改良口腔护理模式在AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气治疗中的应用

何玲 刘珊珊

[摘要] 目的 研究改良口腔護理模式在慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者机械通气治疗中的应用效果。 方法 选择2017年1月～2019年12月我院治疗的符合标准的患者进行研究。将所有患者按照随机数字表法均分为研究组和对照组，每组各50例，对照组给予常规口腔护理，研究组给予改良口腔护理。比较两组患者肺部阴影消散时间、机械通气时间、ICU住院时间、死亡率等指标。比较两组患者护理前、护理第1、3、5天的Beck评分，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平及并发症发生率。 结果 研究组肺部阴影消散时间为（5.73±1.15）d、机械通气时间为（175.12±14.95）h、ICU住院时间为（17.33±4.41）d，均显著低于对照组的（8.35±1.37）d、（188.05±19.76）h、（21.56±5.17）d，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组护理后第3、5天的Beck评分为（5.35±1.08）分、（4.91±1.01）分，均明显低于对照组的（5.86±1.27）分、（5.48±1.14）分，且研究组CRP与PCT水平为（62.36±18.27）mg/L、（0.73±0.16）ng/mL，均明显低于对照组的（80.41±17.09）mg/L、（1.18±0.29）ng/mL，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症总发生率为10.00%，明显低于对照组的32.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 改良口腔护理模式对慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者机械通气患者机械通气治疗干预效果明显优于传统口腔护理。

[关键词] 机械通气;口腔异味;牙菌斑;并发症;改良Beck评分;护理效果

[中图分类号] R563.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）36-0161-04

[Abstract] Objective To study the application effect of modified oral nursing mode in mechanical ventilation treatment of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure. Methods Patients admitted to our hospital from January 2017 to December 2019 who met the standard were selected as research objects. All patients were randomly divided into the study group（n=50） and the control group（n=50）. The control group was given routine oral care， while the study group was given modified oral care. The dissipation time of pulmonary shadow， mechanical ventilation time， ICU hospitalization time in intensive care unit and mortality rate were compared between the two groups. Beck score， the levels of Creactiveprotein（CRP）， procalcitonin（PCT） and the incidence of complications were compared between the two groups before nursing and on the first， third and fifth day after nursing. Results The disappearance time of pulmonary shadow， mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the study group were significantly lower than those in the control group（5.73±1.15） d vs（8.35±1.37） d， （175.12±14.95） h vs（188.05±19.76） h， （17.33±4.41） d vs （21.56±5.17） d， respectively， and the difference was significant（P<0.05）. There was no significant difference in mortality between the two groups（P>0.05）. The third and fifth day after nursing， Beck scores were（5.35±1.08） and（4.91±1.01）， respectively in the study group， which were significantly lower than those in the control group（5.86±1.27） and（5.48±1.14）. The levels of CRP and PCT in the study group were（62.36±18.27） mg/L and（0.73±0.16） ng/mL， respectively， which were significantly lower than（80.41±17.09） mg/L and（1.18±0.29） ng/mL in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of complications in the study group（10.00%） was significantly lower than that in the control group（32.00%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The intervention effect of modified oral nursing model on mechanical ventilation is obviously better than that of traditional oral nursing in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure.

[Key words] Mechanical ventilation; Oral odor; Plaque; Complications; Modified Beck score; Nursing effect

