信息-动机-行为技巧模型的延续护理对脑卒中患者照顾者的影响

杜敏 黄燕 陈蓓蓓 吴宝霞 黄晓芬

[摘要] 目的 探讨基于信息-动机-行为技巧模型（IMB）对脑卒中患者照顾者的影响。 方法 选择2017年1月至2019年1月在我院接受治疗的84例脑卒中患者照顾者为研究对象，最终研究组35例、对照组34例完成研究。研究组基于IMB模型对患者照顾者进行护理干预，对照组行常规护理。对比干预前后两组照顾者的照顾准备度、积极感受量表评分（PAC）、中文版照顾负担量表评分（ZBI）和焦虑抑郁自评量表评分（SAS、SDS）结果。 结果 干预前两组照顾者的照顾准备度、积极感受量表评分、照顾负担量表评分、焦虑抑郁状况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;予以IMB模型干预后研究组照顾者的照顾准备度为（20.05±3.35）分，PAC评分为（39.20±4.81）分，均高于对照组（P<0.05）;研究组ZBI评分为（35.91±9.11）分，SAS评分为（37.51±11.68）分，SDS评分为（34.40±9.33）分，均低于对照组（P<0.05）。 结论 IMB模型的延续性护理可提高脑卒中患者照顾者的照顾准备度及积极感受，减轻照顾负担，缓解照顾负面情绪，提高脑卒中患者的护理质量。

[关键词] 信息-动机-行为技巧模型;脑卒中;照顾者;延续性护理

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）36-0169-05

[Abstract] Objective To investigate the impacts of information-motivation-behavioral skills model （IMB） on caregivers of stroke patients. Methods A total of 84 caregivers of stroke patients admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected as the research objects. In the end， the researches of 35 cases within the study group and 34 cases in the control group were completed. The study group was treated with IMB model and the nursing intervention was given to the patients' caregivers， while the control group was treated with the conventional nursing. The caregiver preparedness scale（CPS）， caregiver's positive aspects of caregiver（PAC）， Chinese version of zarit caregiver burden interview（ZBI）， self-rating anxiety scale（SAS） and self-rating depression scale（SDS） were compared between the two groups before and after intervention. Results Before intervention， there was no statistically significant difference in CPS， PAC， ZBI， SAS and SDS of stroke caregivers between the two groups（P>0.05）. After intervention with IMB model， the CPS of caregivers in the study group was（20.05±3.35） points， and the PAC score was（39.20±4.81） points， which were both higher than those in the control group（P<0.05）. The scores of ZBI， SAS and SDS were（35.91±9.11）points， （37.51±11.68）points and（34.40±9.33） points， respectively， which were all lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion IMB model of continuous nursing can improve the CPS and PAC of caregivers of stroke patients， reduce the care burden， relieve the negative feelings of care and improve the nursing quality of stroke patients.

[Key words] Information-motivation-behavior skills model; Stroke; Caregiver; Continous nursing

腦卒中是一种由各种原因引起的脑血管破裂或栓塞疾病，具有高患病率、高死亡率、高致残率的特点，可导致患者不同程度的后遗症，需要长期的康复照料和陪护。疾病的长期康复需求给家庭和社会带来了巨大的精神压力和经济负担。脑卒中患者康复的长期性、病情不稳定性、预期效果可变性，严重影响了照顾者的心理健康和生活质量，使其产生负性情绪，进而影响患者的治疗和康复。为保证脑卒中患者的家庭延续性护理效果，如何改善脑卒中患者照顾者的心理精神负担，提高其积极性是目前亟需解决的问题[1]。信息-动机-行为技巧模型（Information-motivation-behavioral skills model，IMB）是由Fisher等[2]在1992年提出的一种行为改变理论，该模型最早用于艾滋病的预防，后逐渐用于糖尿病、冠心病等多种疾病的早期康复护理中，该模型主要强调个体通过信息、动机和行为技巧三个方面完成行为改变。目前已有多个研究将该模型用于早产儿护理、血液肿瘤护理及其他慢性疾病护理中。本研究根据IMB 制订延续性护理干预方案，探讨IMB模式对脑卒中患者照顾者准备度、负性情绪、照顾行为的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年1月在广州市中西医结合医院神经内科住院治疗并达到出院标准的脑卒中患者照护者，共84例。本研究经我院医学伦理委员会审批。对照组入组42例，实际完成研究34例，年龄（42.15±16.47）岁;研究组入组42例，实际完成研究35例，年龄（45.60±14.22）岁。两组患者在性别、年龄、婚姻状况、照顾者身份、文化程度和家庭年收入水平等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准及排除标准

