甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的影响因素分析

申金付 李 娟 王卓群 冯双双 程玉芳 武林松 李 科

近年来，甲状腺癌的检出率快速增加。研究[1]显示，2011年韩国甲状腺癌的发病率是1993年的15倍。当然，国内甲状腺癌发病率也明显上升，上海市区的流行病学调查[2]查示，男性发病率每年上升2.6%，女性约4.9%。甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，已成为我国常见恶性肿瘤之一[3]。甲状腺乳头状癌易发生颈部淋巴结转移，颈部淋巴结转移也是甲状腺癌转移、复发及预后的重要因素[4],然而，对于甲状腺乳头状癌是否伴有中央区淋巴结(central lymph node metastasis,CLNM)目前仍缺乏确切的影响因素和灵敏的预测系统。本文回顾性分析甲状腺乳头状癌是否伴有CLNM转移患者的一般临床资料、甲状腺功能及超声等，并探讨甲状腺乳头状癌伴有CLNM转移患者的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年2月至2018年6月在阜阳市人民医院首次细胞学诊断，且手术病理也证实为甲状腺乳头状癌的147例(53例外院手术，94例我院手术)患者的临床资料。手术时患侧及对侧颈部中央区淋巴结均做清扫，按是否伴有CLNM，分为淋巴结转移组(CLNM组，45例)与淋巴结未转移组(nCLNM组，102例)。患者年龄20～69岁，平均(41.80±10.80)岁；男性36例，女性111例。纳入标准：①首次诊断并手术的甲状腺乳头状癌者；②甲状腺乳头状癌手术并颈部中央区淋巴结清扫者；③病理及临床资料完整者。排除标准：①甲状腺乳头状癌复发者；②合并其他类型肿瘤者；③清扫的淋巴结病理不符合甲状腺乳头状癌或者病理不明确者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 收集患者的手术出院小结、甲状腺结节细针穿刺细胞学报告及术后病理报告等一般资料。

1.2.2 甲状腺功能实验室监测 术前，入选患者均在阜阳市人民医院做甲状腺功能实验室检测，包括促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、血清游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、血清游离四碘甲状腺原氨酸(free thyroxine，FT4)、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase ,TPOAb)及甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody,TGAb)，FT3正常值范围2.62～6.49 pmol/L，FT4正常值范围9.01～19.04 pmol/L，TSH正常值范围0.50～4.80 μIU/mL，TPOAb和TGAb正常结果为阴性(定性诊断)。

1.2.3 甲状腺结节彩超检查 术前，入选患者的超声检查均由阜阳市人民医院2名甲状腺超声专科医师完成。甲状腺结节超声报告依据2016版甲状腺影像数据与报告系统(thyroid imaging reporting and data system,TIRADS)[5]超声诊断标准，包括结节质地、回声、边界、形态、大小、钙化、声晕、后方衰减和纵横径比，TIRADS分5类。本研究中，结节的质地分实性和非实性(包括囊性及部分囊性)；回声分低回声和非低回声(包括等回声及高回声)；边缘分规则和不规则；钙化分微钙化和非微钙化(包括粗钙化和无钙化)；最大径为甲状腺结节的最长径；纵横径比>1和≤1；TIRADS≥4类和<4类。另外，部分患者有至少2个甲状腺乳头状癌病灶，采用最大径最大的病灶超声结果。

1.2.4 甲状腺结节细胞学、病理学及转移淋巴结病理学检查 患者平卧位，充分暴露颈部；常规消毒皮肤和超声探头，超声引导下穿刺针尖进入目标甲状腺结节内，数次提插获取样本，立即涂片送细胞检查；穿刺完毕患者按压穿刺点20 min左右。内分泌科2位大夫共同完成细针穿刺；病理科2名大夫共同读判细胞学结果。甲状腺乳头状癌细针穿刺细胞学诊断标准[6]：乳头状结构、核内假包涵体、单层片状或合体结构、核沟、核仁和砂粒体。甲状腺乳头状癌和转移的淋巴结诊断病理诊断标准[7]：癌细胞核特征性改变有毛玻璃样核、核重叠、核内包涵体、核沟等。

