头孢曲松钠导致尿路结石形成10例报告并文献复习

章建胜，任维果，夏宝山，冒 辰

（如皋博爱医院泌尿外科，江苏226500）

头孢曲松（Ceftriaxone）是临床上常用的第三代头孢菌素类药物，主要用于治疗敏感的革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌感染，因抗菌谱广、药价低，在临床应用广泛[1]。1988年Schaad等[2]首次报道头孢曲松钠导致胆囊及尿路结石，主要见于儿童。随着临床广泛应用，头孢曲松钠导致的胆囊及尿路结石的发生率逐年升高，尤其在儿童中发生率较高[3]。本文回顾性分析我院2014年3月—2019年10月收治的头孢曲松钠相关尿路结石患者10例临床资料，结合文献复习，以加强对该病的认识，提高规范使用头孢曲松钠的意识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 头孢曲松钠致尿路结石患者10例，其中3例因肾绞痛来诊，分别为12岁男孩及35岁、47岁女性，各因急性肠炎、急性膀胱炎于当地诊所静脉滴注头孢曲松钠2～4 g/d，输液治疗1～3天后突发不同程度肾绞痛，伴有恶心、呕吐症状，有肉眼血尿2例；12岁男孩为双侧输尿管结石，出现少尿、急性肾功能不全；另2例为单侧输尿管结石合并肾结石，最大径分别为0.6和1.2 cm，3例患者既往无泌尿系结石病史。另7例均为成年人，28～74岁，系我科使用头孢曲松钠治疗泌尿系结石合并尿路感染患者，头孢曲松钠4 g/d，用药3～7天后复查CT，发现在同侧原有结石基础上新增多发结石影，无肾绞痛症状，其中合并胆总管结石，出现右上腹痛、腹胀、呕吐，转氨酶、高胆红素升高1例。

1.2 治疗方法 （1）双侧输尿管结石致急性肾功能不全：急性肾功能不全患儿1例急诊行经尿道输尿管镜下双侧输尿管双J管置入术，选用4.7 Fr双J管。患儿取膀胱截石位，静脉麻醉，4.5/6.0 Fr输尿管镜（德国狼牌）进入膀胱，膀胱内可见尿液浑浊，大量白色结晶沉淀。在斑马导丝引导下进入输尿管，可见白色细颗粒状结石松散堆积，导丝捅碎结石，水流冲出结石。退出输尿管镜并留置导丝，在导丝引导下双侧输尿管分别置入双J管。术后留置导尿1天，辅以药物治疗，监测尿量和肾功能。（2）单侧输尿管结石：9例给予保守治疗，采用山莨菪碱、甲羟孕酮、坦洛新胶囊、碳酸氢钠片药物治疗，停用头孢曲松钠，加强补液。合并胆总管结石者予禁食、补液、奥曲肽、奥硝唑等治疗。

2 结 果

急性肾功能不全患儿1例经双J管置入治疗后尿量恢复，第2天肾功能恢复正常，2周后复查泌尿系彩超提示结石排出，予拔除双J管。单侧输尿管结石9例经保守治疗3～5天后复查泌尿系彩超，提示结石排出。合并胆总管结石者治疗3天后腹痛、腹胀症状逐步消失，1周后肝功能恢复正常，胆总管结石消失。

3 讨 论

3.1 结石形成机制 头孢曲松钠结石形成的机制尚不十分明确。有报道认为头孢曲松钠所致胆囊及尿路结石的成分为头孢曲松钙盐[4]，孙西钊[5]通过红外线光谱分析及电镜扫描也证实头孢曲松钙为头孢曲松结石的主要成分，动物及体外实验显示尿液中头孢曲松及钙离子浓度越高，越易形成头孢曲松钙盐。推断在人体内头孢曲松中阴离子成分与阳离子钙结合为不溶性的沉淀物。头孢曲松钠在体内不代谢，50%～60%以原型由肾脏排泄，其余经胆系排泄，在肾脏对尿液浓缩作用下，头孢曲松在肾脏内浓度明显升高[6]，导致头孢曲松钙盐大量形成与沉积，堵塞肾小管，形成结石[7]。这种结石在停药及大量水化后可逐步溶解，自行消失，为可逆性结石[8]。

