对家庭主要照顾者实施回授法干预对老年桡骨远端骨折患者术后营养状况和康复的影响

彭孔梅 黄晓英

(湖北省荆州市第二人民医院1.综合外科；2.门诊部，湖北 荆州 434000)

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折类型，好发于老年人群。调查[1-2]显示，60岁以上人群桡骨远端骨折发生率占所有骨折总数的17%。内固定术是治疗桡骨骨折的首选方式，但手术的创伤性应激会加速蛋白质消耗，使分解代谢加快而出现营养不良，这一情况在老年患者中表现得尤为突出[3]。调查[4]显示，骨折患者存在较高的营养风险，其中60岁以上及合并慢性疾病史的患者是营养不良高危人群。因此，对老年桡骨远端骨折患者实施有效的护理干预，对加速伤口愈合、改善营养状况、促进肢体功能恢复具有重要意义。回馈教学法(Teach-back)又称为回授法，其理论基础是知信行理论，也是促进人类健康的干预模型之一。目前，Teach-back法已成为美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)推荐的34种“全面性预防措施”之一，并在心血管疾病[5]、恶性肿瘤[6]、糖尿病[7]等疾病管理中显示出积极的应用效果。老年桡骨远端骨折患者术后自我照顾能力有限，其家庭主要照顾者在术后康复中承担着重要工作，故对其进行有效干预尤为重要。本研究对老年桡骨远端骨折患者的家庭主要照顾者实施Teach-back干预，旨在观察对患者术后营养状况和康复的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究以微型营养评估量表(Mini nutritional assessment,MNA)得分作为主要效果指标，按照两均数比较的样本量估算公式：N=2×(μα+μβ)2σ2/δ2, 假定α=0.05(双侧)，β=0.10，μα=1.645，μβ=1.282。前期在科室内选择8名老年桡骨骨折患者和照顾者(每位患者配对1名主要家庭照顾者)进行预实验，预实验在科病房内进行，具体操作同正式实验。预实验中发现，观察组MNA得分为(21.58±2.67)分，对照组为(19.84±2.26)分，则σ2=6.118，δ=21.58-19.84=1.74。代入上述公式，N=2×(1.645+1.282)2×6.118/1.742=35例。为减少样本误差，将样本量扩大15%，最终确定样本量40例，共80例。经荆州市第二人民医院医学伦理委员会批准，选取2018年1-12月在院收治治疗的老年桡骨远端骨折患者80例，每位患者选取1名家庭主要照顾者作为研究对象。患者纳入标准：年龄≥60岁；经X线确诊为桡骨远端骨折；入院后行锁定钢板内固定术治疗；意识清晰，语言表达清楚。主要照顾者纳入标准：每周照顾时间3～5 d，每天照顾时间≥4 h；患者的家属(配偶或子女等)；有中文阅读和理解能力；自愿参与本次研究并签署知情同意书。患者排除标准：陈旧性骨折或病理性骨折；精神分裂症或合并老年痴呆；合并恶性肿瘤、结核病、糖尿病等疾病。主要照顾者排除标准：无法持续对患者进行照顾；有偿照顾者；语言表达不清晰或交流障碍者。按照随机数字表法将80例患者及照顾者分为观察组40例和对照组40例。两组患者及主要家庭照顾者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1和表2。

表1 两组患者一般资料比较 例

注：*为t值。

表2 两组主要照顾者一般资料比较 n

注：*为t值。

1.2方法

1.2.1观察组 对主要照顾者实施Teach-back。

1.2.1.1编写“老年骨折术后患者主要照顾者健康教育手册”(以下简称“手册”)，确定照顾者需要掌握的知识，并统一提问语。其中骨折基本知识3个维度，共计6个问题(包括骨折术后常见并发症、并发症危害和预防并发症的正确措施等)；皮肤护理知识3个维度，共计4个问题(包括敷料的使用、伤口护理、皮肤的清洁与按摩等)；营养支持3个维度，共计4个问题(进食类别、膳食平衡、补充钙剂、鼻饲注意事项等)；心理支持2个问题(压力自我调节、积极应对方式)，共计16个问题。最终形成Teach-back健康教育工具。

