通腑降气法治疗心系疾病验案4则

姜小刚 任凤梧 曹 蕊 蒋晓野

（黑龙江省中医药科学院，黑龙江哈尔滨150036）

通腑法是中医八法中“下法”之一，是指通过通畅六腑祛除病邪从而达到治疗疾病的一种方法。降气法是指具有降逆理气作用的一种治法[1]，用以调畅机体气机，协调脏腑功能，适用于气之当降而不降、降之而不及甚或不降反升的病证。临床观察发现，多数心系疾病患者在胸闷、胸痛、气短、乏力的同时，常伴有便秘、腹胀、恶心、气促等腑气不降的症状，故在治疗时应重视腑气的通降，运用通腑降气法往往可较快地改善临床症状，提高临床疗效。近年来笔者用通腑降气法治疗心系疾病，收效良好。兹择验案4则如下。

1 冠心病

王某，男，58岁。2019年3月23日初诊。

主诉：胸闷、胸痛、上腹胀满近1月。自觉胸闷、胸痛阵作，伴上腹胀满不适，呃逆，恶心，便秘，大便2～3日一行。既往胃炎病史。舌质暗苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：胸痹心痛。西医诊断：冠心病、心绞痛。辨证：腑气不降，痰热互结。治以通腑降气、清热涤痰。予小陷胸汤合旋覆代赭汤加减。处方：

生大黄6 g（后下），法半夏10 g，瓜蒌10 g，黄连8 g，旋覆花10 g（包），赭石20 g（先煎），党参15 g，枳实10 g，生姜10 g，郁金20 g，佛手15 g，石菖蒲20 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

二诊（3月29日）：胸闷、胸痛缓解，大便通畅，上腹胀满明显减轻，呃逆未发作，前方去大黄，继服7剂，1个月后随访未再发病。

按：《伤寒论》云：“阳明之为病，胃家实是也。”本案便秘伴见上腹部胀满、呃逆，又见苔黄腻，脉弦滑，乃胃肠积热与肠中糟粕相搏结而成燥屎，腑气不通，浊阴上逆。《金匮要略》阐述胸痹心痛病机为“阳微阴弦”，浊阴上逆，胸阳不振则发胸痹心痛，又“六腑以通为用，传化物而不藏”，故予通腑降气，荡涤胃肠痰热，恢复气机升降，则胸阳得展。方中以大黄通腑，可“荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”（《神农本草经》）；小陷胸汤加枳实清热涤痰消痞；旋覆代赭汤降气化痰；郁金、佛手、石菖蒲理气豁痰，开心窍。诸药合用，痰热得清，腑气得通，逆气得降，胸痹自愈。

2 心力衰竭

李某，男，69岁。2019年5月11日初诊。

主诉：心悸、喘促2年，加重1月。自觉心悸，喘促，晚间不能平卧，动则加剧，从2年前开始发现下肢浮肿，1月前感冒后水肿渐及腹部，渐腹胀，伴咳嗽，白色黏痰，食纳差，大便数日一行，小便短少。舌质胖大边有齿痕、苔白腻，脉沉实。中医诊断：心衰病。西医诊断：心力衰竭（心功能Ⅲ级）。辨证：腑气不降，阳虚水停。治以通腑降气，温阳利水。予五苓散合小承气汤、三子养亲汤加减。处方：

桂枝20 g，茯苓30 g，猪苓15 g，白术20 g，泽泻30 g，制附子10 g（先煎），生大黄10 g（后下），枳实10 g，厚朴20 g，炒槟榔15 g，冬瓜皮30 g，大腹皮30 g，葶苈子30 g（布包），冬葵子10 g，紫苏子10 g，白芥子10 g，莱菔子10 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

二诊（5月17日）：患者心悸、喘促、腹胀、咳嗽、咳痰明显减轻，腹部及下肢水肿减轻，尿量增多，大便2日一行，前方去大黄，加焦三仙（各）10 g、白前10 g，继服7剂，后给予金匮肾气丸加减治疗2周，1月后随访诸症好转。

