子宫动脉栓塞术联合清宫术对剖宫产瘢痕部位妊娠术中阴道出血的危险因素分析

杨景亮

（山西省大同市第一人民医院 妇五科，山西 大同）

0 引言

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）即子宫切口瘢痕处妊娠，指受精卵着床于既往剖官产子宫切口瘢痕处，随着妊娠的进展，孕囊与子官切口瘢痕粘连、植入，甚至穿透子宫造成子宫破裂，是剖官产术后严重的远期并发症之一[1-4]，严重威胁患者的生命。子宫动脉栓塞术（uterine anery ehlbolization ，UAE）[5-8]是通过造影明确出血位置后注入栓塞物，阻断出血血管血流，以此达到止血的目的，可作为CSP 患者大出血的预防性治疗措施，联合清宫术取得了较好的临床效果，在临床上得到广泛应用[9-12]。但由于瘢痕部位处肌层收缩能力降低且血管丰富， 在治疗过程中，阴道出血的状况时有发生。本文回顾性分析本院行UAE 联合清宫手术的60 例CSP 患者，分析导致阴道出血的危险因素，为临床治疗提供参考，现将报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2017 年1 月至2018 年1 月收治的CSP 患者60 例，平均（34.16±3.29）岁，患者均符合以下标准：（1）经阴道子宫附件超声诊断以及清宫组织病理检查证实为CSP；（2）患者均进行过剖宫产；（3）入院时CSP 患者均进行UAE 联合清宫术治疗。排除标准：（1）进行过无关于CSP 的其他疾病的治疗；（2）存在凝血功能障碍；（3）临床资料不全；（4）宫腔及宫颈管内发现妊娠现象。所有患者签署手术知情同意书后进行治疗，按照手术后阴道出血量分为A、B 两组。A 组（出血量＜500mL）患者49 例，B 组（出血量≥500mL）患者11 例。

1.2 治疗方法

所有CSP 患者行UAE 介入治疗，通过造影确认栓塞术成功后，于术后1～3 天在腹超声的引导下进行清宫术以减少子宫穿孔的风险。手术过程中谨慎操作，沉着应对活动性出血的状况。

1.3 研究内容

收集整理两组患者的临床资料，采用回顾性分析的方法对临床资料仔细分析。包括患者的年龄、怀孕次数、孕周、流产次数、剖宫产次数、腹痛、瘢痕厚度、临床表现、包块最大直径、术前术后β-HCG 值等，最后对可能导致患者阴道出血的高危因素进行Logistic 回归性分析。

1.4 统计学分析

将所有数据录入SPSS 22.0 进行统计学和分析。计量数据和计数数据分别采用t 检验和χ2检验，P＜0.05 差异具有显著性；最后对差异具有显著性的单因素变量进行Logistic 回归性分析。

2 结果

2.1 患者的一般资料

本研究中，A 组患者49 例，平均出血量（37.62±9.63）mL，B组患者11 例，平均出血量（472.66±32.87）mL。两组患者的年龄、怀孕次数、瘢痕厚度、距上次剖宫产时间及术前β-HCG 均无显著差异性（P＞0.05）；患者的流产次数、包块直径、孕周数差异性显著（P＜0.05）。见表1。

2.2 术后阴道出血相关变量的Logistics 回归性分析

将表1 中可能引起大出血的有统计学差异的数据（孕周、剖宫产次数、包块直径）进行Logistics 回归性分析，结果显示剖宫产次数＞2 次，孕周＞8 周，包块直径＞6cm 的CSP 患者行UAE 联合清宫术出血≥500mL 的风险较高。分析结果见表2。

表1 患者一般资料

表2 术后阴道出血相关变量的Logistics 回归性分析

3 讨论

CSP 是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一[13-17]。UAE 是多种妇科疾病如产后出血、子宫肌瘤等治疗的首选方式，其既能杀死胚胎，同时可以预防出血[18-23]。研究发现UAE 联合清宫术治疗CSP 疗效显著，安全可靠，可减少清宫术中及术后出血量，降低人工流产大出血及子宫切除的风险[24-27]。因UAE 联合清宫术治疗创伤小、恢复快的优势越来越受到临床产科医生的青睐。研究发现，尽管UAE 联合清宫术对CSP 患者的治疗效果较好，但是其术后易导致阴道出血。研究发现胚胎正常发育型是介入后行刮宫术时大量阴道出血的高危因素[28-29]。本研究表明，切口愈合不良及瘢痕部位组织厚度降低主要原因在于剖宫产次数的增加，因此增大阴道出血的概率；包块随孕周增大加深绒毛组织对瘢痕部位肌层的侵袭导致阴道出血。经过进一步分析得出UAE 联合清宫术治疗CSP 导致大量阴道出血的高危因素包括包块直径＞6cm、孕周＞8 周、剖宫产次数＞2 次。

综上所述，对于CSP 患者，应首选包括UAE 治疗在内的综合治疗选择。UAE 联合清宫术是治疗CSP 的相对安全有效的方法，但是孕周、包块直径、剖宫产次数均是UAE 联合清宫术治疗CSP患者导致阴道大出血的危险因素，临床治疗时应对该类患者予以密切的关注，降低阴道出血的概率。本文选择样本量较小，应进一步扩大样本量以完善和精确数据。