照顾者纳入标准：（1）照顾者的年龄需>18岁，并为脑卒中患者的固定照顾者，可为患者的配偶、子女等;（2）照顾者平均每天照顾患者时间不少于4 h;（3）照顾者意识清楚，能够完成一般资料调查表及评价量表问卷中的所有内容;（4）告知本研究的目的及流程，其接受本研究的同时签署研究知情同意书。照顾者排除标准：（1）提供有偿服务并经过专业训练的照顾者;（2）合并其他严重疾病影响本研究的照顾者。患者纳入排除标准：（1）均为初次发生脑卒中者;（2）根据患者病情轻重，诊断为轻度、中度脑卒中者;（3）排除严重认知障碍或智力低下，合并有其他系统严重疾病者。

1.3 方法

专职护士采用常规护理宣教方法向对照组照顾者及患者进行出院指导及健康宣教。研究组照顾者在常规护理基础上进行 IMB模型知识培训。

1.3.1 建立IMB干预小组  由副主任护师担任组长，负责整个研究的统筹调控工作。由1名康复科医师、1名心理科医师和1名主管护师组成指导小组，制订延续性干预方案，数名专职护士实施干预方案并进行资料收集。小组成立后，由副主任护师组织所有小组成员以研讨会的形式进行培训，内容包括脑卒中护理、IMB模型理论、有效沟通技巧，培训完成后小组制订统一干预流程。

1.3.2 信息干预  研究组照顾者入组后，专职护士积极与患者照顾者进行沟通交流，采集患者的相关信息，宣教脑卒中疾病及其康复知识。了解患者及照顧者的文化背景、文化程度、家庭情况，分析并汇总其康复条件及需求，制订个体化延续性护理方案。建立康复微信群，收集并分析照顾者在家中康复过程中可能遇到的问题，帮助照顾者顺利实施家庭康复训练，疏导照顾者可能产生的负面情绪，尽量做到有问题及时解答。

1.3.3 动机干预  脑卒中患者需要长时间的陪护及照顾，照顾者可能会产生焦虑、抑郁等负性情绪，从而影响康复效果。采用动机性访谈对照顾者进行阶段性动机干预，分为5个阶段。①前意图期：通过访谈倾听照顾者的家庭护理想法和顾虑，初步建立彼此信任关系。②意图期：引导照顾者正确认识脑卒中需要长期康复的重要性，及合理的家庭照顾方式对脑卒中患者良好转归的重要意义，强化“家庭延续性护理”的概念，邀请有经验的照顾者分享照顾经验，给予照顾者鼓励，及时消除照顾者消极感受。③准备期：在院期间引导鼓励照顾者学习脑卒中家庭护理知识及康复技巧，有针对性地帮助照顾者制订家庭康复目标及计划方案，根据家庭实际情况提供合理的意见及建议;出院后鼓励照顾者及时反映家庭康复期间遇到的问题，积极在微信群中交流，与病友家庭互动。④改变期：出院前评估照顾者的照顾准备度，出院后协助照顾者开展家庭照顾计划，跟踪随访照顾进度及目标，评估照顾者家庭护理知识和技能掌握情况。⑤维持期：鼓励照顾者主动反映家庭护理期间遇到的困难及问题，针对反馈的问题对计划进行调整和指导，鼓励多交流、多沟通，保证计划顺利的实施。