呼吸机相关性肺炎是临床机械通气操作后最为常见的一种严重并发症，也是导致重症加强护理病房（Intensive care unit，ICU）患者死亡的主要原因。研究显示，国内呼吸机相关性肺炎发病率高达70%，病死率为50%～70%[1]。有学者指出，呼吸机相关性肺炎的出现与气管插管患者的口腔卫生状况有较为紧密的联系，因此加强对气管插管患者进行口腔卫生的护理，保持患者口腔内环境的平衡与清洁，对于控制机械通气患者口腔内部病原微生物的增殖与定居，以及预防口腔感染及下呼吸道感染有较为重要的意义[2-3]。临床传统的口腔护理方法较单一，难以达到理想的控制感染效果。本研究就改良口腔护理对气管插管机械通气的慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并呼吸衰竭患者的口腔健康状况及并发症的干预效果进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2019年12月在我院治疗的机械通气治疗的AECOPD合并呼吸衰竭患者100例为研究对象。纳入标准：（1）符合机械通气条件[4];（2）年龄18～80岁;（3）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重糖尿病;（2）合并严重感染;（3）合并传染性疾病;（4）合并凝血功能异常;（5）妊娠期女性。将所有患者按照随机数字表法均分为研究组和对照组，每组各50例。研究组中，男30例，女20例，年龄19～77岁，平均（48.37±3.24）岁;气管切开者22例，经口或鼻气管插管者28例。对照组中，男28例，女22例;年龄20～76岁，平均（48.86±3.17）岁;气管切开者18例，经口或鼻气管插管者32例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究均在家属知情且同意的前提下进行，且通过我院医学伦理委员会批准。

1.2方法

对照组在对原发病进行积极治疗的基础上给予常规口腔护理，主要内容包括：（1）常规ICU护理：严格的消毒隔离，将床头摇高30°，早期给予患者肠内营养，吸痰、给氧。（2）口腔状态评估：在操作前以《基础护理学》为依据评估患者的口腔状态。（3）口腔护理;选择负压吸引式牙刷，通过刷牙的方法对患者口腔进行清洁，采選择氯己定漱口水对口腔内各部位及气管插管处进行冲洗;完成上述操作后采用润唇膏对患者的唇部进行滋润，对气管控模型进行重新固定，检查气囊压。清洗频率为每天3次。

研究组在对照组护理方法的基础上结合改良口腔护理，具体操作如下：（1）成立护理小组：组员由ICU的医生与护理人员共同组成，医生主要负责患者的疾病治疗与选择有效的口腔护理液;护理人员集中进行专业口腔护理培训，熟练掌握口腔护理的方法、意义与目的及改良Beck口腔评分的评定方法和呼吸机相关性肺炎的诊断标准;所有成员均需通过考核后才能参与到研究中。（2）Beck评分的实施：在患者入院2 h内完成患者的口腔评定，分别从口唇、舌头、牙龈和口腔黏膜、唾液、牙齿等5个方面对患者口腔功能状态进行评分。结合根据患者的得分情况选择有针对性的口腔护理方案。（3）口腔护理：检查门齿与气管插管的距离、气囊有无漏气，检测后将气囊压力调至30 cmH2O，抬高床头到30°。两名护理人员同时进行操作，其中一名负责对管道进行固定，另一名负责清洗操作。操作人员将患者口咽部与声门下分泌物吸净，将固定气管插管的固定带松开。使用沾上0.12%氯己定溶液的负压吸引式牙刷，按照流程在牙齿内、外与咬合面前、后、上、下各轻刷5次，保证牙齿与牙刷呈45°。刷牙时抽取0.12%氯己定漱口水对口腔内部进行缓慢冲洗，边刷边通过负压吸引，避免出现漱口液误吸。将气管插管移至近侧后对远侧进行清洁，选择同样的方式清洗近侧、舌面、颊面、硬腭与气管插管。每天清洗2～3次，其余时间采用棉球对患者口腔进行擦拭，同时配合冲洗。

1.3观察指标及评价标准

对两组患者肺部阴影消散时间、机械通气时间、ICU住院时间、死亡率等指标进行记录分析与比较。

两组患者Beck评分比较：选择改良Beck口腔评分对两组患者护理前、护理第1、3、5天的护理效果进行评估，内容包括[5]：分别从口唇、舌头、牙龈和口腔黏膜、唾液、牙齿5个方面对患者的口腔功能状态进行评分与分级，患者的口腔功能较好为5分，患者有轻度的口腔功能受损情况为6～10分，患者有中度的口腔功能受损情况为11～15分，患者有重度的口腔功能受损为16～20分。根据患者的得分情况选择有针对性的口腔护理方案。

