PLA2R及其抗体与特发性膜性肾病关系的研究进展

盛茜，肖胜，谢席胜，简讯

(1．川北医学院临床医学系，四川 南充 637000；2. 四川省绵阳四0四医院，四川 绵阳 621000；3. 四川省南充市中心医院，四川 南充 637000)

膜性肾病可分为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)和继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy，SMN)两大类，SMN多由自身免疫性疾病、感染、肿瘤、药物等引起，病因未明者称为IMN。IMN是中老年人原发性肾病综合征(NS)的最常见疾病，国外报道占成人原发肾病综合征的20%～40%，我国报道占原发性肾小球疾病的10%～15%。IMN多见于男性，一般发生在40岁以上，儿童少见。其起病缓慢，多以蛋白尿为主要表现，自然病程差别大，25%可自发缓解，30%～40%的患者可进展为终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)[1]。

1 PLA2R结构与生理、遗传学证据及抗体致病机制

1.1 PLA2R的结构与生理 PLA2R包括神经型和肌肉型2种受体，肌肉型 PLA2R，即为M型PLA2R。M型磷脂酶A2受体(M-type phospholipase A2 receptor，M-type PLA2R，本文中简称PLA2R)是一种约185 kDa的糖蛋白，能与分泌型磷脂酶A2(secretory phospholipase A2，sPLA2)相结合，它表达于人体肺脏、胎盘及肾脏等器官。足细胞是终末分化的上皮细胞，是肾小球滤过膜的重要组成部分。2009年，Beck LH Jr等[2]通过对特发性、继发性膜性肾病、其他蛋白尿或自身免疫性疾病的患者和正常对照者的血清样本采用Western-blot检测方法，首次发现了抗磷脂酶A2受体的自身抗体，同时证实了其可能为 IMN 的靶抗原。

PLA2R是Ⅰ型跨膜糖蛋白，甘露糖受体(mannose receptors，MR)家族的成员。MR家族的所有成员都具有大的细胞外糖基化区域，其包含N末端富含半胱氨酸的结构域(CysR)、类似纤连蛋白的Ⅱ型结构域(FnⅡ)和8～10个C型凝集素样结构域(CTLD1-10)。M型PLA2R与PLA2R抗体结合后，能够利用N-末端中的钙依赖磷脂结合结构域(C2 domain)，驱动其由胞质转运到胞膜，进而水解花生四烯酸(arachidonic acid，AA)，促进炎症介质释放以参与炎症反应。Pan Yangbin等[3]通过试验表明分泌型磷脂酶A2-IB亚型(sPLA2-IB)与PLA2R结合后通过活化p38-cPLA2α-p53信号通路导致细胞凋亡并降低细胞活动。

1.2 PLA2R参与IMN的遗传学证据 研究表明[4-9]，遗传因素在IMN发病中起着重要作用，PLA2R1和HLA-DQA均可导致IMN。关于遗传因素的研究早年间主要集中在欧美国家，而近几年，主要集中在亚洲，特别是日本和中国。Ramachandran R等[4]关于印度人群的报道，PLA2R1中的SNP rs3749119、rs3749117、rs4664508和HLA-DQA1的rs2187668与IMN显著相关，且SNP rs2187668与抗PLAR抗体阳性具有相关性。一项日本研究报道了HLA-DRB1*15∶01-DQB1*06∶02单倍型与IMN的相关性，但没有区分主要风险等位基因[5]。而Latt KZ等[6]证明了日本主要风险等位基因是rs4664308，其次为rs3749119。另外一项关于日本人群的研究，选取之前证明与欧洲白人IMN显著相关联的6个SNP，得出其中3个SNP(rs3749117、rs35771982和rs2715918)与该日本研究人群IMN的发生显著相关，而3个SNP(rs3749119、rs4665143和rs382832)不相关，而HLA-DQA1 SNP则与欧洲人一致，这种不完全一致性表明种族和地域差异确实存在[7]。中国的报告也提出HLA-DRB1*15∶01和DRB1*03∶01作为IMN的独立风险等位基因，并且与循环抗PLA2R抗体滴度相关[8]。Le WB等[9]另外发现HLA-DRB3 * 02∶02与PLA2R相关IMN的风险增加独立且强烈相关。

