隐匿性咽旁间隙肿瘤1 例

张兰，沈翰超，蒋路云

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

1 病例资料

患者女性，31 岁。因“反复咽喉疼痛8+年”入院。患者长期因劳累及进食辛辣刺激性食物后自觉咽喉疼痛明显，无发热、言语含糊不清、进食梗阻、呼吸及吞咽困难等症状，自行口服药物后缓解（具体药物不详）。曾多次在外院诊断慢性扁桃体炎。后患者就诊于我院，查体：咽部粘膜色淡红，右侧扁桃体II°肿大，表面未见脓点及分泌物，咽腔如常大小，右侧下颌下可触及一大小约2*1cm肿大淋巴结，无压痛，质地较韧，边界较清，活动度较差。余（-）。患者既往有“右侧磨牙病变”（具体不详）病史8+年。术前检查未见异常，术前准备完善及排除手术禁忌症后，于2019 年08 月22 日在全麻下行“右侧扁桃体切除术”，术中见：因右侧咽旁可触及一较大肿物，质韧，边界较清，肿物推挤右侧扁桃体，故见右侧扁桃体肿大的假象。术后进一步完善增强CT 检查示：右侧颈血管旁见一较大类圆形组织密度团块影，边界较清，较大层面大小约4.4*2.6cm，增强后病灶不均匀强化，中心见片状稍低密度影，邻近右侧颈血管及口咽受压、推移，口腔变形。诊断：右侧颈血管旁肿块影，性质？神经源性肿瘤？其它？建议进一步检查。影像学检查资料如下图所示：

图1 增强前见右侧咽旁见一较大类圆形组织密度团块影，密度较均匀，口咽因肿块受压、推移而变形。

图2 增强后见病灶不均匀强化，中心见片状稍低密度灶。

为明确咽旁肿物性质，遂于2019 年09 月03 日在局麻下超声引导下右侧颌下肿物穿刺，穿刺病理报告示：“右侧颌下肿物穿刺”横纹肌及少许纤维组织（未见特殊改变）。

诊断明确后建议患者进一步手术治疗，患者拒绝后失访。

2 讨论

此病例中，患者多次因劳累后及禁食辛辣刺激性食物后出现咽喉疼痛为主要临床表现，极易诊断慢性扁桃炎，且患者确实呈现出右侧扁桃体II°肿大征象，同时患者并不具备扁桃体恶性肿瘤的临床表现及体征（如短期内进行性的扁桃体肿大、扁桃体表面黏膜破溃、渗血及新生物等），结合患者既往长期“右侧磨牙病变”病史（具体不详）（因口腔专科疾病，笔者病史采集欠清楚），右侧下颌下触及淋巴结，考虑为口腔疾病长期慢性炎症刺激的结果[4-8]，所以术前并未考虑到是因咽旁间隙肿瘤推压扁桃体所致，故造成误诊、漏诊。

笔者在查阅相关文献后，发现咽旁间隙肿瘤确实存在较高的误诊、漏诊率。因咽旁间隙解剖位置较深，上可达颅底，靠近颈静脉孔，下可至舌骨的平面，且处于翼内肌、咽侧壁以及腮腺深处之间，呈倒立型的锥状体。而茎突及附着的肌肉和腭帆张肌将咽旁间隙分为茎突前间隙和茎突后间隙[9-10]。茎突前间隙较小，咽升动、静脉行于其中，内侧有咽上缩肌及腭扁桃体[11]。其主要是脂肪组织，有时会有异位的小唾液腺组织，以及位于此间隙后内测下颌骨升支内面的腮腺深叶，腮腺源性肿瘤常发生于此[12]。茎突后间隙较大，其被肌肉及其附着筋膜围成，结构紧密，包括颈内动脉、颈内静脉、后组脑神经（第IX-XII 脑神经）、颈交感干、脂肪组织和淋巴组织，此间隙以神经源性肿瘤最常见[12-14]。基于咽旁间隙解剖特点，故发生在咽旁肿瘤一般不易被临床察觉，部分患者可无明显临床症状。但文献中有学者认为肿瘤直径达2.5-3.0cm 时才能被察觉[15-18]，伴随肿瘤增大，可出现上颈部无痛性肿物及口咽侧壁隆起[9-15]，位于前间隙的肿瘤可压迫周围结构出现鼻塞、睡眠打鼾及呼吸困难，甚至压迫咽鼓管可发生分泌性中耳炎；而位于后间隙的肿瘤较大时可以压迫第IX、X、XI、XII 脑神经，导致声音嘶哑、饮水呛咳、构声困难及吞咽困难等症状，严重时压迫颈交感干则可出现为Horner 综合征[10]。

咽旁间隙肿瘤患者多在常规体检及影像学检查发现。且咽旁间隙肿瘤良性居多，有文献指出咽旁间隙良性肿瘤约占78-84%之间[11]，同时报道的最常见病理类型也各不相同，有报道称多形性腺瘤最常见，亦有报道称神经源性副神经节瘤[12]、神经鞘膜瘤[13]最为常见。咽旁间隙肿瘤术前定性诊断较难，但借助于CT、MRI等影像学检查有助于直接的显示出肿瘤的形态、部位、大小、范围、血供、边界浸润情况及与周围组织结构（颅骨、血管甚至颅神经）的关系。茎突后间隙的肿瘤（主要为神经源性）通常使颈内动脉和颈内静脉向前移位，而茎突前间隙的肿瘤（主要是涎腺源性）通常使颈内动脉稍向后向外移位[14]。而有文献指出目前在临床上最常采用的是CT 或超声引导下细针穿刺活检进行术前定性诊断，且良性肿瘤阳性预测值为90% 左右，恶性肿瘤的正确预测值为75%左右[29]。而本例患者行右侧颌下肿物穿刺，但并未得到确切病理类型。

咽旁间隙肿瘤的治疗应首选外科手术。手术径路的选择多与肿瘤的位置、大小、范围、以及周围重要结构的关系密切相关，目前主要有颈侧入路、颈腮腺入路、经口入路、颈外加下颌骨外旋径路、经颞下窝侧颅底入路同时配合内镜辅助等多种方式[13-27]。在内镜的辅助下，不仅能充分暴露术野，并且在内镜直视下操作，避免了神经、血管的损伤，避免了传统颞下窝侧颅底入路，大大减少了手术创伤，同时，随着微创技术的不断发展，机器人手术技术、影像导航系统、低温等离子等新技术在咽旁间隙肿瘤手术过程中具有极大的优势即减少了患者的痛苦、创伤及术后并发症发生，应用前景广泛[2，11-28]。故手术治疗咽旁间隙肿瘤，应结合患者自身情况选择合适的手术入路，我们的目的是在完整切除肿瘤的前提下，减少重要神经、血管损伤及术后并发症（如声音嘶哑、耳颞神经综合征、第一口综合征、口腔皮肤瘘、脑脊液漏等）的发生[2，13-18]，同时对功能、结构及外观影响小，便于组织修复。如果咽旁间隙肿瘤高位、累及颅底或向颅内侵犯时可请神经外科协助诊治，以避免颅神经损伤[3,15]。

综上所述，咽旁间隙肿瘤在临床上起病隐匿，通常不易诊断，且容易造成漏诊、误诊，且手术治疗咽旁间隙肿瘤也面临许多选择及挑战。而本文通过此病例报道，更加提醒我们需要在临床上悉心谨慎，对于单侧扁桃体肿大的患者应提高警惕，评估是否需进一步完善CT 或MRI 等检查以排除咽旁间隙的可能，同时也需要根据患者的情况选择合理的手术术式亦极为重要。