新形势下，公立医院如何走好绩效考核发展之路

文/本刊记者 徐书贤

公立医院绩效考核不是为了让医院之间作比较，而是希望医院在纵向上看到自己的进步和不足，找出短板和差距，有的放矢，逐渐实现高质量发展。

无疑，今年7月发布的2018年度2398家三级公立医院的绩效考核成绩单是今年业界最关注的焦点之一。正是因为其重要性，三级公立医院的绩效考核被业界称为“国考”。据悉，今年年内还将发布2019年度、2020年度绩效考核成绩单。

国考成绩单及排名的公布，也让各医院重新认识了自己。正如国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉所说，公立医院绩效考核不是为了让医院之间作比较，而是希望医院在纵向上看到自己的进步和不足，找出短板和差距，有的放矢，逐渐实现高质量发展。“今年的成绩单采取的是逐一点对点反馈的形式，将来不排除会以适当的方式向行业内公布，并逐步向社会公布。”

同时，党的十九届五中全会提出，“十四五”时期经济社会发展要以推动高质量发展为主题。“一直以来，我们强调公立医院要走内涵式发展道路。在复杂的环境中，如何引导公立医院的行为，是个难题。解决这一难题有很多办法，其中一项有效的策略就是绩效考核。通过设计和选择关键指标，把人民的需要、政府的政策有效传递给公立医院，绩效考核就像是‘指挥棒’，最终引导医院加强内涵式建设和管理。公立医院应该循着绩效考核的关键指标，找到高质量发展的着力点。”焦雅辉说。

因此，如何运用绩效考核“指挥棒”，推动医疗机构挖潜增效、重塑管理体系，迈向高质量发展，成为各医疗机构管理者最关注的焦点话题。

“国考”试卷分析

对于这次国考，业界也有不同的声音，虽然“同一把尺子”“排行榜”……等质疑声音时有存在，但是大部分医院管理者尚能理性看待此次“国考”成绩。

“‘国考’让医院在高质量发展中找到了方向。”浙江省卫生健康委副主任俞新乐认为，考核取得好成绩不是目的，而是要把行政的推动力和各个医疗机构前进的动力结合起来，形成共同前进的方向和动力。

浙江大学医学院附属第二医院党委书记王建安表示，考核成绩虽然不能反映医院的所有方面，却是医院真实状况的反映。此次全国考核，维度上比较全面、科学，对推动整个三级公立医院发展具有积极作用。不过，三级医院概念很大，千差万别，而且所在区域内对其定位也有差别，完全按照同一模式进行评价有局限性。另外，有些指标也需要理性看待。

“三级公立医院绩效考核有3个关键词。”国家卫生健康委医管中心副主任翟晓辉说。第一是“指挥棒”，引导三级公立医院发展方向。国家医改大政方针确定了3个基本原则，即实现公益性、调动积极性、保证可持续。三级公立医院有非常清晰的定位，要解决人民群众的疑难危重疾病，承担人才培养职能和科技创新、临床研究职能。第二是“标尺”。此次“国考”第一次用一把尺子测量全国三级公立医院，检验10年来的改革效果，测量不同地区、不同医院在“国考”指标中处于什么位置。当然，绩效考核对医疗机构进行了分类，有综合、有专科。第三是“抓手”。考核最重要的目的是要过渡到绩效评价和绩效管理，起到竖标杆、立示范的作用，最终传导到医院、科室、医生，从而实现公立医院高质量发展的目标。

他表示，跟以往评审不同的是，这次考核最大的特点是基于数据进行考核，尤其是国家监测的26个指标，全部来源于数据。因此首先考虑的是数据质量，有好的信息化建设才有好的考核结果。

