绩考革命：变局与新局

文/本刊记者 刘文生

尽管相关论争从未停歇，但公立医院绩效考核仍以不可辩驳的说服力和影响力改变着医院发展形态。

最初，行业并没有充分预料到绩效考核的威力，直到2020年7月，2018年度全国三级公立医院绩效考核结果出炉，才激起“惊涛骇浪”。

引发行业广泛关注的并不是绩考成绩，而是排名。这是官方首次对全国所有三级公立医院进行排名——尽管国家卫生健康委从未真正公开发布过这个榜单。排名在某种程度上反映了不同地区、不同医院的改革发展情况。

正如国家卫生健康委相关人士所言，绩效考核是用一把尺子测量全国三级公立医院，检验10年来的改革效果。2018年度“国考”中，经济欠发达省份甘肃排进全国前20位，该省卫生健康委主任郭玉芬就表示，“这说明近几年甘肃在推进公立医院管理和医疗质量上取得了一定成效。”

当考核成绩上升到更高维度、被赋予更丰富的内涵后，排名就不仅关乎医院的面子，更关乎各级卫生行政部门甚至各级党委政府的面子。

绩效考核是国家深化医改、推进公立医院高质量发展的一项重要制度安排，其重要性和权威性不容质疑。

与甘肃省形成对比的是陕西省。作为西北地区桥头堡的陕西省，优质医疗资源丰富，医疗机构实力强劲，却在此次国考中折戟，成绩很不理想。陕西省人民医院副院长王建华透露，“国考”对陕西省是一次大的冲击，不仅触动了省内几家大型三甲医院和省卫生健康委，还惊动了省长，省政府“非常不满意”，认为考核结果与陕西省社会经济发展完全不匹配。省政府、省卫生健康委、医院层面举行了不同层级的会议，要求加强绩考工作的落实。

实际上，2018年度“国考”结果发布后，全国各地都展开了规格颇高的通报、部署工作。如河南就在全省范围内发起了公立医院绩效考核“争先战”，要求各省辖市卫生健康委主任、二三级公立医院院长把绩效考核作为一把手工程来推动。

与此同时，关于绩效“国考”的各种讨论也席卷而来。“绩效考核怎么沦为了排行榜？”“绩考与等级医院评审之间的关系是什么？”“同一把标尺，对准2398家三级公立医院是否合理？”“一家区级医院和北京协和医院比较，意义是什么？”

不同的声音一定程度上反映出“国考”在当下面临的种种困境，好在这项工作才刚刚起步，未来还有很大的调整和进步空间。

事实上，尽管相关论争从未停歇，但公立医院绩效考核仍以不可辩驳的说服力和影响力改变着医院发展形态。

风从远方来

政府层面如此重视，这在过去多年深化医改历程中并不多见。很显然，背后的逻辑并非仅仅是“面子”可以简单概括的。

要理解这一现象，首先要明确国家推行公立医院绩效考核的初衷和背景。

相关人士分析，近年来国家频频发声，不提倡、不鼓励国外机构对国内公立医疗机构进行排名、评比，更不允许公立医院以国外机构评比结果作为医院宣传依据，因此，绩效考核具有很强的“拨乱反正”意味。

也有声音认为，在医保成为医改主导力量的当下，作为行业主管者的国家卫生行政部门亟须重新掌握话语权，找到牵住公立医院发展的“牛鼻子”，而绩效考核正是这个“牛鼻子”。

记者采访的多位管理者并不认同上述两个观点，在他们看来，绩效考核早就该来了，是大势所趋。内蒙古自治区人民医院总会计师刘宏伟就认为，随着近年来国家治理结构的转变，公立医院必须要做好两件事：一是寻找发展中的风险点，把发现和防范风险作为医院未来运营的重要内容；二是经历快速增长阶段后，寻找新的经济增长点，这需要精细化管理的支撑。这样的时代背景最终催生了公立医院绩效考核。