按：本案为心衰重症，《素问·标本病传论》云：“小大不利，治其标”，因两便失于通畅，病情危急，虽为标病，必先治之。肺与大肠相表里，大肠传导失司，腑气不通，则肺气不降，心衰伴咳嗽、咳痰易缠绵不愈或加重，故予小承气汤、三子养亲汤通腑降气化痰。肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮内停，则小便短少，下肢浮肿及腹，予五苓散加附子温阳利水；大腹皮、炒槟榔、冬瓜皮行气除胀利水；葶苈子泻肺降气平喘；冬葵子利尿通淋、润肠通便。诸药合用，二便得通，腑气得降，阳气得补，水饮得化，水肿渐消，心悸、喘促诸症好转。

3 高血压病

赵某，男，56岁。2019年1月5日初诊。

主诉：头晕、头胀1年，加重2周。现头晕，头胀，胸部憋闷不适，腹胀，身痛，身重，多汗，便秘，3～5日一行，饮食正常。舌胖大、舌苔白厚，脉沉实。血压170/96 mmHg。中医诊断：眩晕。西医诊断：高血压病。辨证：腑气不通，浊气失降，营卫不和。治以通腑降气，调和营卫。予厚朴七物汤加减。处方：

厚朴30 g，生大黄15 g（后下），枳实15 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大枣10 g，炒槟榔15 g，苍术15 g，法半夏10 g，陈皮15 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

二诊（1月11日）：头晕、头胀、身痛、身重减轻，腹胀亦减，出汗减少，无胸部憋闷不适，大便较前通畅，2日一行，血压降至160／90 mmHg，舌脉同前，前方继服，三诊以半夏白术天麻汤加减治疗月余，2月后随诊，血压平稳。

按：本案长期便秘、腹胀，乃腑气不通，浊阴上逆则头晕，头胀，胸部憋闷不适。“病在上者下取之”（《灵枢·始终》），故方中厚朴、大黄、枳实、槟榔通腑降气消积，可使痰浊化、瘀血消、肠中糟粕下行，下窍通则上窍自利；桂枝去芍药汤解肌调和营卫，去其身痛、身重、多汗；苍术、半夏、陈皮燥湿化浊；加用槟榔一味，“可泻胸中至高之气，使之下行，性如铁石，能坠诸药至于极下，攻坚去胀，消食行痰，下气除风，治大小便气秘”（《本草备要》），切合本案病机，故选用之。诸药合用，切中病机，诸症悉平。

4 心律失常

董某，女，49岁。2019年6月14日初诊。

主诉：心悸、头晕2月。2个月前情绪激动后，突发阵发性心悸，头晕，头胀，持续约3 min缓解，后发作频繁，最多时1 d发作3次，于其他医院诊断为“阵发性室上性心动过速”，口服药物效果欠佳，建议手术治疗，患者拒绝。刻诊：室上性心动过速未发作，面红，急躁易怒，自觉心烦，胃脘部胀满，恶心，头晕头胀，乏力食少，小便色黄，大便秘结，3日一行，夜寐欠佳，多梦。舌红、苔黄腻，脉弦滑有力。中医诊断：心悸。西医诊断：心律失常（阵发性室上性心动过速）。辨证：腑气不降，痰火扰心。治以通腑降气，清热化痰，泻火宁心。予三黄泻心汤合温胆汤加减。处方：

生大黄10 g（后下），黄连10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，陈皮15 g，胆南星15 g，枳实15 g，石菖蒲20 g，竹茹20 g，旋覆花10 g（布包），炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

二诊（6月20日）：心悸发作次数减少，心悸在7 d内发作4次，心烦减轻，胃脘部胀满、恶心、头晕、头胀、乏力等症明显好转，大便通畅，病情较前减轻。以温胆汤加减继服1个月，服药期间心悸发作2次，持续时间很短，1个月后未再发作。

按：《内经》云“浊气在上，则生䐜胀”，本案病机乃腑气不通，大肠传导失司，脾胃升清降浊功能失常；清阳不升，则头晕、头胀，浊气不降则胃脘部胀满、恶心。脾胃枢机不运，则痰湿内生，痰湿与郁热相结，则生痰火；心属火，同气相求，则痰火最易扰心而致心悸。治疗当釜底抽薪，导热下行，直折其火，使邪有出路，兼以化痰降气。处方中三黄泻心汤通腑泄热，《辅行诀》论本方可治“心气不定，胸腹支满，心中跳动不安者”，与本案病机切合；旋覆花降气消痰；温胆汤以清热宁心、化痰燥湿。诸药合用，则腑实通、逆气降、痰火消，故获效良好。