曲马多联合托烷司琼在儿童先天性心脏病介入术后镇静镇痛及并发症控制中的作用

廖芳宇，贾 鹏，李 刚，孙玉琴，刘 桃，黄小娟，刘 斌

(西南医科大学附属医院 儿科，四川 泸州 646000)

先天性心脏病(Congenital heart disease，CHD)病因机制复杂，是新生儿最常发生的出生缺陷，在新生儿非感染性死亡中排第1位，约占1%[1]。先天性心脏病的介入治疗因其安全、有效、创伤小、预后好等特点，近年来已逐渐成为首选治疗方式[2]。但患儿术后仍然存在穿刺部位的疼痛，因年龄小，身体的疼痛往往会导致剧烈哭闹、烦躁不安，加大了术后出血、血肿、瘀斑、心律失常等并发症出现的可能，甚至会对患儿今后的心理健康、身心成长造成影响。本课题组前期研究表明[3]，对先天性心脏病介入治疗术后的患儿，使用罗哌卡因局部注射后，术后疼痛程度减轻，术后并发症有控制；但术后患儿多有恐惧、烦躁、哭闹不安等表现，安静休息者较少，甚至不得不通过咪达唑仑等药物才能使患儿安静下来。本研究实验组使用曲马多联合托烷司琼对先天性心脏病患儿进行术后镇静镇痛，对照组患儿使用罗哌卡因局部浸润麻醉来减少患儿局部疼痛。旨在通过比较二者镇痛的效果及术后并发症发生情况，来观察曲马多联合托烷司琼在儿童先天性心脏病介入术后的镇静镇痛的临床效果和术后并发症的控制中的作用，并探讨患儿术后疼痛程度与术后并发症发生的关系，为临床上先天性心脏患儿介入治疗术后镇静镇痛提供参考，从而减轻患儿手术后痛苦，提高生活质量，利于术后恢复。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月至2019年6月于西南医科大学附属医院儿二科确诊先天性心脏病并行介入治疗的患儿170例为研究对象，纳入标准：①顺利完成先心病介入手术患儿；②诊断中有且仅有一项先天性心脏畸形；③手术采用静脉快速诱导喉罩全麻法；④穿刺部位仅右侧腹股沟区；⑤年龄0～7岁；⑥男女性别不限；⑦患儿监护人能充分理解知情同意书内容，愿意加入本项研究。排除标准：①合并有其他心血管畸形者；②有神经、精神、遗传等其他疾病史；③术前2周内使用止痛药物史；④术前有外伤史。实验组为2017年1月至2019年6月介入手术治疗术后使用曲马多联合托烷司琼的患儿85例(室间隔缺损42例，房间隔缺损21例，动脉导管未闭20例，肺动脉瓣狭窄2例)，其中男性37例，女性48例，年龄2.7(2.0，4.7)岁，体重15.0(13.0，20.0)kg，手术时长50.0(40.0，65.0)min；对照组为2015年6月至2016年12月介入手术治疗术后使用罗哌卡因的患儿85例(室间隔缺损40例，房间隔缺损15例，动脉导管未闭28例，肺动脉瓣狭窄2例)，其中男性40例，女性45例，年龄3.1(2.2,4.3)岁，体重16.0(14.0,20.0)kg，手术时长48.0(40.0,60.0)min。实验组与对照组在性别构成比、年龄、体重、手术时长、手术方式等方面比较均无统计学差异，具有可比性(P>0.05，见表1)。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法 所有患儿入院时均完善术前检查，排除手术禁忌症，经静脉快速诱导喉罩全麻后由相同主刀医师完成先天性心脏病介入手术治疗，术后由经过专业培训的相同护理老师进行伤口加压包扎等处理，并安排专人进行患儿术后FLACC疼痛量化评分和术后相关并发症发生情况的观察记录。

1.2.1 实验组术后处理 介入手术治疗完成后拔出鞘管时，予以曲马多(德国格兰泰有限公司生产，2 mL:100 mg)1 mg/kg加生理盐水稀释至10 mL后静脉缓慢推注，同时使用托烷司琼(西南药业股份有限公司生产，规格5 mL:5 mg)0.1 mg/kg加入生理盐水稀释至10 mL后静脉缓慢推注;拔出鞘管后立即予以穿刺部位局部加压、包扎。