关于绩效考核的目的，官方文件表述为“推动公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效”。

一方面，绩效考核承担着促进公立医院综合改革政策落地见效的重要职能；另一方面，国家也明确绩效考核结果将作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整、三级复审的重要依据。

可见，绩效考核实是国家深化医改、推进公立医院高质量发展的一项重要制度安排，其重要性和权威性不容质疑，也不容各级卫生行政部门和公立医院懈怠。

事实上，放眼更长的时间线，公立医院绩效考核也并非无本之木。

从2006年起，上海申康就对市属三级医院开展了院长年度绩效考核。自2013年开始，引入诊疗难度考核，主要考核病种难度和手术难度，鼓励医院收治疑难危重症患者、开展高难度手术，进一步巩固三级医院功能定位，全面提高综合救治能力。同年，上海申康又组织开展了病种绩效分析评价，引入病例组合理念考核评价住院病种结构和诊疗难度，以手术分级为基础考核评价住院手术难度。

同时，上海申康定期分析公布重点病种收治量、费用结构、平均住院天数、术前等待时间和医疗质量等绩效指标，引导医院在病种层面规范临床行为、提质增效。并将全市临床、医技、护理、病案、药事等54个医疗质控中心督查结果作为医疗护理质量考核内容列入院长绩效考核，引导医院院长重视医疗质量与安全。

长期的绩效考核成果在2018年度全国三级公立医院绩效考核中得以体现——上海取得了西医类医院省份排名全国第二、中医类医院省份排名全国第一的成绩。

北京市医管局（现北京市医院管理中心）也于2012年建立了一套北京市市属医院年度绩效考核办法，包括社会评价、内部管理、运行效率、发展实力四个纬度，设立了25项考核指标，实现定量和定性相结合，对医院办院方向、运行效率和医院的持续发展、人才队伍建设等进行考核。

北京市医院管理中心副主任吕一平在接受媒体采访时就表示，北京刚开始做绩效考核时，大家认识上不太统一，有管理者还纠结于某个指标是否适合医院，现在早已没了纠结。“这是因为这么多年的引导，大家已经把绩效这件事想透了，认可绩效对医院发展有作用。面对此次国家考核，北京市属医院应对比较从容，对考核结果也很理性，不再因为排名前后的问题而伤脑筋。”

地方探索无疑为“国考”蹚出了可行的路径，而信息化建设也为“国考”打下了坚实基础，国家卫生健康委副主任王贺胜在2019年的政策吹风会上表示，公立医院信息化建设发展迅速，病案首页、医疗质量系统、财务系统、满意度调查平台已基本覆盖三级公立医院，开展绩效考核的条件已经具备。

地方探索无疑为“国考”蹚出了可行的路径，而信息化建设也为“国考”打下坚实基础。

优异者的姿态

12家A++级医院中，北京、上海、浙江三地的优势体现得异常明显。国家监测分析的通报也指出，这些省市在医疗技术能力、信息化水平、室间质评合格率、医师资格考试通过率等方面均位于前列。

以浙江省为例，其出院手术占比、微创手术占比、电子病历应用功能水平分级、手术患者并发症发生率、日间手术占择期手术比、患者满意度等指标均排在全国前列，这体现出浙江省医院在服务能力、服务效率和服务质量方面的优势。

首次“国考”全国排名第11位的浙江大学医学院附属邵逸夫医院（以下简称“邵逸夫医院”）出院患者微创手术占比、抗菌药物使用强度（DDDs）、医疗服务收入占医疗收入比例、万元收入能耗支出、业务收支结余、门诊次均费用增幅、住院次均费用增幅、医护比、住院患者满意度等13项指标考核为满分，该院副院长黄昕表示，每一个高分项背后都能找到确切的管理实践。

