不同手术方式的全子宫切除术治疗子宫肌瘤的疗效对比

张利华，申庆文

（蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠）

0 引言

现今子宫肌瘤的临床治疗方法相当多，主要包含手术治疗和非手术治疗两种，其中手术治疗是其主要的治疗方式[2]，而子宫切除被认为是子宫肌瘤最有效的治疗方法[3]，它为有症状的而无生育要求及保留子宫意愿的妇女提供了一种明确的治疗方法，从而彻底解决了病患的相关症状并提高了生活质量。大量的临床研究得出结论：全子宫切除的同时预防性切除双侧输卵管可以减少双侧附件恶性肿瘤的发病率；美国妇产科医师协会(ACOG) 也建议外科医生为接受子宫切除术的患者提供并讨论输卵管切除术的好处[4]；且HanleyGE 等的研究结果表明[5]：在美国，子宫切除加双侧输卵管切除的病例显著增加，且与术后并发症风险的增加无关。现今临床中拟行全子宫切除术的病患在已知预防性切除双侧输卵管的好处时会要求术中同时切除双侧输卵管。当前临床上普遍实施的全子宫切除术的手术途径主要有腹腔镜全子宫切除术（LH）、阴式全子宫切除术（TVH）、经腹全子宫切除术（TLH）。对于阴道全子宫切除术，曾根据学院委员会的意见示：子宫小于280 g 作为阴式子宫切除术的选择范围[6]，但是现有文献报道子宫大小不作为阴式全子宫切除术的禁忌症，然而临床医生为确保手术的顺利进行，对于子宫增大小于孕12 周，才考虑此手术途径。本研究的目的在于通过比较三种不同手术方式的全子宫切除术的临床疗效的差异，为今后临床工作提供一种最能满足患者的医疗需要的全子宫切除手术途径。

1 资料与方法

1.1 基本资料

1.1.1 研究对象

选取2017 年11 月至2019 年2 月在蚌埠医学院第一附属医院妇产科因子宫肌瘤拟行全子宫切除术+双侧输卵管切除术的住院患者，术者均由正高职医师完成。

1.1.2 入选标准

（1）临床诊断子宫肌瘤患者；（2）年龄在40-50 岁；（3）因子宫肌瘤导致月经过多，致继发贫血；（4）出现压迫症状或不可缓解的疼痛；（5）无生育要求及保留子宫意愿的患者（6）术前经相关检查排除子宫颈、子宫内膜及卵巢病变者。

1.1.3 排除标准

（1）怀疑恶性肿瘤患者；（2）盆腔、腹腔多次手术史，考虑盆腔重度粘连；（3）严重内外科疾病不能耐受手术者；（4）妊娠子宫（5）经阴道及腹腔镜手术中转开腹手术的患者；（6）骨盆及阴道狭窄者。

1.1.4 分组

依据手术方式的不同，分为腹腔镜组（LH 组）、阴式组（TVH组）及经腹组（TAH 组）；

再根据子宫大小（子宫增大＜12W、≧12W）将腹腔镜组及经腹组分成亚组。

分别比较各组患者的一般特征的（患者年龄、体重指数、子宫大小）。 在子宫增大＜孕12 周及子宫增大≧孕12 周各组之间的一般特征的比较均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 研究内容

采集术中术后的相关信息，包括手术总时间、术中出血量、术后通气时间、术后住院时间、术后炎症指标及并发症、术后卵巢功能情况，对三种不同手术途径的全子宫切除术的各项指标进行对比分析。

表1 病例一般特征的比较

1.3 手术方法

术前三组患者均充分评估手术风险，患者及家属签订手术知情同意书。术前所有病患阴道擦洗2 天，2 次/日；手术前一天口服复方聚乙二醇电解质散，手术前晚及清晨灌肠各2 次，术前禁食至少 8 小时，禁水至少4 小时；所有患者均实施全麻，术前30 分钟均预防应用头孢类抗生素。

1.3.1 腹腔镜全子宫切除术组(LH 组)