1.3 抗PLA2R抗体致病机制 导致膜性肾病的三种可能的免疫机制：①预先形成的免疫复合物；②原位免疫复合物沉积；③足细胞自身抗原，包括PLA2R。抗PLA2R抗体主要以IgG4形式存在，抗PLA2R抗体与肾小球上的PLA2R抗原结合形成免疫复合物，激活补体导致足细胞损伤，致使蛋白尿的发生，即免疫复合物形成并进一步激活补体系统是IMN主要发病机制。补体的激活主要通过三种途径，经典途径、替代途径(alternate pathway，AP)和凝集素途径(mannanbinding lectin，MBL)。Luo W等[10]研究表明，IgG4可以通过凝集素途径导致C3c和C5b-9的肾小球沉积，同时发现了AP在膜性肾病小鼠模型中的作用，但该途径的致病机制目前还不清楚。然而，MBL缺乏患者中也发生IMN，表明凝集素途径并非惟一途径，最近发现钙调神经磷酸酶B1亚基(CnB1)(通过激活AP途径)也可导致IMN，从而给IMN的发病机制提供了新的见解[11-12]。关于抗体致病机制的研究还需要更多的动物试验来进一步明确。

2 抗PLA2R抗体的测量方法

目前检测膜性肾病抗PLA2R抗体的方法主要有三种，即免疫印迹法(Western-blot)、酶联免疫吸附试验(ELISA)和免疫荧光法(IIFT/IFA)。2009年，Western-blot方法由Beck LH Jr等[2]首次提出，该方法具有高特异性及高敏感性的优点，但步骤繁琐、成本昂贵、操作干扰因素较多，因此不适用于临床的大范围检测；目前可用于临床的仅2种：IFA和ELISA。ELISA法既可定量又可定性，结果不受主观因素影响，不需特殊仪器(如荧光显微镜)，具有快速、灵敏、简便的优点，能较准确地测得抗PLA2R抗体水平的变化，相比而言更适用于临床。IFA法适合于小样本量检测，其具有半定量性质，并且操作复杂，结果判断因个人主观经验对结果的影响较大使其不太适合监测疾病进展和治疗反应。Behnert A等[13]提出了另一种血清学方法检测出PLA2R1抗体，即寻址激光珠免疫测定(ALBIA)，并且ALBIA与IFA优于ELISA(P=0.0003)，并且其敏感性/特异性分别为60.00%/98.60%和56.20%/100.00%。该方法具有易于使用、适用于高通量、有快速周转时间和重复使用的特点。而我国学者新提出了抗PLA2R-IgG抗体时间分辨荧光免疫分析(TRFIA)方法[14-16]，并将此技术应用于膜性肾病的研究，但是目前该方法还需要更多的相关临床证据来证明其对IMN的诊断价值。

3 PLA2R及其抗体在IMN的诊断、病情评估、治疗和预后的价值

3.1 PLA2R及其抗体与IMN诊断 IMN诊断的金标准是肾活检，血清中抗PLA2R抗体的检测和肾小球PLA2R的检测是诊断IMN的重要手段。总体来说，抗体阳性率在50%～80%不等，不同地域和不同种族，抗PLA2R抗体阳性率有一定的差异。

3.1.1 欧美人群 关于欧美人群的研究主要集中在抗体发现早期 Beck LH Jr等[2]首次提出，在美国人群中，大约70%的IMN患者血清中存在PLA2R自身抗体；而近年来，Jatem Escalante E等[17]的回顾性研究得出的阳性率为64%。法国Pourcine F等[18]的研究得出阳性率为77.8%，该研究同Beck LH Jr等[2]的研究结论相似。而希腊一项研究发现[19]，当界定抗体滴度<20 RU/ml或者14 RU/ml为阴性时，得出抗体阳性率为48.5%；当界定抗体滴度<2 RU/ml为阴性时，阳性率提升为57.6%，说明界定值是影响抗体阳性率的一项重要因素。