如由国内肝胆胰微创外科领域领军人物蔡秀军领衔的微创医学中心，在国际微创治疗与腔镜技术领域首创多项技术和手术方式，医院腔镜手术量占总手术量的比例远超国内三级医院平均水平，这正是“微创手术占比”满分的原因；平均住院日5.71天，药品比例26.80%，抗生素使用率降10.80%，则让DDDs、医疗服务收入占比等指标向好；国内率先实践的“门诊不输液”、“病房不加床”、“一人一诊室”、“无痛医院”、委员会制度、入院准备中心、Attending负责制等先进管理模式，则打造出了医患满意的有温度的医院。

这样的例子比比皆是，如在全国综合医院排名第31位的中国科学技术大学附属第一医院四级手术占比高居全国第6位。医院执行院长刘连新就表示，这是医院谋篇布局成效的具体体现，近年来医院引入DRG管理工具，将CMI和三四级手术占比作为年度考核指标，同时聚焦四级手术、微创手术、外科病人住院手术率、平均住院日等，实行月度、年度考核，发现问题，及时改进。

小到针对某一指标的具体举措，大到医院发展战略，绩考成绩与医院管理高度相关，而优异者的姿态往往是相似的。

四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）副院长曾勇在讲到医院取得高分的“秘诀”时，分享了医院通过绩考九大导向制定九大方略实现九大目标的路径。如绩考导向疑难危急重症功能定位，医院制定CMI导向的绩效管理方略，实现关注疑难危重症的目标；导向控制医疗费用不合理增长，制定加强医疗行风建设方略，实现以病人为中心的目标；导向医疗质量与安全，制定标准化病种管理方略，实现提升医疗质量目标；导向医疗运营效率，制定精细化病种运营管理方略，实现提升运营效率目标；导向可持续发展，制定激发个人活力方略，实现提升员工精气神的目标。

王琛兰州大学第二医院院长

在兰州大学第二医院（以下简称“兰大二院”）院长王琛看来，医院在宏观发展战略方面的调整为绩效“国考”打下了基础。2017年以来，医院领导班子提出“一流管理、一流学科、一流人才、一流技术、一流服务、一流环境”的“六个一流”战略目标，并把管理放在首位。此后，又提出建设患者员工双满意的新时代一流研究型大学医院的目标，这也与“国考”导向高度吻合。

王琛认为，无论是三级公立医院绩效考核还是其他考核、评审，检验的首先是医院管理能力和管理水平。而在管理中，他特别推崇的是信息化的力量，“信息化建设好坏可以体现医院的管理水平，反过来，信息化水平上不去，医院管理也难以提升。”

兰大二院在2018年度全国三级公立医院绩效考核中位列全国第52位，居全省首位，王琛表示，这一成就的取得与信息化建设密不可分。

医院以现有信息系统历史数据作为数据源，打破多个信息系统之间的孤岛，通过建立全院数据仓库(ETL)和多维立方体(CUBE)，构建运营管理分析平台。该平台以医院各类指标监控分析为出发点进行关键数据的分析，彻底改变了过去以收入数据分析为重点的管理方式，为医院管理层提供了详细的医教研和人财物决策信息。

从病案管理系统、DRGs管理系统应用到门诊流程、住院流程改造，再到耗材SPD管理,医院构建起智慧医院、智慧病房、智慧医生的一整套信息化体系。2019年兰大二院成甘肃省首家、西北地区第二家通过互联互通标准化成熟度“四级甲等”测评的医院，当前正在申报目前最高等级的“五级乙等”。

王琛特别强调了病案管理系统的重要性，“‘国考’数据上报病案首页是关键，病案首页管理不好，数据肯定一团糟，成绩也会受到很大影响。”

以问题为导向

“国考”的最终目的是为医院提供“风向标”和“指挥棒”，使其以问题为导向，围绕薄弱环节,有目标、有计划地改进提升。

国家监测分析的通报指出了绩效考核发现的全国三级公立医院发展不平衡不充分、住院患者跨省异地就医、医院内部科学管理、医务人员积极性等四大主要问题。但在国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任付强看来，绩考能够发现的问题显然远远不止于此。