1.3 观察指标 观察两组患者年龄、性别、TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb及甲状腺乳头状癌病灶术前超声结果，癌灶超声包括：结节质地、回声、边缘、钙化、纵横径比、最大径、孤立灶和TIRADS分类。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及甲状腺功能实验室指标比较 两组患者性别、年龄、TSH、TPOAb及TGAb水平进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而FT3、FT4水平的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料及甲状腺功能实验室指标比较

2.2 两组患者甲状腺结节彩超结果比较 两组患者的超声特点部分是不同的，结节的边缘、微钙化、纵横比及最大径相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；结节的质地、回声、孤立灶及TIRADS分类进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者甲状腺结节彩超检查结果比较

2.3 甲状腺乳头状癌伴有CLNM患者影响因素的logistic回归分析 以性别(男=1，女=0)、年龄、TSH、TPOAb(阳性=1，阴性=0)、TGAb(阳性=1，阴性=0)、甲状腺结节的边缘(不规则=1，规则=0)、微钙化(是=1，否=0)、纵横径比>1(是=1，否=0)、最大径及TIRADS≥4类(是=1，否=0)为自变量，以甲状腺乳头状癌是否伴CLNM为因变量(是=1，否=0)，采用逐步向前法(纳入标准P<0.1)进行二元logistic回归分析。结果显示，年龄、性别、TSH 、TGAb、边缘、纵横比及最大径是甲状腺乳头状癌患者伴有CLNM的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 甲状腺乳头状癌伴有CLNM患者影响因素的logistic二元回归分析

3 讨论

本研究结果显示，甲状腺乳头状癌患者伴有CLNM比例为44.18%(45/102)。有研究[4]报道，甲状腺乳头状癌患者伴有颈部淋巴结转移率高达30%～80%。甲状腺乳头状癌最常见的途径是中央区淋巴结转移，淋巴结转移率结果差别较大[4]，可能与肿瘤的特点、诊治方法、诊治水平等因素有关。研究[8]认为，位于甲状腺峡部、上极、下极或多灶的甲状腺乳头状癌易发生CLNM。超声未广泛应用时，15%～30%的甲状腺乳头状癌发生局部淋巴结转移；超声普及应用后，甲状腺乳头状癌淋巴结转移诊断的敏感性和特异性提高，转移率也明显增加[9]。另外，淋巴结清扫情况、标本制作、病理报告的标准及诊疗水平等均影响CLNM的结果[10]。

正确判断甲状腺乳头状癌术前颈部淋巴结是否转移是非常重要的，然而目前尚未有灵敏的方法。常用的甲状腺乳头状癌患者颈部淋巴结转移术前检查方法：超声、CT和细针穿刺细胞学检查， MRI、PET/CT及基因检测等也逐渐被试用评估[11]。本研究结果显示，两组患者性别、年龄、TSH、TPOAb、TGAb，甲状腺结节边缘、微钙化、纵横比及最大径差异均有统计学意义(P<0.05)，即伴有CLNM组甲状腺乳头状癌患者的男性比例高、年龄大、TSH高、TPOAb和TGAb阳性比率高。

甲状腺乳头状癌及淋巴结转移机制尚不明确，因此，探讨甲状腺乳头状癌淋巴结转移的影响因素有重要的临床意义[4]。本研究logistic回归分析显示，年龄、性别、TSH 、TGAb、边缘、纵横比、及最大径是甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的影响因素。研究[12]认为，年龄是CLNM的重要因素，但年龄的切点不一。已有研究[13]表明，甲状腺乳头状癌男性患病率明显低于女性，但男性甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率高于女性。甲状腺抗体阳性与甲状腺乳头状癌患者发淋巴结转移的相关性目前争议较大[14-15]。另外,对甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移直接诊断的研究[16]也有报道，超声诊断诊断的特异性高但是敏感度较低，临床尚未能广泛应用。

总之，甲状腺乳头状癌术前是否伴有CLNM的诊断非常重要，本研究结果可能为此提供帮助。当然，本研究主要是CLNM的间接影响因素，样本量少，甲状腺结节诊治涉及多学科，更需要大样本多学科多中心的研究。