盆底超声检测评估无张力性尿道中段悬吊带术后吊带相关并发症的意义

楼叶琳 胡洋 周一波

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指咳嗽、喷嚏、大笑或运动等导致腹压增高时尿道外口出现不自主的尿液漏出，以中老年妇女较为常见。我国成年女性SUI患病率高达18.9%，其中50～59岁女性SUI患病率为28.0%[1]。对于中重度以及保守治疗效果不佳的SUI女性患者，无张力性尿道中段悬吊带术是目前首选治疗方式，可显著改善其生活质量，但术后可能发生局部血肿、吊带过紧、吊带位置异常、吊带暴露和侵蚀等并发症[2]。目前对术后吊带相关并发症的评估，主要依靠医生的经验及患者的主观感受，尚缺乏客观的影像学依据。本文对9例无张力性尿道中段悬吊术后吊带异常的患者进行二维、三维盆底超声检测，并与吊带正常患者的超声图像进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2018年1月至2020年5月因无张力性尿道中段悬吊带术后出现吊带并发症至浙江大学医学院附属金华医院就诊的女性患者9例，年龄42～71（58.1±8.2）岁；产次 1～4（2.0±0.9）次，均经阴道分娩；病史 1～10（4.2±2.6）年；绝经后 8 例，育龄期 1 例；经耻骨后无张力性尿道中段悬吊带术（TVT）2例，经闭孔无张力性阴道中段悬吊带术（TOT）7例。对9例患者行二维、三维盆底超声检测，并与同期本院就诊的、有无张力性尿道中段悬吊带史且吊带正常的10例女性患者的盆底超声图像进行比较。所有患者无可致腹压增加的慢性疾病，无其他严重的泌尿生殖系疾病。本研究经医学伦理委员会审查通过，所有患者知情同意。

1.2 检测方法 使用美国GE公司Voluson E8、E10超声诊断仪，采用RIC5-9-D经腔内三维容积探头，探头频率5～9 MHz，探头二维扫查角度为180°，三维摆动角度为85°。患者排空大便，适度充盈膀胱，取膀胱截石位。探头外覆避孕套，紧贴放置在患者会阴部尿道外口与阴道外口之间，取盆底正中矢状切面作为初始切面，适当加压探头，清晰显示耻骨联合、尿道、吊带、膀胱、阴道、肛直肠角及肛管。在此平面上进行左右扇扫，排查有无异常，并在静息状态及有效Valsalva状态（时间持续＞6 s，盆腔脏器向背尾侧移动）下采集患者的二维图像。将感兴趣区定位为吊带所在区域，进行自动容积扫查，采集三维超声图像。使用4D-View软件进行后处理分析，获得吊带区域的盆底三维超声轴平面。

1.3 观察指标 （1）静息状态二维正中矢状切面下吊带位置：吊带与膀胱颈、尿道外口之间的位置关系，吊带与尿道纵行平滑肌（LSM）复合体的距离；（2）盆底三维重建的轴平面下吊带的形态及对称性；（3）有效Valsalva状态下吊带、膀胱移动情况。

2 结果

2.1 无张力性尿道中段悬吊带术后正常吊带图像 在超声下，吊带显示为清晰的强回声。在盆底二维超声下观察，正中矢状切面显示吊带位于尿道中段至尿道中外1/3处；吊带短轴平行于尿道，呈短粗线状强回声的无张力状态；吊带下缘与LSM复合体的距离为3～5 mm，见图1a（插页）。在盆底三维超声下观察，静息状态三维轴平面显示吊带位于尿道后方，双侧对称，呈“V”形平直伸展，见图1b（插页）；Valsalva状态三维轴平面显示吊带弯曲，位置相对固定，双侧成角变小，见图1c（插页）。

2.2 无张力性尿道中段悬吊带术后异常吊带图像 9例患者中吊带过紧2例，临床表现为术后排尿困难，尿线细，排尿时间延长，甚至有慢性尿潴留；静息状态二维正中矢状切面显示吊带下缘与LSM复合体距离分别为1.0、1.7 mm，见图 2a（插页）；Valsalva状态下显示吊带张力过高，三维成像吊带成角呈“U”形。吊带过松2例，临床表现为术后持续性尿失禁1例，术后半年尿失禁复发1例；静息状态二维正中矢状切面显示吊带下缘与LSM复合体距离分别为6.2、7.0 mm，见图2b（插页）；盆底三维轴平面可见吊带较平直，张力过低，见图2c（插页）。吊带位置过高3例，临床表现为术后出现尿频尿急1例，术后尿失禁改善不佳2例；静息状态二维正中矢状切面显示吊带均位于尿道近1/2处，见图3a（插页）。吊带扭曲1例，临床表现为术后漏尿症状好转后又进行性加重；静息状态二维正中矢状切面显示尿道中段后方吊带呈一细斜线，吊带短轴与尿道未呈平行的无张力状态，见图3b（插页）。吊带侵蚀膀胱1例，临床表现为术后血尿，尿频、尿急；二维超声显示吊带局部走行于膀胱黏膜下，见图4a（插页）；超声断层显像可见双侧吊带不对称，左侧支局部折叠，见图4b（插页）。

图1 无张力性尿道中段悬吊带术后正常吊带图像（BL为膀胱，U为尿道，SP为耻骨联合，Sling为吊带，H为吊带下缘与尿道纵行平滑肌复合体的距离；a：静息状态二维正中矢状切面下所见；b：静息状态三维轴平面下所见；c：Valsalva状态三维轴平面下所见）

图2 吊带过紧与吊带过松图像（BL为膀胱，U为尿道，SP为耻骨联合，Sling为吊带，H为吊带下缘与尿道纵行平滑肌复合体的距离；a：吊带过紧，静息状态二维正中矢状切面下所见；b：吊带过松，静息状态二维正中矢状切面下所见；c：吊带过松，静息状态盆底三维轴平面下所见）