四川省卫生健康委副主任宋世贵就曾介绍，根据绩效考核，该省手术管理、电子病历系统应用水平分级评价、麻醉医师占比、科研项目立项等指标还存在短板，凸显了全省医院信息化建设水平发展不均衡的状况。同时，三级公立医院学科建设、危急重症救治及科研能力与全国发达地区存在一定差距，全省不同地区同级别医院间技术水平、医疗质量、内涵式建设等也参差不齐。

实际上，对照“国考”评分表，针对具体、细微的弱项和漏洞，医院层面早已展开了行动。

陕西省人民医院丢分项主要集中在医疗质量和医疗效率、科研教学、抗菌药物使用强度（DDDs）三个方面。王建华表示，医院班子已向省卫生健康委做了陈述和整改报告，医院也多次召开会议，对考核情况做了分析。分析发现，丢分第一类原因是因为理解错误和填报数据错误。第二类原因是管理不到位，如抗生素的使用强度。近年来，医院把重点放在了药品耗材占比管理，抗生素的使用没有给予足够重视，“这是因为管理侧重点没有和关键考核指标匹配起来”。第三类不是短期能解决的问题，即非教学医院普遍存在的科研教学短板难题。过去医院提倡科研教学，但在职称晋升、职务聘任、绩效考核等方面并未给出强硬或刚性的力度，基本靠医务人员个人兴趣和爱好来维持。

针对第一类理解错误和填报错误的问题，陕西省人民医院很快制定了相应的措施，分配了责任人，确保此后数据管理和填报不会再出问题。

针对管理中存在的漏洞，医院也下大力气进行了整改。如在抗菌药物使用方面，经过三个月的培训、点评、规范及制定DDD目标值，大部分科室使用强度明显下降；还如，由于西安当地医疗资源丰富、竞争激烈，医院四级手术占比和出院患者手术占比没有达到国家指标要求，因此医院以“手术计件”的方式，通过经济杠杆促进、调动医生积极性。

针对科研教学短板，医院调整了绩效分配方案和职称晋升方案，让年轻的硕博士由原来面对教学科研时的放任自由和被动转变成主动思考和实践。此外，医院还对科主任、护士长和职能科室负责人制定了任期考核和年度考评目标，加强了科研教学、效率、收支结余、药占比等考核。“其实就是把国家考核体系，下沉到科室层面，以相关指标导向指引科室发展。”王建华说。

此外，陕西省人民医院还加强月度点评，在全院中层例会上，对相关指标进行排名，使科主任和护士长形成竞争意识。王建华表示，数月以来，通过把医院纳入国家考核体系下发展，中层管理干部和全院员工的正向激励作用已初步显现。

即便是华西医院这样高居全国第二位的医院，亦在“国考”中发现了不少问题。曾勇毫不避讳地指出，华西医院麻醉、儿科、重症、中医师占比及出院患者微创手术占比、出院患者四级手术占比、单病种质量控制等指标均未达到理想分数。

为此，医院针对每个薄弱项，分析对策。分析发现，近年来医院微创手术占比变化不大，一方面是医院微创手术起步晚，部分科室重视程度不够，另一方面是理念不到位，创新意识不强，为此，华西医院以技术创新为核心，大力拓展微创手术。

曾勇四川大学华西医院副院长

针对四级手术占比未达到目标的现状，华西医院采取了一系列举措，包括参照国家四级手术目录，调整医院手术目录，同时大力鼓励开展微创新技术；完善激励措施，鼓励技术难度大的四级手术；健全围手术期管理制度，保证质量和安全，降低并发症和死亡率；创新机制，优化流程，提高手术科室运行效率。

2018年度考核中，兰大二院在医疗质量、运营效率、满意度三个维度表现良好，但“持续发展”的科研项目经费和成果转化等指标不太理想。国家监测分析的通报也提出，2018年综合医院中92.08%的科研经费集中在13.26%的医院，80%的临床试验资源主要分布在北京、上海、江苏、广东、天津、湖南、湖北、安徽8个省份，医院间科研实力差异较大。