1.2.2 对照组术后处理 介入手术治疗完成后拔出鞘管时，在穿刺部位予以罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，10 mL:100 mg)3 mg/kg局部浸润注射，拔出鞘管后立即予以穿刺部位局部加压、包扎。

1.3 术后观察指标

1.3.1 疼痛程度 根据FLACC疼痛量化评分表评估患儿疼痛程度，该量表通过脸部表情、腿的动作、活动、哭闹、可安慰性5个方面进行观察评分，每项按0～2分评分，总评分0分代表无痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛(见表2)。

表2 FLACC疼痛评分表

1.3.2 出血、血肿或瘀斑 观察术后24h内穿刺部位有无出血、血肿或瘀斑发生，若有出血、血肿或瘀斑出现，立即予以更换伤口敷料，重新加压包扎，术后第2天均需伤口换药并观察伤口恢复情况。

1.3.3 封堵器移位或脱落 术后第2天均需复查心脏彩超和心电图，必要时可行胸片等检查，观察术后封堵情况。

1.3.4 心律失常 术后均需床旁动态心电图监测24～48 h，术后第2天开始每天均复查心电图，必要时可完善动态心电图。

1.3.5 残余分流量 术中通过心脏超声或心血管造影观察残余分流，术后第2天均完善心脏彩超复查。

1.3.6 术后生命体征 术后24 h内监测患儿心率、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、足背动脉搏动、四肢皮肤温度等情况。

1.3.7 其他术后并发症 观察两组患儿术后是否出现低血压、恶心呕吐、呼吸抑制、心包压塞等并发症。

1.4 统计学处理 所有统计分析均通过SPSS 25.0统计学软件完成,对分类变量使用百分比进行描述，一般资料构成比的差异性使用卡方检验或Fisher精确概率法，定量资料采用t检验，疼痛程度分级资料使用秩和检验，疼痛程度和术后并发症发生的相关性判断先采用Mantel-Haenszel卡方检验，如果有关联性，进一步计算Pearson列联系数。显著性检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患儿术后疼痛的比较 实验组中度和重度疼痛患儿发生率低于对照组，无痛和轻度疼痛患儿发生率高于对照组，差异具有统计学意义(Z=8.221，P<0.001，见表3)。

表3 两组患儿术后疼痛分级比较(n=85)

2.2 两组患儿术后并发症的比较 实验组患儿术后出现红肿或出血5例，对照组患儿术后出现红肿或出血10例，两组差异无统计意义(P>0.05)；实验组患儿术后出现瘀斑7例，对照组患儿术后出现瘀斑19例，差异有统计学意义(χ2=6.538，P<0.05)；实验组患儿术后心脏彩超发现残余微量分流2例，对照组术后心脏彩超发现残余微量分流3例，差异无统计学意义(P>0.05)；实验组患儿术后发现心律失常4例，对照组患儿术后发现心律失常9例，差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。实验组和对照组患儿均无封堵器移位或脱落、低血压、恶心呕吐、呼吸抑制、心包压塞等并发症发生(见表4)。

表4 两组患儿术后并发症比较(%，n=85)

2.3 疼痛程度和术后并发症发生的相关性 根据本研究结果提示：参与实验对象170人中，评估为无痛者出现术后并发症有1例，评估为轻度疼痛者出现术后并发症有18例，评估为中度疼痛者出现术后并发症有13例，评估为重度疼痛者出现术后并发症有4例。将不同疼痛程度患儿出现各类术后并发症的情况分别进行统计后，通过Mantel-Haenszel卡方检验判断疼痛等级与术后各类并发症之间均存在关联性(P<0.05)，进一步计算Pearson列联系数，结果显示，术后各类并发症与疼痛等级的r均大于0且具有统计学意义(P<0.05)，由此可以得到疼痛程度和术后并发症之间存在正相关性(见表5)。

