助产士主导的群组孕期保健模式对初产妇自我效能、分娩结局及心理状态的影响

胡菊莲 周临 屠美云

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院产科，浙江 杭州 310006)

国家第五次卫生服务调查分析报告[1]显示,国内的剖宫产率达41%，其中24.6%为非医学指征剖宫产。产妇分娩知识不足、分娩恐惧及分娩自我效能不足等因素[2]是造成非医学指征剖宫产高发的主要因素。因此，提高孕妇的自我效能，对降低非医学指征剖宫产率至关重要。群组孕期保健模式(Cen-tering pregnancy,CP)作为一种创新型孕期保健模式，以小组讨论形式开展特定主题的孕期教育，在组内实施孕期检查、自护活动等[3]。研究[4-5]证实，该模式对于改善孕妇体验及孕妇自我管理方面颇有成效。本研究旨在探讨CP模式对初产孕妇自我效能、分娩结局、心理状态及产后母乳喂养的影响。报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年6-12月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院产科门诊建档并按时产检的初产妇120例，纳入标准：年龄≥18周岁，妊娠24～28周，临床病史资料完整、单胎，且选择在本院分娩的初产妇；知情并同意参与本次研究。排除标准：合并妊娠期糖尿病、高血压等并发症者；产妇存在精神障碍、智力障碍等情况。本研究通过医院医学伦理委员会批准。纳入患者按照随机数字表法分为干预组(60例，实施CP模式)和对照组(60例，实施常规孕期保健模式)。干预组年龄18～35岁，平均年龄(25.36 ±4.56 )岁，孕周24～28周，平均(26.58 ±2.03)周；对照组年龄19～34岁，平均年龄(25.13 ±4.69)岁，孕周24～28周，平均(26.25±2.10)周。两组产妇年龄、孕周等基线资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 实施常规孕期保健模式，孕妇在助产士门诊及孕妇学校接受常规孕期健康教育宣教及指导。内容包括：孕期饮食、运动方式、体质量控制、分娩方式及分娩相关知识指导、母乳喂养指导、新生儿护理及孕期心理指导等。

1.2.2干预组 采取助产士主导的CP模式，依照孕周相接近的原则将孕妇分成6个组，每组8～12名，每组由1名经验丰富的助产士任组长，对组内孕妇进行统一管理，干预周期自孕28周至分娩，共6次，每次时间为2 h。所有助产士均经过统一理论、实践培训及考核。CP模式分为3部分，即孕期自助检查、小组讨论式健康宣教和社会支持。

1.2.2.1孕期自助检查 每次群组课堂前30 min，由助产士指导并鼓励孕妇自行完成体质量、腹围、血压、胎心等简单检查项目及体质指数(BMI)计算，并与助产士共同完成孕期保健手册的记录。让孕妇形成自我管理的意识，并强化自身对孕期体质量、饮食、运动的自我管理。

1.2.2.2小组讨论式健康宣教 由助产士及医务人员(围产专家、心理学专家)在借鉴国外CP模式[6]主题内容及相关经验的情况下，结合国内孕妇围生期常见问题，归纳整理孕妇主要关注问题，制定相应主题，具体包括孕期保健(孕期体质量控制、饮食管理、运动管理)、分娩的准备(分娩镇痛的方式/拉玛泽呼吸/体位等)、产前及产后抑郁的预防及应对、结合分娩流程熟悉产房(分娩球及其他仪器设备的使用)、产后母乳喂养和盆底康复、新生儿护理(饮食/个人卫生等)、经验分享会6个主题，在实施过程中根据讨论过程动态变化进行弹性调整。为保证每个人主次位置一致，讨论会围成圈进行，在考虑全面社会支持的前提下鼓励携配偶及家属参与。小组式课堂宣教采取PPT宣讲、模型讲解、情景模拟、视频演练、小组成员示范等多元化宣教方式开展。每次小组讨论活动前20 min集体温习上次讨论主题，强化记忆。接下来20 min助产士组织成员一起观看本期主题相关微视频，引出新主题，并根据本次主题提出若干问题，之后60 min由孕妇轮流回答，以此展开讨论。助产士鼓励孕妇积极对他人的回答进行回应，集思广益，分享各自的观点及经验，最后20 min由助产士就主题及各种观点进行总结，解答疑惑，并对错误观点进行纠正。

1.2.2.3全面社会支持 (1)医务人员支持：助产士建立微信群并邀请小组成员加入，由医生和助产士担任管理员，动态了解该组孕妇对孕期保健知识的需求，提供及时医疗信息支持，并利用碎片化时间每天在线为孕妇答疑解惑，医护人员与孕妇实时沟通，以及时解决孕期遇到的问题。(2)同伴支持：小组内成员之间通过小组活动以及课后微信群保持沟通交流，各自分享孕期的感悟、困惑及有关经验，从而建立友谊，彼此互相支持和鼓励，增强了自身应对分娩的自信心。(3)家属支持：鼓励家属陪伴，尤其是配偶共同参与孕期保健知识及分娩知识的学习，知悉孕妇在孕期心理、生理方面的变化，从而给予更多情感支持和正向鼓励，为实现良好妊娠结局打下基础。