王琛介绍，近年来兰大二院把科研放在医院发展的重要位置，投入大量的经费支持科研人员开展项目。近两年尤其是今年，医院国自然基金项目和省部级、地区级的项目数量实现大幅上升，体现出了投入的回报。

据他了解，西北地区医院普遍在人才队伍建设、学科建设、科研等方面存在短板，这是未来的发力点。

他从“国考”结果中看到了公立医院发展的趋势。“就全国来说，三甲医院间医疗质量差距并不大，当医疗质量发展到一定阶段时，科研和教学就变得非常重要，会使医院得到进一步提升。”王琛表示，对短板、弱项进行有针对性的提升，为医院发展创造新的空间，将是未来每家医院管理者都要考虑的事。

1 兰大二院在2018年度全国三级公立医院绩效考核中位列全国第52 位，居甘肃省首位。

2 三甲医院间医疗质量差距并不大，当医疗质量发展到一定阶段时，科研和教学就变得非常重要，会使医院得到进一步提升。

逃不过的“技术原因”

记者联系的多家医院中，至少有3家医院不同程度表达过“技术原因”导致成绩不理想的观点。

何谓“技术原因”？跟以往评审不同，此次“国考”本质是数据考核，因此数据质量至关重要。这不仅需要医院有较好的信息化基础，还要医院有相对完善的病案首页管理。

国家卫生健康委办公厅此前通报过西安市第三医院绩效考核的案例。根据通报，该院病案首页数据存在严重问题，大量病案首页中存在主要诊断、主要手术操作、离院方式、住院总费用完全相同的情况，导致该院手术占比、微创手术占比、四级手术占比均为100%，数据严重失实。

国家卫生健康委核查发现，该院上报病案首页原始数据经过改动，绕过信息系统自动排查程序，上传成功但数据不实。经调查了解，该院病案首页上报工作交由公司负责，公司打包上传的病案首页数据未经医院审核，导致数据存在大量错误，严重影响该院、陕西省绩效考核成绩，也对全国绩效考核工作带来恶劣影响。

广西壮族自治区卫生健康委也曾在通知中直指医院“数据填报不规范”的问题——排名靠后的医院多存在数据填报不规范问题，由于多家医院错填漏填，首次参加医师考试通过率为零、电子病历等级偏低、医护比无数据等情况的出现直接导致医院在考核中失分严重。

各地暴露出的问题无疑为全国各级医疗机构敲响了警钟。而这些“技术原因”最终反映出医院层面的重视程度。上述对西安市第三医院的通报指出，“该院主要负责同志和相关工作负责同志责任心不强，未认识到病案首页数据上报是绩效考核工作的重要基础，信息科、统计科、质控科、医务科等职能科室沟通不畅、各自为政，缺乏统一协调配合机制。”

在王琛看来，领导班子高度重视是医院开展绩效考核工作的重中之重。2019年接到各级相关文件后，兰大二院进行了统一部署，召开多次协调会议，成立医院绩效考核工作领导小组和工作组，分解任务、责任到人。在领导小组全面领导下，各部门分工协作，落实病案首页、疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语“四统一”要求，加强质量控制，建设医院绩效考核信息系统，加快促进医院建立绩效考核结果应用机制。

王琛表示，作为院长，他多次参加了协调会议，亲自部署相关工作，向全院传递出医院高度重视的信号。此外，医院还非常重视编码员的培训与培养，将之送出去进修学习，并对全院相关人员进行病案首页填写培训。

作为广州市病案质控专委会主任委员单位，广州市第一人民医院已建立起包括病案首页书写、编码、上传、质控在内的常态化病案首页质控机制和管理流程。病案首页书写由病案管理科总负责，各相关科室指定责任人，加强部门间沟通和交流，保证数据的真实和完整；医院不断提升编码人员素质，提升编码准确性；病案首页质控形成了事前、事中、事后的体系，事后由人工完成，事中主要通过信息化监控，事前质控则是对全院医务人员开展病案首页填写的规范化培训。