表5 疼痛程度和术后并发症之间相关性

3 讨论

目前我国先天性心脏病的发病率为0.6%～1%[4]，也就是说我国每年新增先天性心脏病患儿约15～20万例[3]，介入手术治疗儿童先天性心脏病具有创伤小、恢复快、麻醉简单等优势[5-6]，近年来逐渐成为儿童先天性心脏病治疗的首选方式。但因患儿年龄受限，对疼痛的耐受能力较差，术后伤口部位的加压包扎会加剧疼痛，同时因全身麻醉插管所带来的咽喉部的刺激也可能令患儿感觉不适，加之本身的紧张和恐惧，以及术后活动受到限制，这些都将使患儿机体产生应激反应，从而导致患儿身体、心理和内分泌等方面的变化[7]，如果不及时干预，会严重影响患儿的治疗效果及术后恢复，甚至对患儿以后的心理、生理及社交行为等产生影响[8-11]，所以先天性心脏病患儿介入治疗术后的镇痛是不容忽视的，合理的术后镇痛对患儿的术后恢复和生活质量均有重大意义。

在本研究中，发现术后疼痛或恐惧可能引起患儿剧烈哭吵、烦躁不安，同时患儿会更容易出现心率加快、呼吸加快、血压升高、血氧饱和度降低等表现；部分患儿因疼痛后身体的屈曲活动导致伤口处出现出血或血肿、瘀斑等表现，加大术后伤口护理难度，不利于术后恢复，延长住院时间，增加住院费用。以往有资料表明哭闹严重者甚至可能导致封堵器移位甚至脱落等严重并发症[8]。如果对疼痛置之不理，极有可能会对今后疼痛感觉造成异常影响。

目前通过药物进行有效镇痛是目前临床上普遍应用的方式，此前也有研究表明术后静脉镇痛不会对学龄儿童术后认知功能产生影响[12]。本研究在术后患儿尚未麻醉复苏时便预先适应镇痛药物，减轻了患儿麻醉苏醒后身体所能感知到的疼痛，这有利于患儿术后保持一个安静的状态，有利于术后的护理和恢复；同时曲马多因其本身具有的镇静作用，对患儿精神状态的放松也有帮助，有利于减轻患儿内心对手术和周边环境的恐惧不安，体现人文关怀，有利于患儿的身心健康。

本研究两组患儿分别使用曲马多和罗哌卡因对先天性心脏病患儿进行术后镇痛，这两组药物此前都被证明用于先天性心脏病患儿介入治疗术后镇痛安全有效[13-14]。对于两组药物用于术后的镇痛效果和并发症发生情况的不同，我们分析原因可能有以下几个方面。首先二者的作用机制不同，曲马多用于镇痛时除了发挥阿片类镇痛药物的镇痛机制，同时还可以通过抑制神经元对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，也有研究提出曲马多的镇痛机制与拮抗NMDA受体有关[13]，罗哌卡因主要通过阻滞神经细胞膜上的Na+内流发挥作用[15-17]，其阻断痛觉的作用较强而对运动的作用较弱，具有局部使用毒性低、 副作用少、耐受性高等优点[16，18-19]，但单次使用局部麻醉药神经阻滞作用有限[20]，有研究资料表明，外周注射阿片受体激动剂可通过向心性转运机制使镇痛作用得以增加，也可以与脊髓后角的阿片受体结合起到增强镇痛的作用[21]，这可能是曲马多镇痛效果优于罗哌卡因的一个原因。此外，罗哌卡因通过局部麻醉方式给药，对患儿伤口处的镇痛效果得到肯定，但若是患儿存在因麻醉插管、肢体受限等其他原因引起的疼痛不适，则可能因药物作用部位不同而起不到相应的镇痛作用，即使少部分药物被机体吸收，也会因为浓度和剂量不足而无明显镇痛效果，这可能也是罗哌卡因镇痛效果不如曲马多的原因之一。除了镇痛的作用，曲马多还具有镇咳和轻微镇静[22]的作用，这也有助于减轻患儿疼痛的感受。

综上所述，对先天性心脏病儿童介入术后进行有效镇痛，有利于改善疾病和手术对患儿身心的伤害，减少术后出血、血肿、瘀斑、心律失常等术后并发症的发生，有利于患儿的术后恢复。但是本研究仅对曲马多和罗哌卡因两组药物作用进行研究比较，尚存在一些不足之处，尤其是对于不同药物联合使用、不同浓度、不同给药时间是否会对镇痛效果产生影响，这些都有待于进一步研究，期待有更多的镇痛药物和镇痛模式能够应用于儿童的介入术后镇痛。