1.3评价指标

1.3.1自我效能 采用一般自我效能感量表(General self-efficacy scale,GSES)[7]对两组初产妇干预前后的自我效能水平进行评价。该量表由德国临床心理学家Schwarzer等编制，由张建新1995年翻译成中文版并使用，信度和效度均良好。量表主要涉及4个条目,每个条目的评分范围为1～10分,共40分。30～40分代表自我效能感佳,20～29分代表自我效能感较高,10～19分代表自我效能感偏低,低于10分代表自我效能感低。

1.3.2分娩结局 由经过统一培训的助产士记录两组初产妇分娩方式(自然分娩或剖宫产)、产后2 h内出血量、新生儿1 min Apgar评分情况、住院期间新生儿纯母乳喂养率。

1.3.3孕妇心理状态 使用焦虑自测量表(Self-rating anxiety scale,SAS)与抑郁自测量表[9](Self-rating depression scale，SDS)分别于孕妇入组时、分娩后2 h对其心理状态进行测评，SAS量表和SDS量表均包含20个选项，采用4级评分法，总分乘以1.25 取整数，即得标准分，用1～4级评分,SAS有5个条目为反向计分，总分乘以系数 1.25即为SAS的标准分。SAS 标准分≥50分为阳性，SDS的标准分≥53分为阳性，分值越高则焦虑、抑郁程度越重。

2 结果

2.1两组初产妇干预前后自我效能感评分比较 见表1。

表1 两组初产妇干预前后自我效能感评分比较 分

2.2两组初产妇分娩结局比较 见表2。

表2 两组初产妇分娩结局比较

注：*为χ2值。

2.3两组初产妇干预前后心理状态比较 见表3。

表3 两组初产妇干预前后心理状态比较 分

3 讨论

3.1群组孕期保健模式能够提高初产妇自我效能 本研究结果显示，入组时，两组初产妇自我效能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，干预组孕妇自我效能感评分明显高于对照组。由此提示，CP模式能够提高初产妇自我效能水平。分析原因可能为助产士主导的群组孕期保健模式是一种赋权干预模式，孕妇通过自主完成孕期检查、绘制体质量变化曲线图等措施，增强了自我照护的信心和能力及孕期保健的自控感，促进孕妇形成良好的自我管理意识，进而促使健康行为的转变。此外，小组讨论交流的方式，使得孕妇倾听同伴分享间接获取经验的同时，也激发起自身主动诉说内心的疑虑和困惑，与同伴形成更多共鸣，进而确立共同目标，形成相互支持、鼓励，增强初产妇积极应对妊娠压力和负性情绪的信念，从而增加了自我效能水平。

3.2群组孕期保健模式能够提高初产妇自然分娩率及母乳喂养率 本研究结果显示，干预组初产妇自然分娩率明显高于对照组(P<0.05),在产后出血发生率、新生儿Apgar评分等方面两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，与Ickovic等[10]的研究结果一致。提示CP模式有助于提高初产妇自然分娩率。CP模式能保证助产士有充足的时间与孕妇接触，能够获取专业的知识以改变以往经验所习得的错误理念，也使得孕妇能够获得同伴、家属以及孕期保健人员全面社会支持，以提高其自我效能，树立自然分娩的信心，使其在孕期积极参与自身健康的管理，正确应对分娩。研究结果显示，参与CP模式的孕妇，住院期间纯母乳喂养率高于对照组(P<0.05)，提示CP模式有助于提高纯母乳喂养率。有报道[11-12]指出，人的行为被预期结果所影响, 更受到自我效能期望的左右,而自我效能主要受直接经验、间接经验、言语劝说等因素影响。传统的产前保健模式，由于医护人员与孕妇接触时间的限制，孕妇几乎不可能深入地讨论孕期保健、母乳喂养相关知识以及其他可能出现的问题，产妇知识的提供者可能主要是医生。而CP模式以课堂形式并采用多元化互动模式，向孕妇持续地传授母乳喂养的知识技巧，从孕期模拟母乳喂养开始不断强化母乳喂养行为，赋予个体解决母乳喂养问题、应对母乳喂养困难的的知识与技能，建立起较强的母乳喂养信心，同伴之间相互交流、相互支持鼓励、共同学习，对产妇而言提供了护理和额外的支持，提高了产妇及其家庭成员对母乳喂养相关知识的认知度和母乳喂养过程中解决问题的能力，提高了母乳喂养的信心，从而有益于母乳喂养率的提高。

3.3群组孕期保健模式能够改善孕妇焦虑、抑郁水平 本研究结果显示，干预后干预组孕妇焦虑、抑郁水平均明显低于对照组(P<0.05)。传统的产前保健模式对于孕妇心理问题的关注较少，健康宣教多采取被动灌输式教育，孕妇真正能理解掌握的知识有限，而CP模式则强调以孕妇为中心，通过满足孕妇的心理诉求来达成目标，在这一过程中，孕妇在获取众多孕期保健知识的同时也逐步减轻了自身心理压力。此外，群组内孕妇年龄、孕期相近，孕期遇到的问题与困惑也较为一致，孕妇在群组活动及同伴间沟通交流中形成相互支持，增强了信心，能以积极的心态面对分娩，降低了对分娩的焦虑、抑郁发生率。

综上所述，CP模式作为一种新型的孕期保健模式，能够有效提升初产妇自我效能，提高其自然分娩率及母乳喂养率，改善孕妇心理状态。由于本研究样本量较少，研究对象仅局限于一家医院，研究结果可能存在一定局限性。下一步拟将扩大样本量，进行多中心研究，以为临床实践提供参考。