军队医疗岗位绩效津贴分配问题

李永昌，郑 均，王小峰，谢 秦，徐晓莉*

(1.东部战区总医院质量管理科，南京 210002；2.东部战区总医院卫勤部，南京 210002)

在国家医药卫生体制改革逐步迈向深水区的特殊历史时期，中央军委后勤保障部于2016年7月印发《军队医院和疗养机构医疗岗位绩效津贴分配指导意见》(下称《指导意见》)。当前，军队各医院和疗养机构均按此执行。总体来讲，《指导意见》有利于实现总额控制，突出绩效考核作用，体现倾斜临床一线、区分层级差异的原则。但从军队医院执行《指导意见》后的成效来讲，其激励作用与导向作用仍有待加强[1]。本文旨在探讨军队医疗岗位绩效津贴分配存在的问题，为进一步提升军队医院绩效津贴分配的科学性、公平性和可操作性提供借鉴和参考。

1 军队医疗岗位绩效津贴分配概述

长期以来，军队医疗岗位绩效津贴一直由各单位自主实施，总部仅对单位绩效津贴总额占比及分配指导思想提出原则性、框架性的要求[2]。随着军队单位全面停偿、军队医院收支分离等政策的深入推进，2016年7月中央军委后勤保障部印发《关于试行军队医疗岗位津贴制度的通知》，将医疗岗位津贴分为等级津贴和绩效津贴两部分，并以《指导意见》对军队医院绩效津贴分配进行进一步规范，明确绩效津贴的分配原则、享受范围、绩效考核指标和办法，以及绩效津贴分配、发放和监管的具体措施，同时还配套下发绩效津贴分配管理信息系统。

2 军队医疗岗位绩效津贴分配的主要特点

2.1 全院总额控制精准当前很多医院绩效津贴采取“先核算科室份额，再得出全院总额”模式，可喻之为“拼蛋糕”模式，即先按照既定规则确定各科室“小蛋糕”份额，然后拼成全院绩效总额“大蛋糕”[3]。该模式的缺点是前期总额核定模糊，后期总额难以调控。军队绩效津贴由上级单位依据人均标准和人员实力核定总额，医院在此基础上进行科室份额分配，形成“分蛋糕”模式，即先确定全院绩效总额“大蛋糕”，然后按照科室绩效考核结果划分各科室“小蛋糕”份额，总额控制非常精准，且易于调控。

2.2 绩效管理导向突出按照“先核定全院总额，再科室份额分配”的模式，军队医疗岗位绩效津贴的科室份额分配以绩效考核结果为依据，更加突出绩效管理的导向作用。同时，《指导意见》还明确科室绩效考核的具体办法，共设医院服务量、关键绩效2大类30项具体指标，供各医院增删取舍。在该绩效考核办法中，更加突出医务人员的工作负荷、质量安全、效率效益。其中，经济指标主要突出成本控制，破除科室绩效补贴份额与医疗收入直接挂钩的传统做法，更加凸显“去利益化”的政策导向。

2.3 人才价值体现明显在《指导意见》中，明确提出军队医疗岗位绩效津贴重点向临床医护技药、业务骨干、关键岗位和为军服务贡献突出的人员倾斜，以体现医务人员的劳动价值。在科室份额分配中，按照专业技术难度和风险程度设定5个等级的科室类别权重系数。在科室二次分配中，针对不同层次、不同岗位人才分别设定分配系数。在对全院各科进行绩效考核的指标体系中也突出人的因素，以人均值对医疗服务量相关指标进行考核，消除科室人数不同造成的医疗服务量差异，提升绩效考核的公平性。

3 军队医疗岗位绩效津贴分配存在的主要问题

3.1 核算基础前后不够一致军队医疗岗位绩效分配中，科室份额核算以“人员实力”为基础，而在科室二次分配时却以“个人分配系数”为基础。这种绩效分配全流程中前后核算基础的不一致，将带来不同人员构成的科室之间分配的不公平。即高分配系数人员占主体的科室和低系数人员占主体的科室在绩效考核结果基本相当的情况下，只要总人数相同，科室所获得的绩效份额也基本相同，这就使得同等系数人员付出同样努力，在高系数人员占主体的科室获得的绩效津贴将明显低于低系数人员占主体的科室。

3.2 分配系数要素不够全面军队医疗岗位绩效分配的科室二次分配主要以“个人分配系数”为基础进行合理上下浮动，此“个人分配系数”主要从岗位类别和技术职称两个维度分别设定。但事实上，“个人分配系数”体现的是个人能力素质对医院的价值，因此仅从岗位类别和技术职称两个维度来考虑显然不够全面。例如，学历学位是体现个人能力素质的一个重要考量因素，工作年资是体现个人对医院忠诚度的一个重要衡量指标， 这些都应当纳入“个人分配系数”设定的基本维度中。