全身麻醉取得成功后，病患取膀胱截石位，常规消毒铺巾，并置入举宫杯。根据妇检子宫大小，取适当部位置入气腹针，气腹形成后，置入腔镜光源，分别于左右下腹，耻骨联合上方穿刺相应的Trocer 并置入腔镜器械。变动举宫杯，分别用双极电凝并电切处理左右侧圆韧带、于左右侧卵巢表面沿输卵管系膜切除左输卵管、打开并电凝电切阔韧带前后叶，打开膀胱反折腹膜，将膀胱推至宫颈外口水平下约0.5cm。再次双极电凝电切左右侧子宫动静脉，宫骶韧带，主韧带及宫颈旁组织，使宫颈游离。最后于阴道穹窿部即沿杯缘用电钩环形切断阴道，从阴道取出子宫标本。阴道残端消毒后予以缝合，冲洗盆腹腔，关腹。

1.3.2 阴式全子宫切除术组(TVH 组)

全身麻醉取得成功后，病患取膀胱截石位，消毒铺巾。将两侧小阴唇分别固定于大阴唇外侧皮肤，纱布保护肛门，排空膀胱。将含肾上腺素的生理盐水注入阴道前后壁及穹窿切口处黏膜，以达水压分离作用。于膀胱沟下0.5cm 将阴道黏膜全层剪开，分离膀胱，于子宫反折腹膜处并在前腹膜边缘中点缝线牵引作标志。切开整个宫颈粘膜，分开疏松结缔组织直至子宫直肠窝反折腹膜，并剪开，于中点处缝线牵引作为标识。拉开膀胱及直肠，处理两侧子宫骶骨韧带、主韧带、子宫动静脉。切除左侧输卵管及切断圆韧带及部分阔韧带，分别予以缝扎残端，第二道线作为标志，同法处理对侧。取出子宫，闭合腹膜，于腹膜外将各留存线分别逐一打结。膀胱壁予以缝合，缝合阴道壁。阴道内塞纱布1 块及碘仿纱条2 根，留置导尿。

1.3.3 开腹全子宫切除术(TAH 组)

全身麻醉取得成功后，消毒铺巾。于腹中线取竖形切口常规进腹。首先对两侧子宫圆韧带、切除双侧输卵管进行处理。其次将膀胱推至宫颈外口水平，再次切断双侧子宫动静脉、双侧子宫主韧带和骶骨韧带，并予以缝扎相应的残端。最后沿穹窿一周环形切开阴道壁，取出标本，消毒并缝合阴道残端，关腹。

1.4 统计学处理

对于数据的处理及分析应用SPSS 22.0 软件包，计量资料用±s 表示，进行t 检验；计数资料进行χ2检验。当P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术。

2.1 患者术中及术后情况的比较

2.1.1 手术时间

对于子宫肌瘤患者进行手术时，子宫增大＜孕12 周，手术时间：TVH 组＜TAH 组＜LH 组，各组之间比较无显著统计学差异（P＞0.05）。在子宫增大≧孕12 周，手术时间：TAH 组＜LH 组，有显著统计学差异（P＜0.05）。

2.1.2 术中出血量

子 宫 增 大＜孕12 周，TAH 组＞LH 组＞TVH 组，TAH 组 与TVH 组和LH 组间比较有统计学差异（P＜0.05），TVH 组与LH 组间无统计学差异（P＞0.05）。子宫增大≧孕12 周，TAH 与LH 间有统计学差异（P＜0.05）。

2.1.3 术后排气时间及术后住院时间

子宫增大＜孕12 周，TAH 组大于TVH 组和LH 组，有统计学差异（P＜0.05），TVH 与LH 组两组之间无统计学差异（P＞0.05）。子宫增大≧孕12 周，TAH 组与LH 组两者间有统计学差异（P＜0.05）。

表2 手术相关情况的比较

2.1.4 术后炎症指标及并发症对比

术前三组患者血常规中白细胞总数及其比例之间比较无统计学差异；术后第一天所有患者术后常规给予二代头孢类头孢呋辛钠及甲硝唑氯化钠预防感染；术后第二天复查血常规，TVH 组与LH 组及TAH 组之间比较有显著统计学差异（P＜0.05），与子宫大小无关。术后腹部切口感染、愈合不良的仅发生于TAH 组，有2 例。

表3 术前术后WBC 的比较

2.1.5 术后卵巢功能情况

本研究只比较对于子宫＜孕 12W 时不同手术方式的全子宫切除术对卵巢功能的影响；分别于术前2 个月月经的第2-4 天（A）、术后6 个月（B）收集患者血液（空腹状态下），对卵泡生成素（FSH）、血清雌二醇（E2）进行测定。术前三组患者FSH、E2 之间无显著统计学差异（P＞0.05），术后6 个月，三组FSH、E2 与术前比较有统计学差异(P＜0.05)；而TAH 组与TVH 组和LH 组相比有统计学差异（P＜0.05）。