信息化是提高公立医院高质量发展水平的重要基础和支撑手段。

在2018年度的三级公立医院绩效考核中，首都医科大学附属北京天坛医院位列全国综合医院第8名。该院副院长贾旺表示，这一成绩与“天坛大脑”的助力分不开。该院从3个维度设计医院内部信息系统，具有实时抓取、可视化和系统集成的特点。其中，智慧运管管理平台结合部门管理系统和科室业务系统实现数据抓取，包括实时数据、期间数据和时点数据，破除院内信息孤岛，使业务场景一触可见。手术室是否有手术、输液杆激光测距等细节都基于此整合集成，便于管理。“天坛大脑”已经成为医院统筹运营、预警预判、智慧调控和科学决策的助手。贾旺说，天坛医院正在开发针对每一位医生的绩效系统，其背后也有数据整合的支撑。

焦雅辉表示，信息化是需要重点关注的指标。“以往，医疗信息化主要服务于供给侧。现在，信息化更要服务于患者，就医感受和信息化的关联程度很大。不管从管理还是内涵式建设角度，信息化都是提高公立医院高质量发展水平的重要基础和支撑手段。”

此外，翟晓辉认为，通过病案首页数据，还可以做两件事：一是基于病案首页数据评价专科能力，以此评价医院真正的专科发展水平；二是基于病案首页数据实现人才评价，通过病种的覆盖范围和宽度、深度、效率来评价人才，临床职称与临床能力挂钩。

几个“维度”分析

不少业内专家表示，各地医院可以以绩效考核为抓手，推动医院高质量发展。根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，三级公立医院绩效考核指标体系重点由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个方面构成。

持续改进医疗质量是卫生事业改革和发展的重要内容，也是业内共识。从“国考”指标体系来看，医疗质量指标共有24个，占了全部55个指标的近一半。

俞新乐表示，“这部分指标真正体现了医疗管理的最终结果，也反映了医院服务能力、服务效率和服务质量，应该也是所有医疗管理者关注的重点。”这次“国考”中，排名前三位的是北京、上海和浙江。

据了解，在医疗质量监测指标中，浙江有7个指标高于全国，其中出院手术占比比全国高7.77个百分点，微创手术占比比全国高1.78个百分点，电子病历应用功能水平分级比全国高0.44，手术患者并发症发生率比全国低0.17个百分点，I类切口手术部位感染率较全国低0.01个百分点，低风险组病例死亡率比全国低0.02个百分点。但是，也有3个指标落后于全国，分别是出院患者四级手术比例较全国低0.05个百分点，室间质评参加率较全国低14.04个百分点，抗菌药物使用强度（DDDs）较全国高1.31。

医疗质量一直在路上，浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军也表示，要站在患者角度考虑问题、制定措施、主动落实。

运营效率体现医院的精细化管理水平，是实现医院科学管理的关键。焦雅辉表示，“在医院运营管理方面，主要关注费用指标。不是看医疗费用增长的绝对值，因为各个医院所在地区的经济社会发展水平不同，绝对值高低没有可比性。需要看的是增幅变化，要尽量把医疗费用的增长速度控制下来。”

另外，“如果将绩效考核国家监测的26个指标串起来，其实质是以收支结构看病种结构、学科结构、人才结构等是否合理。”翟晓辉如是说。如人力资源配比和人员负荷指标可以考核医疗资源利用效率；收支结构指标，可以间接反映政府落实办医责任情况和医院医疗收入结构是否具有合理性；门诊和住院患者次均费用变化，衡量的则是医院主动控制费用不合理增长情况……

中国科学院大学附属肿瘤医院党委副书记、副院长程向东也表示，绩效考核的实质是关注效率问题，指向单位时间、单位价值内如何产生最大效益。比如，平均住院日的长短就是效率问题。另外，很多指标设置得非常科学，和DRGs改革不谋而合。

四川大学华西医院运营管理部副部长刘万利表示，此次“国考”第一次把运营提到如此高度。华西医院运营管理部于2005年正式成立。多年来，通过运营管理部的不断介入，医院特别注重发展方式、管理模式、投入方向的转变提高。据刘万利介绍，“为保持现有成绩，同时不断发展，强化优势、提升劣势，我们针对‘国考’中医院的短板指标制定了专门政策。比如，针对出院患者微创手术占比，建立并优化微创手术目录，规范微创手术医嘱名称，鼓励开展微创四级手术，合理选择微创技术适应证，控制相关技术风险促进微创技术发展，完善微创手术的技术准入，鼓励开展微创新技术。”