1.3.4 行为技巧干预  专职护士通过访谈反馈的问题实施针对性的改进措施，通过微信等工具进行访问追踪，帮助照顾者营造良好的康复环境，确保康复的长期性及有效性。

1.4 观察指标及评价标准

（1）收集并统计照顾者一般资料，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭年收入水平等。（2）照顾者准备度：应用中文版的照顾者准备度量表（Care preparedness scale，CPS）评价照顾者的准备度[3]，该量表包括8个条目，采用Likert 5级评分，0表示“非常不符合”，4表示“非常符合”，总分0～32分，分值越高表示照顾者对患者的准备照顾状况越充分。该量表的Cronbach'α系数为0.904。（3）采用照顾者积极感受量表（Positive aspects of caregiver，PAC）评价干预前后照顾者的积极性[4]。该量表由自我肯定和生活展望2个维度组成，共9个条目，采用Likert 5级评分，得分越高表示照顾者的积极感受程度越高。该量表总Cronbach'α系数为0.830。（4）中文版照顾负担量表（Zarit burden interview，ZBI）评估照顾者负担程度。该量表从个人负担和责任负担2个维度，22个条目进行评估，评分采用Liket 5级评分法，“从不”为0分，“总是”为4分，分数越高说明负担越重。该量表Cronbach's α系数为0.925，具有较好的信度[5]。（5）采用中文版焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）评估干预前后脑卒中患者照顾者焦虑、抑郁情况[6]。SAS和SDS量表均由20个条目组成，每个条目计1～4分，总分相加乘1.25取整数即得到标准分。根据中国常模，SAS 标准分为 50 分，>50为轻度焦虑，≥60分为中度焦虑，≥70 分为重度焦虑。SDS标准分为 53 分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用等级秩和检验，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组照顾者照顾准备度得分比较

对照组干预前后比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组干预前后比较，差异有统计学意义（P<0.05），予以IMB护理干预后研究组照顾者准备度较干预前提高;干预前两组照顾者的照顾准备度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后研究组照顾准备度得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明IMB护理干预有效提高照顾者准备度。见表2。

2.2 干预前后两组照顾者PAC评分比较

对照组干预前后比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组干预前后比较，差异有统计学意义（P<0.05），予以IMB护理干预后研究组照顾者PAC量表评分较干预前提高;干预前两组照顾者PAC量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后研究组照顾者PAC量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明IMB护理干预有效提高照顾者积极性。见表2。

2.3 干预前后两组照顾者ZBI评分比较

对照组干预前后比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组干预前后比较，差異有统计学意义（P<0.05），予以IMB护理干预后研究组照顾者ZBI量表评分较干预前减轻;干预前两组照顾者ZBI量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后研究组照顾者ZBI量表评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明IMB护理干预有效减轻照顾者照顾负担。见表2。

2.4 干预前后两组照顾者SAS和SDS评分比较

对照组干预前后比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组干预前后比较，差异有统计学意义（P<0.05），予以IMB护理干预后研究组照顾者的SAS和SDS评分程度较干预前降低;干预前两组照顾者的SAS和SDS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后两组SAS和SDS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明IMB护理干预有效缓解照顾者焦虑、抑郁情绪。见表2。

3 讨论

脑卒中是一种脑血管病变疾病，包括脑出血或脑栓塞，多发于高龄人群，目前亦有年轻化趋势。脑卒中患者多合并不同程度的认知功能障碍和身体机能丧失，致残率高达86.5%，生活不能自理者达43.2%，劳动力丧失者达75.0%[7]，这些患者需要漫长的康复时间。延续性护理是将临床护理服务延伸至患者所在社区及家庭的一种护理模式，使患者在出院后仍能获得专业化、个性化、持续的专业护理服务，既满足患者对自身康复的需要，改善脑卒中患者致残率，促进患者康复，又有效降低了再住院率，减轻患者的家庭负担，对提高其生活满意度有深远的影响。良好的家庭延续性护理是促进脑卒中患者功能恢复和心理健康的关键[8]。