1.2.1.2成立健康教育小组 小组成员有护理专家1名，骨科医生1名，康复医生1名，心理咨询师1名，责任护士5名。护理专家负责制定“手册”，骨科医生、康复医生和心理咨询师负责审核与修改，责任护士负责具体实施健康教育。对小组成员首先进行相关培训，包括Teach-back基本知识、应用进展、实施方法和流程。将“手册”中晦涩难懂的医学术语转化为通俗易懂的语言。小组成员内部进行角色互换分组练习，使责任护士充分掌握Teach-back。

1.2.1.3实施干预 由熟练掌握Teach-back的责任护士对照顾者实施健康教育。(1)知识和技能教育：根据照顾者对知识的掌握情况，以照顾者欠缺的知识和技能作为教育重点，用通俗易懂的语言讲解，使照顾者全面了解健康教育内容。(2)照顾者复述：责任护士讲解结束后，对照顾者进行提问，提问时注意谈话技巧，使用开放式交谈方式。例如，当向照顾者讲解术后营养不良的危害时，可以这样问“为了确保我把术后营养不良的危害解释清楚，您能再告诉我一遍吗？”或向照顾者指导患肢腕关节、肘关节功能锻炼技巧后，向其提问“为了确保我把锻炼方式讲解清楚，您能演示一遍吗？”等。(3)评估：根据照顾者复述的内容，评估其对关键信息、技能是否准确完整掌握，若掌握准确、完整，则本轮健康教育结束。若照顾者无法准确、完整复述健康教育内容，则对其进行重新教育，关键步骤重复3次以上，直到照顾者完全掌握为止。在评估阶段，若照顾者未准确回答问题或完成操作，不要责怪照顾者，而应将责任归于讲解者未讲解清楚，避免照顾者心理压力过大而影响教育效果。例如，当照顾者协助患者患肢被动锻炼操作错误时，应说：“刚才我没有讲解清楚，这项操作应该是……”。(4)理解：当照顾者完全掌握健康教育内容后，再次对其进行提问，这样可以确保照顾者理解所讲解的内容，也可以使讲解者准确评估照顾者理解能力。例如，当照顾者准确完成操作后，向其询问：“您还有其他疑问吗？”或“您对这项操作有没有什么好的建议”。提问时不要使用封闭式谈话方式，避免仅回答“是”或“否”。 (5)注意事项：每次讲解时，仅针对“手册”中1项内容(3～5个知识点)进行讲解，每次20～30 min，避免时间长、知识点多而影响教育效果。

1.2.2对照组 给予主要照顾者常规健康教育，教育内容同观察组，由管床护士采用口头宣教的方式讲解相关内容，并发放“手册”。嘱照顾者遇到疑问随时咨询。两组患者及主要照顾者均于术后2～3 d完成各项检查及问卷调查，嘱患者出院1个月、2个月后门诊复查，记录末次复查时检查和问卷调查结果。

1.3观察指标

1.3.1照顾能力 采用自行设计的“桡骨远端骨折术后照顾者照顾能力调查问卷”评价照顾者照顾能力，该量表包括照顾知识和照顾技能两个维度，其中照顾知识包括术后并发症、症状、体征、危险因素、膳食平衡等10个条目，照顾技能包括体位护理、饮食护理、锻炼指导等10个条目。每个条目有A、B、C、D 4个选项，只有1个正确答案。每题4分，满分80分。选对得分，错选或多选均不得分。0～40分为低照顾水平，41～59分为中等照顾水平，≥60分为高照顾水平。本研究取样本量15%(12例照顾者)进行预实验，结果证实照顾知识的Cronbach′s α为 0.819，照顾技能的Cronbach′s α为0.874，信效度良好。

1.3.2营养评估 (1)传统营养学指标：体质量指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(AMC)、上臂肌围(TSF)、血清总蛋白(STP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。(2)微型营养评估量表(MNA)：MNA共包括人体测量、整体评价、膳食评价、主观评价4个维度共计18个项目，总分30分，<17分为营养不良，17～<24分为潜在营养不良，≥24为营养良好。经检验[8]，MNA的Cronbach′s α系数分别为0.711，信效度良好。

1.3.3腕关节功能 采用Gartland-Werley腕关节功能评分系统[9]，该评分系统包括残留畸形、主观评价、客观评价、并发症(关节炎、手指功能障碍、神经病并发症)等4部分。0～2分代表优、3～8分代表良、9～20分代表可，≥21分代表差。