未来的医疗服务模式中，三级医院要真正承担起该承担的病种，因此，从现在开始就要强化自身定位，强化学科和技术，摆正位置。刘万利表示，“我们的理念是一流运营保障一流学科的发展。”“具体来说，华西首先改人，建立现代医院岗位聘用体系，按工作时间分系列、按岗位特点分类别、按工作能力分层次管理，优化年度考核指标，完善绩效管理，最终通过整体管控实现精细化管理。在绩效考核上，强化多劳多得、优劳优得，以岗位价值为依据强调劳动责任、劳动强度和劳动条件，最终，体现每个岗位的不同价值。我们强调管理模式企业化、管理专业化、管理手段信息化、管理操作精细化、管理评价标准化。接下来，我们要继续调整医院业务规模和收入结构，提升运营效率。”

在2018年度的三级公立医院绩效考核中，大型三甲医院之间竞争也很激烈，所谓“高手过招”，它们之间比什么？指标是否有所体现？

近3年，全国三级公立医院医疗技术难度稳中有升，综合医院病种组合指数（CMI）由2016年的1.015增加至2018年的1.016，其中北京市（1.3）、上海市（1.13）位于全国前列。2018年，全国三级公立医院出院患者手术占比27.4%，微创手术占比15.9%，四级手术比例16.4%，均较2016年有所提升。

CMI值是国际公认的代表医院诊疗病例的技术难度及收治疑难重症的能力。它与四级手术一起体现着医疗技术的难度，导向疑难危急重症的功能定位。同时，CMI作为疾病诊断相关分组（DRGs）应用体系中的核心指标之一，与医院“钱袋子”密切相关。从某种角度来看，CMI、四级手术是顶级医院“高手过招”的必争之地。因此，“国考”中，每家医院的CMI值、四级手术占比等成为各大医院关注的焦点。

随着新冠肺炎疫情的暴发，2020年公立医院的绩效考核也迎来了新的挑战。

“疫情之年”怎么考

随着新冠肺炎疫情的暴发，2020年公立医院的绩效考核也迎来了新的挑战。疫情防控常态化时期，公立医院如何完善绩效考核方案？

由于2020年出现了新冠肺炎疫情，许多业内人士预计会对三级公立医院绩效考核指标产生一定的影响。因此，若全年考核必然包含2020年1—3月份的数据，而势必会在一定程度上影响绩效考核结果的公平性。因此，新冠肺炎疫情给公立医院的绩效考核带来了新的挑战与考验。

对此，焦雅辉表示，今年的新冠肺炎疫情对医疗机构的运行发展造成了巨大的影响。疫情防控常态化后，公立医院普遍面临着运营成本增加、收入下降、运行困难等问题。因此，在改革过程中，要尤其关注建立完善激励机制，医院内部要将更多结余用来调动医务人员积极性。这是公立医院高质量发展的关键举措。

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)在2018年度公立医院绩效考核中排名31位，成为全国进步最快的5所医院之一。中国科大附一院执行院长刘连新表示，“疫情不会改变医院发展总体态势，疫情下医院管理者可以按照实际情况对绩效进行分配调整。”刘连新说。

在2018年度绩效考核结果中，天津医科大学总医院“抗菌药物使用强度、住院次均药品费用增幅、门诊次均药品费用”三项药事相关指标取得满分。天津医科大学副校长、天津医科大学总医院院长雷平认为，新冠肺炎疫情是对医院管理者的“大考”，互联网医院将在后疫情时代飞速发展，未来公立医院或将成为互联网医院的主力军。医院应主动适应疫情的变化，在互联网医院建设上“弯道超车”，迈上快车道。

武汉大学人民医院医疗部部长沈波认为，“整体上说，疫情对于医院的运营影响非常大。下一步的绩效考核方案，要从管理方面和考核方面抓重点、管难点、找亮点。在考核上也是三点：挑好方子、用好尺子、掌好鞭子。疫情形势下，这些目标和指标也要进行实时调整，今年下半年，要把整个目标指标进行适当调整，让所有的科室够得着、做得到。”