两组患者C反应蛋白（Creactiveprotein，CRP）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）水平比较：对两组患者护理前后的CRP、PCT水平进行观察与比较。PCT、CRP水平检测均在入院后次日凌晨抽取两组患者的空腹静脉血2 mL，以2500 r/min离心10 min，将血清进行分离，采用半定量固相免疫法对PCT水平进行测定，采用免疫单扩散实验法对CRP水平进行测定。

两组患者并发症发生率比较：比较两组患者干预后第5天的口臭、口腔溃疡、误吸、发热与呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）及感染发生情况，VAP的诊断标准以中华医学会重症医学分会《呼吸机相关性肺炎》[6]作为依据。

1.4统计学方法

数据应用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肺部阴影消散时间、机械通气时间、ICU住院时间、死亡率比较

研究组肺部阴影消散时间、机械通气时间、ICU住院时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组Beck评分比较

护理前两组患者的Beck评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;护理后第1、3、5天，两组患者Beck评分均明显降低，且研究组护理后第3、5天的Beck评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组护理前后CRP、PCT水平比较

护理前两组患者的CRP、PCT水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;护理后两组患者CRP、PCT水平均明显降低，且研究组CRP、PCT水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4两组并发症发生率比较

研究组并发症总发生率为10.00%，明显低于对照组的32.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

近年来，随着人们对健康要求的提升与医学水平的发展进步，临床护理工作正逐渐向专科化与专业化发展，在很大程度上扩大了护理工作的职责与内涵范畴，已成为目前临床工作中不可缺少的组成部分[7-8]。其中ICU护理工作是衡量所在医院护理质量的重要指标之一，也属于高级护理技术的重要组成部分，通过实施有效的护理方法来确保ICU气管插管患者口腔清洁，降低患者口腔内细菌的定植数，从而达到预防机械性通气的发生是目前ICU专科护理工作所面临的一个重要环节[9-11]。目前，国内外对于机械性通气患者的护理措施大致一致，主要包括冲洗法、擦洗法与机械干预法，但在具体的操作方法、护理流程与护理频次等细节处理中存在一定差异，且缺乏对护理效果进行有效评价的统一标准或方法，对于规范化发展ICU气管插管患者的口腔护理流程较为不利[12-14]。

口腔护理的第一步是对患者的口腔状态进行评估，评估结果是制定护理方案的主要依据，有针对性的护理能够对护理效果产生较大的影响。本研究结果显示，干预后两组ICU机械通气患者的Beck评分均明显降低，提示通过口腔护理干预能够有效保证ICU机械通气患者的口腔清洁，有效抑制牙菌斑形成与病原微生物定植，改善患者的口腔健康状况。给予实施改良口腔护理患者的CRP、PCT水平均明显低于给予常规护理的对照组，AECOPD合并呼吸衰竭患者的CRP、PCT水平会明显升高，其中CRP是一种由肝脏合成的全身性炎症反应急性期的非特异性标志物，其水平常在感染时迅速上升，是一种反映机体炎症状态的灵敏指标;PCT是一种蛋白质，当机体发生严重感染与出现多脏器功能衰竭时会出现水平异常上升的情况，能够有效反映机体炎症的活跃程度，由于呼吸衰竭合并重症肺炎的患者通常难以经口进食，口咽处细菌容易繁殖积聚，导致大量细菌堆积，提高感染的发生率，改良口腔护理通过对患者口腔进行清理，能够有效清除定殖菌，且强调护理人员的手卫生能够有效避免感染的发生。

本研究结果显示，给予实施改良口腔护理的研究组患者肺部阴影消散时间、机械通气时间、ICU住院时间均显著低于采用常规护理的对照组，其口臭、口腔溃疡、误吸、感染与VAP的并发症发生率明显低于给予常规护理的对照组，这可能是由于改良口腔护理对口腔护理流程进行了有效的规范，结合改良Beck评分作为制订护理方法和频率的基础，能够有效地提高对患者口腔护理的针对性，同时以评估结果作为依据，还能够对干预方案进行动态调节，将护理前的评估结果、护理实施后的效果形成一个有机的整体[15-17]，改善lCU气管插管患者的口腔状况，有效降低机械通气相关并发症的发生率，对促进ICU机械性通气患者的康复有较为重要的意义。