2 结果

2.1两组主要照顾者干预前后照顾能力比较 见表3。

表3 两组主要照顾者干预前后照顾能力比较 分

2.2两组患者干预前后传统营养指标比较 见表4。

表4 两组患者干预前后传统营养指标比较

2.3两组患者干预前后MNA得分比较 见表5。

表5 两组患者干预前后MNA得分比较 分

2.4两组患者干预后腕关节功能比较 见表6。

表6 两组患者干预后腕关节功能比较 例(%)

3 讨论

3.1有效的健康教育可改善患者预后及促进功能康复 老年患者本身吸收能力减弱，骨折和手术创伤又会使患者进食量减少，从而出现营养不良的风险。营养不良会导致老年患者免疫功能减弱，对术后康复造成严重影响，并增加并发症发生风险。据孙春生等[10]报道，低基础代谢率的老年骨折患者1年病死率为26.61%，明显高于非低基础代谢率组(9.14%)，由此认为加强老年骨折患者营养支持有助于降低术后病死率。老年患者自护能力有限，照顾者是其术后康复的主力军。但是照顾者缺乏相应的专业知识和技能，使其照顾行为具有较大的盲目性和随意性。调查显示[11]，医护人员向患者家属提供的专业知识有50%会在短时间内遗忘，在保留的信息中有一半为错误信息。因此，对老年桡骨远端骨折患者家庭主要照顾者进行有效的健康教育，对改善患者预后和促进患肢功能康复具有重要意义。

3.2Teach-back是一种高效的医疗教育模式 该模式操作简便，可广泛应用于医院、社区等医疗场所。与常规“填鸭式”健康教育不同，Teach-back首先向患者强调重点掌握的信息，再让其复述关键信息，使医务人员可以准确判断患者对信息的掌握情况，并及时纠正错误信息，从而确保其接受准确、完整的信息[12-13]。黄敏香等[14]报道，Teach-back指导功能锻炼，可提高根骨骨折患者术后锻炼的正确率和依从性。李燕飞等[15]证实，Teach-back健康教育可促进糖尿病患者对骨质疏松相关知识的理解能力和记忆能力，其有助于提高患者的自护能力。本研究将Teach-back应用于老年桡骨远端骨折家庭主要照顾者，教育者使用通俗易懂的语言向照顾者进行教育，使其能完全理解和掌握传递的信息。研究结果表明，干预后观察组照顾知识、照顾技能得分明显高于对照组，说明Teach-back可以提高照顾者对照顾知识掌握的正确率，从而为患者提供正确有效的术后照护。本研究在制定“手册”时，重点强调术后营养不良的危害，唤起照顾者营养不良风险的危机意识。同时帮助照顾者辨别营养知识的真伪，使其可以为患者术后提供有效的营养支持。结果显示，观察组MAN得分与TSF、ALB、PA水平均明显高于对照组，说明对照顾者实施Teach-back可以有效改善患者术后营养水平，这为患者术后康复奠定了能量基础。

3.3Teach-back法可为患者提供正确的功能锻炼指导，有利于患者关节功能的恢复 有效的康复锻炼是恢复患者肢体功能的关键，前臂由肱尺关节、尺桡关节和肱桡关节组成，相邻两骨间为膜纤维，其解剖结构复杂，对其术后康复锻炼要求较高[16]。Szekeres等[17]认为，对桡骨远端骨折患者的康复护理中，应遵循“主动功能和被动功能相结合、循序渐进、科学合理”的原则。若锻炼不合格，极易引起关节粘连、旋转障碍、神经麻痹等并发症，严重时甚至需要二次手术。本研究对照顾者康复锻炼知识进行重点讲解，讲解完毕后要求其再次演示，确保照顾者准确掌握操作技能。同时考虑到操作技能的复杂性和专业性，照顾者可能需要反复指导；为了避免患者心理压力过大，当照顾者操作错误时，将责任归咎于医务人员未讲解清楚，从而提高照顾者学习的积极性和信心。研究结果显示，观察组腕关节功能恢复明显优于对照组，说明照顾者利用掌握的正确康复锻炼知识，可以促进患者的关节功能。

综上所述，我们发现，通过对老年桡骨远端骨折患者家庭主要照顾者实施Teach-back干预，可以提高照顾者的照顾能力，改善患者营养状况，促进患者术后康复。