表4 术前术后FSH、E2 的变化

3 讨论

子宫肌瘤的发生率占妇科良性肿瘤第一位，由于许多子宫肌瘤是无症状的，所以很难估计它的患病率[7]。但是在最近的一项系统综述中，根据研究人群和研究方法，患病率估计范围从4.5 到68.6%不等，且它的患病率随着年龄的增长而增加，直到绝经，然后下降[8]。有研究表明，子宫肌瘤是美国最常见的子宫切除术的原因，约占所有子宫切除术的30%至50%[9]。由于子宫肌瘤相关疾病的严重程度，以及其他非子宫切除的治疗往往无效，子宫切除术可能是许多妇女的唯一选择[10]，尤其对于40 岁以上临床症状严重无生育要求的女性。多年来，不同途径的全子宫切除术之间的利弊尚无明确定论，使其成为临床研究的热门；而子宫切除术的手术途径与术后并发症息息相关，许多研究根据手术类型比较手术方法和并发症，以确定哪种方法最适合患者[11]。本文主要探讨对于患有子宫肌瘤的不同情况的患者应如何选择最能满足患者的医疗需要的全子宫切除手术途径。

随着科技的飞跃发展和人们对生活质量的要求不断提高，“微创”这一基本概念已渗入到医学诊治中，尤其手术方面，因其具有损伤小、美观、康复快等优点，颇受医生和病人的偏爱；它使患者由原来的只能经腹手术变成目前可在经腹、经腹腔镜及经阴道手术中做出选择。TVH 和LH 是妇科的两种微创手术方法，TVH 是通过阴道人体自然腔道进行手术的，体表不留疤痕，但是它视野有限、禁忌症相对较多；TLH 它是通过腹部小切口进行微创手术，需要CO2 维持气腹，它具有放大作用，视野清晰，以提供视觉效果，体表疤痕小，不过手术对器械设备及术者有较高的要求，且电凝易对周围组织造成热损伤。从基于证据的角度来看[12]：与其他方法相比，TVH 是侵入性最小的，该方法恢复时间短，并发症少，成本低，美容效果好的类型的子宫切除术。与本研究相符，在所研究的指标中，TVH 组优于其他二种手术方法。从上述表（2）、（3）、（4）中来看，在子宫增大＜孕12 周时，LH 组与TVH 组相比没有任何优势，但是临床上在条件允许的情况下使用TLH 远远多于TVH，这与市场营销、医生的偏好及患者的选择息息相关；但是LH 组与TAH 组相比，除了手术时间较长及子宫增大≧孕12 周的出血量较多方面，所研究的其他指标优于TAH 组。

TAH 是最传统最基本的手术方式，它通过横切或腹中线切口在下腹完成的。它的优点是具有统一的操作规范、操作步骤简单、视野直观、适应症广泛；但是该手术被视为是最具有创伤性的子宫切除术，因为术后并发症与一个大的腹部切口和较长的恢复时间有关[13]。与本研究相符，在本研究术后相关指标对比方面：TAH组均高于TVH 组和TLH 组，且腹部切口愈合不良仅发生在TAH组，说明TAH 术后恢复较慢。但是有研究表明[14]：与TAH 相比：TVH 的膀胱或肠道损伤的风险更大，LH 有更大的损害膀胱或输尿管的风险，尽管这些并发症的发生率也受外科医生经验的影响；此类并发症本文还需一步研究。

虽然本研究结果显示TVH 的效果比TAH 和LH 更好，并发症更少，这也是美国妇产科学院妇产科实践委员会(ACOG 2009)的结论；但是临床实践跟其他研究中，TVH 大多只在最佳条件下进行，而本研究TAH 的人群并不代表整个TAH 的人群，而是只包括那些同时有资格接受LH 和TVH 的女性，目前TAH 仍是临床上较困难病例的默认手术方式（尤其对于盆腔粘连严重的患者），因此临床医生应根据患者的实际情况选择最能满足病人医疗需要的全子宫切除的手术途径，不应一味地为了微创而选择微创手术，从而增加不必要地医疗负担。