综上所述，改良口腔护理模式能够有效改善AECOPD合并呼吸衰竭患者口腔健康状态，效果明显优于传统口腔护理，且能明显降低患者的并发症发生率，且值得临床推广运用。

[参考文献]

[1] 彭红，唐海霞，叶舟.失效模式与效应分析在预防高龄呼吸衰竭患者呼吸机相关肺炎中的应用[J].中国老年学杂志，2020，40（13）：2768-2771.

[2] Mohammad HS，Masood B，Morteza G.Efficacy of an Iranian herbal preparation（Lax-Asab） in treating functional constipation：A randomized，placebo-controlled clinical trial[J].Journal of Traditional and Complementary Medi-cine，2015，5（3）：72-73.

[3] 周紅琴.改良口腔护理在预防婴幼儿呼吸机相关性肺炎中的应用[J].护理研究，2020，34（4）：708-710.

[4] Linda LD，Zhong GZ，Li DG，et al.Chinese herbal medicine for constipation：Zheng -based associations among herbs，formulae，proprietary medicines，and herb-drug interactions[J].Chinese Medicine，2016，11（1）：121-122.

[5] 杨芳，方瑶，韩志武.改良口腔护理方法对机械通气患者口腔卫生状况及呼吸机相关肺炎发生率的影响[J].第三军医大学学报，2020，42（2）：215-219.

[6] 潘丽杰，闫素芹，李永秀，等.改良Beck口腔评分的综合口腔护理干预在ICU经口气管插管使用呼吸机患者中的研究[J].护理管理杂志，2019，19（12）：906-910.

[7] 朱丽丽.改良版和传统口腔护理流程在ICU气管插管患者中的应用对比[J].哈尔滨医药，2019，39（5）：482-484.

[8] 刘志宏，岳树锦，刘香弟，等.不同频次中药口腔护理改善经口气管插管患者口腔状态效果的比较[J].中国护理管理，2019，19（10）：1452-1455.

[9] 焦海利.改良Beck口腔评分对脑肿瘤患者术后呼吸道相关并发症发生率的影响[J].实用临床护理学电子杂志，2019，4（37）：154，158.

[10] 张琴，胡晓静，芦玮玮.新生儿气管插管口腔护理研究进展[J].护理学杂志，2019，34（15）：22-24.

[11] 张剑飞，陈素芳.老年呼吸机相关性肺炎患者相关危险因素及其对策[J].中国老年学杂志，2019，39（14）：3413-3415.

[12] 潘丽娟，王荣丽.呼吸机相关性肺炎病原菌的分布及危险因素分析[J].中国感染与化疗杂志，2019，19（4）：363-365.

[13] 符桃，钟琼，郑春燕.不同浓度氯己定口腔护理液对机械通气病人抑菌效果及呼吸机相关性肺炎防治效果研究[J].护理研究，2019，33（3）：431-434.

[14] 苏利娟，闫晶，张莉莉，等.改良Beck口腔评估法联合HC可视喉镜在气管插管患者口腔护理中的应用[J].广西医学，2019，41（2）：275-278.

[15] 祝青，鲁勇，王增香.基于Beck评分的品管圈护理对鼻咽癌患者口腔健康状况影响的研究[J].实用口腔医学杂志，2018，34（6）：774-777.

[16] 蘇利娟，闫晶，张莉莉，等.基于改良Beck口腔评分的动态护理策略联合HC可视喉镜在EICU昏迷患者中口腔护理的应用[J].川北医学院学报，2018，33（5）：799-802.

[17] 赵兰菊，李云阳，徐翠莲，等.预防呼吸机相关性肺炎口腔护理方案效果的Meta分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（8）：1766-1770.

（收稿日期：2020-09-09）