照顾者的照顾能力包括文化程度、护理水平、对疾病的认识等，是影响脑卒中患者家庭照顾问题严重程度的预测因子之一[9]，若其照顾能力不足则无法为脑卒中患者提供合理有效的家庭护理，会降低患者的康复速度及效果[10]。照顾者准备度是指照顾者为患者提供照顾的准备状态，是评估照顾者角色转变状态的指标，受其认知水平、年龄、文化程度、照顾经验等因素影响，准备度量表得分越高，其照顾准备度越高，即照顾者可以更好地服务于患者。本研究结果显示，干预前对照组照顾者准备度得分为（15.85±3.90）分，研究组为（16.11±3.77）分，干预前两组总分比较，差异无统计学意义（P>0.05），与既往研究结果相似[11-12]，两组照顾者准备度相对较低。但研究组给予IMB模型干预后，出院时研究组的照顾者准备度得分高于对照组（P<0.05），这可能与以下几点有关：①IMB模型信息干预及动机干预过程中通过了解脑卒中患者及照顾者背景，制订了个性化延续性护理方案，提高照顾者对家庭护理和技能的理解和掌握;②指导照顾者正确看待脑卒中，增强其家庭护理的主观能动性;③特别对初次脑卒中患者的照顾者，其照顾经验不足，为其提供专业的护理知识、疏导其负性情绪，可帮助其主动承担照顾角色。

本研究结果显示，干预前对照组的积极感受得分为（31.62±3.03）分，研究组的积极感受得分为（30.91±9.54）分，与王鑫慧等[4]研究结果相近，其原因可能是：①照顾者多为配偶和子女，在照顾过程中照顾目标及期望明确，能获得更多的满足感和自我认同感等积极感受;②受到中国“家”概念的影响，愿意主动承担照顾责任，在照顾过程中增加与患者的亲密度。提高照顾积极感受可以提高照顾者的生活质量，进而提高照护质量。本研究通过动机干预及行为技巧干预，对照顾者进行护理知识培训及指导康复技巧，给予照顾者鼓励，鼓励照顾者增加与患者及其他照顾者间的交流沟通，在照顾过程中体现自我价值。采用IMB模型干预后研究组照顾者PAC评分较干预前增高，说明基于IMB模式的延续护理干预能够提高照顾者的积极感受水平。

IMB模型护理干预能减轻脑卒中患者照顾者的照顾负担，改善照顾者的焦虑抑郁状态。照顾负担包括生理、心理、社会及经济等方面的负担。有研究表明[13-16]，脑卒中照顾者承受着巨大的压力，超三成的脑卒中照顾者有中度以上的照顾负担，严重影响着照顾者的生活质量和心理健康，增大了照顾者患抑郁焦虑的风险，这种负面影响是持久的。本研究结果显示，实施IMB模式干预后，研究组照顾者的照顾负担较干预前明显降低，且低于对照组，焦虑、抑郁评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明IMB模式护理干预能改善脑卒中患者照顾者的焦虑抑郁状态。照顾者的饮食管理、康复锻炼、日常起居、用药管理、疾病管理、情绪管理等相关照顾行为表现越好，其照顾负担越轻[17]。有研究表明，照顾者能力与照顾者自我效能感呈正相关，而照顾者的自我效能感与心理弹性呈正相关[4]。积极应对的照顾者能更好地调节情绪，更好地照顾脑卒中患者，而积极的应对方式在照顾者自我效能感和心理弹性间起部分中介作用，其良好的应对方式能使照顾者更好地照顾患者，而负面情绪会影响其照顾负担和生活质量，也会导致脑卒中幸存者的再住院[18-20]。本研究通过微信等方式为照顾者间及照顾者与医护间提供交流平台，分享照顾经验等动机访谈及行为技巧干预可为照顾者提供专业知识、技能、精神心理支持，缓解照顾者的焦虑、抑郁情绪，减轻其照顾负担，增加其照顾信心，进而改善照顾者生活质量和心理状态。

综上所述，给予IMB模型的延续性护理干预可有效提高脑卒中患者照顾者的照顾准备度、积极感受，减轻照顾负担，改善焦虑抑郁状态。但由于本研究时间、样本量有限，后续可考虑开展更多大样本、多中心的研究，并探索其长期效果，进一步改善脑卒中患者照顾者的照顾能力，提高脑卒中患者的护理质量。

[参考文献]

[1] 张会敏，高杰，张楠，等. 脑卒中病人家属照护体验质性研究的系统评价[J].护理研究，2019，33（19）：3308-3324.