图3 吊带位置过高与吊带扭曲图像（BL为膀胱，U为尿道，SP为耻骨联合，Sling为吊带；a：吊带位置过高，静息状态二维正中矢状切面下所见；b：吊带扭曲，静息状态二维正中矢状切面下所见）

图4 吊带侵蚀膀胱图像（BL为膀胱，Sling为吊带；a：静息状态二维超声所见；b：盆底三维超声断层成像）

3 讨论

目前关于SUI的发病机制尚不明确，主要有“吊床”理论和“压力传导”理论两种假说。这两种假说均认为，维持尿道闭合压的相关结构受损会导致SUI的发生[3]。无张力性尿道中段悬吊带术通过在SUI患者尿道后方置入吊带，恢复其盆底的“吊床样”结构，从而治疗尿失禁[4]。它是目前手术治疗SUI的主要方式，但研究显示术后并发症并不少见[5-7]。目前最常用的吊带材质为聚丙烯，它在X线和MRI下难以显示，但在超声下能显示为清晰的强回声。此外，盆底超声检测兼具无辐射、价廉、重复性高等优势[2]。因此，笔者采用盆底超声检测评估术后吊带相关并发症。

本研究对二维、三维盆底超声检测评估吊带的意义总结如下。（1）首先，应评估吊带位置正常与否，在盆底二维正中矢状切面观察吊带与膀胱颈、尿道外口之间的位置关系，有研究显示如果吊带位于尿道近1/2处，则认为吊带位置过高[8]。本研究发现3例患者吊带过高，其中1例并发尿急、尿频，2例术后尿失禁症状改善欠佳。在该切面上，还应对吊带的形态进行观察，正常吊带短轴平行于尿道，呈短粗线状强回声的无张力状态[8]。国内研究显示，吊带横截面宽度相对较小会影响手术疗效，可能与术中安置、调节吊带时全部或局部发生折叠、扭曲相关[9]。本研究1例吊带扭曲患者在正中矢状切面吊带未呈短粗线状，而呈一细斜线，该患者术后尿失禁复发。（2）在盆底正中矢状切面上，还应观察吊带下缘与LSM复合体的距离。Kociszewski等[8，10]认为该距离 3～5 mm为正常，当＜2 mm时易发生术后尿路感染、膀胱过度活动和尿潴留，当＞4.6 mm时易发生术后持续性尿失禁和阴道吊带暴露。国际泌尿妇科协会在关于尿道中段悬吊带术后排尿功能障碍的处理指南中指出，当吊带与LSM复合体的距离＜3 mm时易发生术后排尿障碍[11]。本研究有2例患者吊带过紧，距离分别为1.0、1.7 mm，术后均出现排尿困难、尿线细、排尿时间延长；其中1例出现尿潴留，残余尿量156 ml，经尿道扩张后症状改善，复查残余尿量50 ml。吊带过松患者2例，吊带与LSM复合体的距离分别为6.2、7.0 mm，Valsalva状态下超声显示尿道内口呈漏斗样开放，术后分别出现持续性尿失禁、尿失禁复发。（3）目前国内无相关研究明确怎样使用超声探查LSM复合体，本研究发现超声能良好显示尿道的不同层次，女性尿道的结构为外层的尿道外括约肌，是环行走向的横纹肌，在超声上显示为高回声；内层为尿道内括约肌，由环行平滑肌和纵行平滑肌层组成，在超声上显示为低回声；最内层为固有膜层，分为黏膜层及黏膜下层，超声显示为近乎于无回声的极低回声。（4）吊带侵蚀是尿道中段悬吊带术后的一个重要并发症，指吊带逐渐侵入邻近器官，主要发生在膀胱、尿道，超声检查可发现部分吊带位于膀胱黏膜下，并能测量吊带侵蚀入膀胱的具体范围。本研究吊带侵蚀膀胱1例，侵蚀膀胱的吊带长度为1 cm，术前明确诊断有助于再手术方式的选择[12]。（5）三维盆底超声能重建类似于MRI的盆底轴平面图像，并能使用超声断层显像技术进行多平面成像。本研究正常吊带三维盆底超声显示，吊带位于尿道后方，双侧对称，呈“V”形平直伸展；Valsalva状态下吊带弯曲，双侧成角变小。国内学者发现尿失禁患者吊带成角较大，吊带松弛；而排尿困难患者吊带成角较小，吊带张力过大[4]。本研究吊带过松者吊带走行较平直，吊带过紧者吊带两侧支成角明显，证实可使用三维盆底超声探查吊带张力情况。在该平面上，还可以观察吊带的对称性及折叠情况，当吊带折叠处于不同水平时，可使用超声断层显像补充探查吊带的空间位置。（6）术后早期（1周内）评估吊带的情况非常关键。Majkusiak等[13]研究表明，术后远期吊带的位置较为固定，吊带周围组织瘢痕化，并不会随着时间推移而改变位置；对于术后临床疗效差或出现相关并发症的患者，应早期进行超声检查，观察术后吊带情况，以便及时进行干预治疗。吊带最常见的早期并发症是排尿障碍或急迫性尿失禁，超声检查有助于鉴别病因，预测保守治疗能否成功。此外，超声检查可评价吊带的位置来指导临床治疗，还可以通过测量吊带与LSM复合体的距离、观察吊带的对称性来选择术后吊带早期松解方式[8]。

综上所述，利用二维、三维盆底超声探查无张力性尿道中段悬吊带术后的吊带位置、形态及张力，有助于判断有无吊带异常，对术后吊带相关并发症的评估具有重要意义。