现象与Naredi[12]研究相一致，这个数值的变化与脑出血后该时间窗患者病情严重程度相一致；A 型性格组入院时及3d ATⅡ均高于对照组患者，也与A 型性格患者血量多病情重相一致。但在7d 时两组比较差异无统计学意义，而14d 两组出现明显差异的原因尚不清楚，我们推测可能与对照组患者恢复更快有关。

一些研究还发现ATⅡ可以通过肾上腺髓质及交感神经末梢促进儿茶酚胺释放[13]。体内儿茶酚胺浓度增加，肾上腺素及去甲肾上腺素水平增高，可使血压升高，血管收缩致心脑血管供氧供血减少，在动脉粥样硬化基础上，动脉血管或粥样斑块破裂，导致脑出血。此外，交感神经兴奋可激活血小板活性，血小板聚集性增加，血黏度增加，毛细血管通透性增加，PHE 加重。因此推断，心身压力不仅参与了脑出血发病，同时也加重了患者病情。

目前的结果表明心身压力和脑出血之间有一定关联，干预或减少心身压力是值得进一步调查研究。尽管在一级或二级预防脑血管疾病方面的作用是有限的，但理论上心理社会压力是可以修正的。目前以兴趣关注的静坐来减轻社会心理压力的措施受到越来越多关注[5]。