3.1.2 亚洲人群 关于亚洲人，抗体滴度从40%～70%不等，比欧美的抗体阳性率稍低；Han WW等[20]的结果显示抗体阳性率为71.43%。2016年，Qin HZ等[21]的一项研究得出血清抗PLA2R抗体阳性率为68.5%；而日本Akiyama S等[22]报道， 53%IMN患者的抗PLA2R抗体阳性，同年Iwakura T等[23]也得出一致结论。韩国Song EJ等[24]的结论为52.1%，这与Akiyama S等[22]、Iwakura T等[23]的结论相似。Qu Z等[25]通过对中国IMN患者研究发现，通过IFA检测，抗PLA2R抗体的阳性率为65.2%，通过ELISA检测为56.3%，进一步说明检测方法可影响抗体阳性率。

总之，抗PLA2R抗体具有高灵敏度和特异度。诊断阈值是影响阳性率的重要因素之一，目前普遍认为ELISA的诊断截断值为14 RU/ml，而Tampoia M等[26]认为当截断值为2.7 RU/ml时，其敏感性和特异性分别为88.1%和96%。中国学者Liu Y等[27]推荐将临界值2.6 RU/ml用于诊断中国IMN患者，并且此时其敏感性和特异性分别为78.9%和91.7%。另一研究表明，将血清PLA2R-Ab和肾脏中PLA2R-Ag检测相结合，PLA2R自身免疫检测灵敏度从77.8%上升到89.6%，并且还能鉴别特发性和继发性膜性肾病[18]。因此血清抗体与肾小球抗原检测相结合更具有诊断价值。

3.2 PLA2R及其抗体与IMN病情评估、治疗和评估预后 PLA2R作为IMN的主要抗原，其滴度与疾病活动性、缓解率和监测治疗反应有关，同抗体阳性者相比较，抗PLA2R抗体完全阴性患者能获得更好的缓解率。一项荟萃分析结果[28]证实，抗PLA2R阴性的IMN患者获得缓解的可能性比抗PLA2R阳性的患者高1.31倍。另外一项荟萃分析[29]提出，sPLA2R-Ab是临床缓解的重要预测因素。Pourcine F等[18]一项研究表明，治疗前，PLA2R-Ab阳性率为78.8%，治疗6个月后，疾病缓解率为66.1%；其中在自发缓解的患者中，PLA2R-Ab患阴性率为61.5%，而在没有缓解的患者中阴性率为9.1%，说明没有缓解的患者中大部分抗体阳性，即抗体影响，并且达到自发缓解的患者的PLA2R-Ab滴度更低。Yan Wang等[30]研究也表明PLA2R阴性的IMN患者更容易进入缓解期(68.4%)，并且动态监测PLA2R滴度有助于诊断IMN和监测疾病的活动。Qin HZ等[21]的研究同时监测了血清PLA2R-Ab和肾小球PLA2R-Ag，治疗1年后，两者均阳性组完全缓解率为35.6%，而仅肾小球PLA2R-Ag阳性组完全缓解率为61.1%，进一步说明血清抗体是监测治疗反应的一项重要指标。膜性肾病的一个重要表现就是蛋白尿，临床对于疾病的缓解率检测主要以蛋白尿的监测为主。而Guo W等[31]的研究支持血清PLA2R-Ab与尿蛋白呈正相关，与肾功能负相关。Qu Z等[25]的研究也支持上述结论。意大利学者Ruggenenti P等[32]也认为循环抗PLA2R抗体的连续评估可以帮助监测利妥昔单抗治疗反应和预测疾病复发风险。有研究提出，抗体滴度还可以监测肾移植后的复发风险[33]。

4 总结和展望

因此，我们可以总结出结论：膜性肾病的缓解率和抗体滴度负相关；抗体滴度和尿蛋白正相关，但是抗体滴度下降比尿蛋白的下降晚；抗体重新出现或者滴度增加比肾脏表现更早发生。但是目前，关于抗体滴度监测缓解率和复发时的具体值，很多研究还未具体描述，未来还需要更多的大型临床研究来进一步解答。