[2] Fisher JD，Amico KR，Fisher WA，et al. The information-motivation-behavioral skills model of antiretroviral adherence and its applications[J]. Current Hiv/aids Reports，2008，5（4）：193-203.

[3] 刘延锦，王敏，董小方. 中文版的照顾者准备度量表[J]. 中国实用护理杂志，2016，32（14）：1045-1048.

[4] 王鑫慧，李萍，李菊芳，等. 脑卒中病人家庭照顾者照顾感受及生活质量相关性研究[J].全科护理，2019，17（21）：2564-2568.

[5] 王烈，杨小湜，侯哲，等.护理者负担量表中文版的应用与评价[J].中国公共卫生，2006，22（8）：970-972.

[6] 柏婷，赵倩倩，刘跃晖，等.脑卒中患者心理弹性与焦虑、抑郁的相关性研究[J]. 齐鲁护理杂志，2019，25（3）：36-39.

[7] 王晓华，粱晓慧，温博，等.老年脑卒中患者主要照顾者焦虑现况调查及影响因素研究[J].河北医药，2017，39（19）：3035-3037.

[8] Liu LW，McDaniel SA. Family care giving for immigrant seniors living with heart disease and stroke： Chinese Canadian Perspective[J]. Health Care Women Int， 2015， 36（12）：1327-1345.

[9] 吕露露，胡力云，孟静，等. 脑卒中家庭照顾者照顾能力的影响因素及干预研究进展[J]. 全科护理，2016，14（14）：1417.

[10] White CL，Lauzon S，Yaffe MJ，et al. Toward a model of quality of life for family caregivers of stroke survivors[J]. Quality Life Res，2004，13（3）：625-638.

[11] 刘娟娟，刘姗，蒋丽琼， 等. 脑卒中患者主要照顾者准备度现状及影响因素分析[J]. 中国护理管理，2018，18（1）：52-57.

[12] Pucciarelli G，Savini S，Byun E，et al.Psychometric properties of the caregiver preparedness scale in caregivers of stroke survivors[J]. Heart Lung，2014，43（6）：555-560.

[13] 徐世海.腦卒中患者家庭照顾者的健康状况和干预方法研究进展[J].医学综述，2012，18（8）：1185-1187.

[14] 翟清华. 认知行为干预对脑卒中患者照顾者照顾负担及生活质量的影响[D].郑州：郑州大学，2014.

[15] Olai L，Borgquist L，Svardsudd K. Life situations and the care burden for stroke patients and their informal caregivers in a prospective cohort study [J]. Upsala Journal of Medical Sciences，2015，120（4）：290-298.

[16] 郑婧.老年脑卒中患者主要照护者照顾负担及赋权能力研究[D].开封：河南大学，2016.

[17] 常建芳，张丽，李付华，等.住院脑卒中患者照顾者照顾负担与照顾行为调查[J].中国实用神经疾病杂志，2018， 21（2）：209-213.

[18] Pucciarelli G，Buck HG，Barbaranelli C，et al. Psychometric characteristics of the mutuality scale in stroke patients and caregivers[J]. The Gerontologist，2016，56（5）：e89-e98.

[19] Day CB，Bierhals CCBK，Santos NO，et al.Nursing home care educational intervention for family caregivers of older adults post stroke（SHARE）：Study protocol for a randomised trial[J]. Trials，2018，19（1）： 96.

[20] 黄素云，丁立东， 康小燕，等. 家庭主要照顾者照顾能力对脑卒中患者再入院的影响[J]. 实用临床医药杂志，2018，22（10）：7-10.

（收稿日期：2020-08-28）