“目前，医院管理进入新常态。所谓的新常态就是平战结合，常防常控。在这样的情况下，我们的一些工作重点发生了变化。一是对不同区域进行相应的数据调整或者对照调整；二是适当对费用的评分原则予以相应考虑；三是对单病种的有关数据，就单病种实施考核；四是加强手术目录的甄别，解除各省、市四级手术目录增补的数量限制，并对新技术新业务的开展予以纳入。”华中科技大学同济医学院附属协和医院党委副书记孙晖说。

从数据上来看，浙江大学医学院附属第二医院不仅在早期达到了复工复产，并且这几个月在没有增加一张床位的基础上，诊疗量平均每个月增长10%左右。浙江大学医学院附属第二医院院长王伟林表示，这个增长实际上是“效率医疗”的效果。“效率医疗”主要是抓住3个时间点，院前的待床、手术以前等待的时间以及手术以后的留院时间。“为什么不说效益？是因为我们特别注重患者的满意度、职工的满意度以及三级公立医院绩效考核指标的推进程度，不是纯粹为了追求经济指标，而是为了工作的效率和服务的质量。”

公立医院绩效考核是公立医院发展的助推器。有业内人士表示，面对新冠肺炎疫情给公立医院的绩效考核带来的新的挑战与考验，公立医院绩效考核应顺应时局，灵活变通，推动医院可持续发展。好的思路和方向，将助推全国公立医院绩效考核改革提质增效。

根据国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布的《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》，2020年在全国启动二级公立医院绩效考核工作，2022年建立较为完善的二级公立医院绩效考核体系，按照属地化管理原则，二级公立医院全部纳入绩效考核范围。

二级公立医院迎“大考”

根据2019年12月5日国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布的《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》，2020年在全国启动二级公立医院绩效考核工作，2022年建立较为完善的二级公立医院绩效考核体系，按照属地化管理原则，二级公立医院全部纳入绩效考核范围。这一考核将关系到全国2800多个区县市内的近万家二级公立医院。

“受疫情的影响，6月底前出台具体实施方案会有困难，但是从去年国家提出要进行考核设计，这块工作其实已经在紧锣密鼓地进行了。”安徽省东至县总医院院长吕满民在接受媒体采访时说，“我们全院上下对国家的这次绩效考核很重视，这些年只顾埋头发展，需要有一次考核来验证一下发展的力度和后劲是否足够。”

福泉市第一人民医院副院长李超对媒体表示，二级公立医院绩效考核今年是首次，这项工作医院还处于摸索阶段，没有经验。目前该院严格按照国家卫生健康委及贵州省卫生健康委工作要求及时间节点开展工作，参加国家级贵州省组织的病案首页培训。

国家卫生健康委医政医管局相关负责人透露，本次二级公立医院绩效考核的指标体系建立之后，首先要求二级医院做好自查自评工作，按照计划，在今年8月底之前要完成对上一年度医院绩效情况的分析评估，并将相关数据上传到国家和省级绩效考核信息系统，形成绩效考核大数据。国家层面是希望通过外部绩效考核来引导和推进内部绩效考核科学化，最终能推动医院科学管理。

有业内专家表示，核心数据就是最好的体现，国家将据此来判定医疗机构的发展是否符合预期。从某种程度上来说，二级公立医院的家底到底怎么样，也可据此来摸清楚，关键是摸清之后要对其进行针对性的补缺补差，使之能够在区域内担负起分级诊疗落地的重任，真正实现医疗技术能力和医疗服务水平双提升，真正把县域基层的二级公立医院打造成有能力有潜力的平台，保障分级诊疗体系的形成与完善。

不少基层医院管理者在接受采访的时候表示面对考核压力很大。有专家提出建议：“绩效考核的指挥棒很好，但是要因地制宜，需要根据县域的不同情况而有所侧重，不能一刀切，需要给时间。”