3.3 考核指标体系不够完善虽然《指导意见》设置2大类30项指标，但落实到具体科室则有失公允。尤其是很多医技科室考核指标极少，有的仅有2～3个指标，以此指标体系对科室进行绩效考核，很难体现绩效管理的导向作用。同时，医技科室绝大部分指标都是被动型指标，即其工作量是由临床科室诊疗需求所决定的，工作量的高低与科室自身努力程度关系并不十分密切，因此对其工作完成数量进行考核，很难真正起到激励作用。相对来说，对这类科室的工作完成质量和效率进行考核更有意义。

3.4 科室权重系数不够科学《指导意见》将科室分为5类，分别设定不同的权重系数，以体现对科室技术难度和风险程度的政策倾斜。但事实上，科室之间的技术难度和风险程度界限非常模糊，随着学科的发展，即使通常认为技术难度和风险程度低的学科，也可能成为技术难度和风险程度高的学科[4]。绩效津贴的作用是吸引人才，体现人才价值，推动学科发展，而无论何种技术难度和风险程度的学科对人才的需求是一致的。因此，对学科技术难度和风险程度的倾斜，不应当体现在用以吸引人才的基本生活待遇上，而应当体现在人力、财力、物力、场地等资源配置上。

4 军队医疗岗位绩效津贴分配的对策

4.1 采用标准化综合系数所谓标准化综合系数是指从多个维度分别设定个人分配的独立系数，然后利用统计学方法将各独立系数进行综合和标准化处理，形成上下限适度、分布合理的标准化综合系数[5]。采用标准化综合系数，既可以充分延伸个人分配系数设定的基本维度，也可以克服以“和”或“积”的形式简单综合后所带来的比例放大效应。建立标准化综合系数后，不仅要将其作为科室二次分配的基础，还应将其作为科室份额分配的基础，即以“科室人员标准化综合系数和”代替“科室人员实力”纳入科室份额核算公式，这样可以使得医院绩效津贴分配全流程的前后基础保持一致，从而提升绩效津贴分配的公平性。

4.2 建立个性化考核体系由于医院各科室之间在属性上差异极大，内科系、外科系、医技系各有特点，即使在内科系，不同科室之间也存在小门诊大病房和大门诊小病房之区分[6]。因此，对各科室进行绩效考核时，不宜仅以标化比的方式来计算各科室得分，而应当在统一各科室绩效考核总分分值的前提下，对各科室分别采用具有针对性的个性化考核指标，并尽可能以统一的公平规则来确定考核目标值或标准值。例如，肠瘘病区虽然属于外科单元，但却不宜将手术量或手术率作为其考核指标，因为对于肠瘘患者应当能采用保守治疗则尽量采用保守治疗，如果将手术量或手术率作为考核指标，则容易使绩效考核出现导向性错误而失去其应有意义。

4.3 实行同质化补贴基数同质化补贴基数的基本思路是相同绩效分配系数的工作人员，无论工作于何科室，均采用相同的绩效补贴基数，每人实际绩效补贴额以绩效考核结果为依据，围绕同质化的绩效补贴基数上下浮动。该思路基于同质化的人才价值观，即同等能力素质指数人员，无论工作于何科室，只要为医院发展付出同等努力，其获得同等酬劳的机会应当均等。其中，同等能力素质指数主要体现在相同的绩效分配系数，付出同等努力主要是指绩效考核结果基本相当。按照这一思路，各个学科都能同样地吸引高端人才来推进学科发展，既提升学科发展的公平性，也提升绩效津贴制度对不同学科人才的公平性。

4.4 完善多元化总额结构《指导意见》明确军队医疗岗位绩效津贴实行总额包干制，其总额核定主要依据人均标准和人员实力。但事实上，军队各医院即使处于同一等级，其发展水平、承担任务和地域薪酬也是千差万别，仅依据医院等级确定人均标准来核定总额，显然有失公平[7]。因此必须对总额核定进行多元化考量，既要兼顾医院处于不同发展水平、承担不同保障任务所带来的工作负荷差异，也要兼顾医院所处地域平均薪酬水平及工作人员的薪酬预期，将单一的人均标准，调整为多元化的总额结构。例如，可以在差异化的人均标准之外，依据保障体系的人员数量和具体任务，另行配属部分绩效补贴份额，以体现不同军队医院的保障任务差异。