3.2 结石特点 头孢曲松钙盐结石最早可出现在用药后1～2天，也有报告连续用药5周后才发生泌尿系结石[9]。因为部分患者无症状，结石确切形成时间也不能完全肯定。结石一般多发，多呈泥沙样，容易形成长段堆积，松散易碎。小儿因胆管及输尿管较细，胆管和尿路结石常同时发生，成人胆管和尿路结石同时发生相对少见。男性发病率高于女性，12岁以下儿童发病率高于成人[3]，除了儿童解剖结构因素外，还可能与儿童饮水依从性较差以及头孢曲松钠使用更广泛有关。临床研究发现，头孢曲松钠诱发结石形成的高危因素包括剂量大、疗程长、脱水、上尿路畸形、高钙尿等[10]。儿童剂量大于80 mg/kg·d，成人剂量大于2 g/d，疗程超过3天均为结石形成的危险因素[3]。本文12岁患儿因腹泻导致明显脱水，使用头孢曲松钠后出现双侧输尿管结石，导致急性肾功能衰竭。另7例患者存在结石导致的尿路梗阻，使用头孢曲松钠后同侧出现头孢曲松钠相关结石，提示尿路梗阻会增加结石形成风险。

3.3 诊断 根据患者使用头孢曲松钠病史、临床表现及泌尿系彩超或CT检查，可作出初步诊断。对近期有头孢曲松钠用药史患者，如果突发肾绞痛，特别是合并无尿、少尿、急性肾功能衰竭，应首先考虑头孢曲松钠致尿路结石的可能。泌尿系彩超表现为单个结石为高回声光点，如果多个结石松散表现为泥沙样稍高回声，不伴声影，结石堆积紧密时表现为强回声光团[11]。CT图像多表现为散在多发的较高密度影，肾盂肾盏内呈结节状或泥沙状，在输尿管内呈长段条状[12]，头孢曲松结石含钙量低，结构松散，密度不均匀，CT值多为60～90 Hu[13-14]。腹部X线平片不能显示头孢曲松结石，因碘造影剂可能加重肾功能损害，不建议泌尿系造影[15]。

3.4 治疗 头孢曲松结石处理关键是尽早发现，及时停药，充分水化、解除梗阻，保护肾功能。一般停药后给予对症及排石治疗，结石于治疗后3～7 d消失[16]。若症状严重，经保守治疗无改善，可选择体外冲击波碎石术[5]。如果患者持续肾绞痛，药物不能缓解，或出现急性肾功能衰竭，应尽早行输尿管插管，以解除尿路梗阻，保护肾功能。输尿管镜下输尿管内留置双J管操作简单、安全有效，小儿可选用4.5/6.0 Fr细输尿管以利于进镜及减少损伤，但需二期手术拔除双J管。因我院无儿童专用双J管，故选择成人4.7 Fr双J管，术后存在较明显尿路刺激症状。王强和等[17]采用膀胱镜下逆行插入输尿管导管配合术后冲洗，治疗头孢曲松结石所致急性肾功能衰竭患儿取得良好效果。输尿管插管失败者，可考虑行超声引导下经皮肾穿刺造瘘术，以解除尿路梗阻。对急性肾功能衰竭、病情危重患者，可先行透析治疗，待病情稳定、肾功能改善后再进一步处理结石。

3.5 预防 静脉滴注头孢曲松钠可引起泌尿系结石，严重时可导致急性肾功能衰竭，因此应严格掌握头孢曲松钠用药指征，尽量在有明确细菌感染及药敏试验支持下使用。儿童、明显脱水、存在尿路和胆道梗阻患者尽量避免使用，禁止超剂量应用，控制疗程。在使用头孢曲松钠期间应大量饮水，不能配合饮水者需加强补液量以充分水化。合理饮食，控制钙摄入量。应注意观察使用头孢曲松钠患者症状，定期复查消化系及泌尿系统彩超。对急性泌尿系梗阻患者，需详细询问用药史，如怀疑头孢曲松钠结石，进一步行泌尿系彩超、CT平扫协助诊断。