该院副院长余纳介绍，诊断和编码错误是当前医院最薄弱的环节，首页填报问题主要为空项、错误填写、编码和诊断、诊断和手术不匹配等。信息系统中的错误包括数据采集错误、接口错误、空项以及错误填写。

除病案首页数据，财务相关数据不仅影响绩考成绩，甚至还会影响医院决策。

刘宏伟介绍，绩效考核在医院的落地部门是质控部门，而大量数据则是从财务部门提取，各部门提取数据时对数据要求各不一样，导致最后上报口径不统一，造成填报的数据质量不一，不能完全反映医院实际状况。

以资产负债率为例，负债分为表外负债和表内负债，表外负债是那些已经购买的设备、药品、各种物资、基本建设、维修改造工程等由于票据没有拿到财务部门，既没有付款，也没有列入往来账的应付款项。资产负债表中没有这一部分，账面负债金额小于实际负债金额，隐性风险很大，医院管理层难以控制。

“资产负债表为医院提供的固定资产信息往往是失真的，容易为医院管理者带来资产负债率下降的乐观情绪，同时使政府主管部门对公立医院绩效考核的效果产生认知偏差。”刘宏伟说。

“国考”的常态思维

国家卫生健康委此前透露，2020年年内将公布2019年、2020年度三级公立医院绩效考核情况，随着“国考”进入常态化，公立医院管理者应对绩考的心态也将由“突击性”转变为“常态化”，对排名的心态也将更加自如。

付强就直言，医院最重要的事是找准自身定位，社会层面可以看排行，那叫外行看热闹，行业自己要看门道。他发问，两轮医改涌现了大批矗立潮头的医疗机构，深圳市罗湖医院集团、三明市第一医院等改革明星地的医疗机构此次排在哪里？

付强认为，绩效的核心是行为，是基于引导（投入）改变人的行为（产出），高绩效医院不一定是水平最高、技术最好、能力最强的医疗机构，而是投入产出比好、能产生高价值的医院。他强调，绩效考核不是评优拔尖，应是达标考核，未来绩效考核应该分层进行，功能定位不同的医院不应在一个体系下考核。

不少管理者表达了分层考核的愿望，也有管理者认为未来应该对绩效考核相关指标做进一步优化和调整。

2018年度“国考”成绩发布后，参评医院均通过公立医院绩效考核管理平台收到了评价结果，主要内容有机构名称、考核分类、监测指标得分、排名等级，以及医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价四大块的得分。分析者认为，虽然各项指标都给出了分数，分数背后反映的内容却不明确，而这些正是医院想要了解的。

王琛建议将相关指标进一步细化，如评价医疗成本的指标“均次费用”是一个相对指标，不能直接体现出货币成本，未来可以把病种成本纳入考核，从而对医疗服务成本进行精准考量。此外，增加医疗安全不良事件发生率、非计划再入院率和重返手术室发生率等安全类指标。

他还建议国家层面统一医疗和医保编码，使考核数据更加精确，国家层面对医院编码员提出统一要求，保证数据抓取的统一性，提升准确率，降低缺项率。

刘宏伟则建议三级医院考核体系中增加医用耗材消耗占比指标，如此方能与医保DRG付费的方针政策相符；二级医院应该将重点监控高值医用耗材收入占比改为重点监控医用耗材消耗占比。

他还建议卫生主管部门能够与医保部门共同制定方案并进行考核，一方面减轻公立医院负担，防止多方考核、重复考核；另一方面可以以维持正常经济运营和可持续发展为前提来建立绩效考核方案，使绩效考核指标体系更加有利于医院的经济运营。

但刘宏伟也承认，目前卫生健康与医保两部门共同制定绩效考核方案“难度极大”。

当下，医院管理者普遍关心的问题是，国家承诺的绩效考核结果与公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整、三级复审等结合能否兑现。

“只有把‘国考’与医学中心、区域医疗中心设立及医保额度等结合起来，医院才会有进一步做好绩效考核的动力，否则会慢慢失去积极性。”一位院长如是说。