经皮椎板间入路内镜下椎管减压术对老年腰椎管狭窄症患者的疗效

李保栾

(栾川县人民医院 骨二科，河南 洛阳 471500)

腰椎管狭窄症为骨科常见的老年退行性病变，随着人口老龄化，其发病率逐渐上升。临床医生可采取保守治疗及手术治疗腰椎管狭窄症，其中保守治疗无法根本纠正病变部位的生理结构且复发率较高，针对间歇性跛行、异常疼痛患者应及时采取手术治疗[1]。经皮椎板间入路内镜下椎管减压术具有微创、禁忌证少、复发率低等优势。本研究探讨经皮椎板间入路内镜下椎管减压术对老年腰椎管狭窄症患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年1月栾川县人民医院收治的84例老年腰椎管狭窄症患者，依照手术方案分为参照组和观察组，每组42例。参照组男25例，女17例，年龄60～78岁，平均(69.87±3.55)岁。观察组男24例，女18例，年龄61～77岁，平均(70.11±3.39)岁。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。所有患者及家属签署知情同意书。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 选取标准纳入标准：经临床表现、CT、MRI等确诊为腰椎管狭窄症，年龄≥60岁。排除标准：精神障碍性疾病，血液、免疫系统疾病，合并心功能不全，合并肝、肾功能损伤，多节段腰椎管狭窄症，存在手术禁忌证。

1.3 手术方法

1.3.1参照组 完善术前检查，根据MRI明确患者腰椎狭窄部位、程度，于体表标记狭窄部位。采用全椎板切除术治疗。使患者取俯卧位，全麻，腹部悬空。常规消毒铺巾，于腰椎后侧正中标记点处做纵向切口，切开皮肤、皮下、深筋膜，逐层分离椎旁肌肉、韧带，充分暴露责任节段椎体棘突、两侧椎板及关节突。于责任节段上下椎体植入合适长度、直径的椎弓根钉，C臂机透视下各钉子位置、方向、长度适当。充分止血，确保术野清晰，咬除狭窄节段棘突、全椎板，切除黄韧带，进行椎管减压，彻底解除马尾及神经根压迫。以PLIF技术切除责任节段椎间盘，减压所得碎骨粒，植入椎间融合器。C臂机透视融合器位置良好，植入适当长度的纵向连接棒，行椎间加压后锁紧螺塞，植入横连。术中注意保护椎管内组织，彻底减压后采用明胶海绵止血，常规冲洗后放置1根引流管，逐层缝合切口，无菌敷料包扎固定。

1.3.2观察组 采用经皮椎板间入路内镜下椎管减压术治疗。使患者取俯卧位，全麻，腹部悬空，辅以C臂机侧位透视，于穿刺标记位点再次进行定位。常规消毒铺巾，于棘突旁0.5 cm处做长约7 mm的纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜。插入导杆再次行X线透视，确定病变部位后，撤除C臂机，连接椎间孔镜系统。采用射频电极、髓核钳清理黄韧带表面纤维脂肪组织，钝性剥离关节突、椎体椎板。破黄后采用神经拉钩分离硬膜囊及黄韧带间粘连，充分暴露黄韧带外侧缘，切除增生肥厚黄韧带，内镜下采用高速动力磨钻，打磨上下椎板及增生内聚关节突，摘除突出椎间盘及增生纤维环，对椎体后缘骨赘进行打磨，去除钙化后纵韧带，充分减压后采用射频电极、纤维环成形进行创面止血。无出血后，于神经根处注射甲泼尼松龙40 mg。逐层缝合皮肤切口，无菌敷料加压包扎切口。

1.4 疗效评估标准术后随访3个月，采用Macnab评分评估疗效。差：间歇性跛行、疼痛无减轻甚至加重，需服用阿片类镇痛药，严重影响患者日常生活、工作。可：患者临床症状及疼痛明显改善，仍需服用非甾体类药物，影响患者日常生活、工作。良：临床症状、疼痛消失，无需服用止痛药物，可恢复日常工作。优：临床症状、疼痛完全消失，神经功能恢复，可恢复日常工作和活动。优良率=(优例数+良例数)/42×100%。

1.5 观察指标(1)治疗优良率。(2)术前和术后3个月，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估疼痛程度，采用日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)量表评估腰椎功能。VAS评分为0～10分，分值越低，疼痛感越轻。JOA评分最高为29分，分值越高腰椎功能恢复越好。

2 结果

2.1 治疗优良率参照组优14例，良16例，可8例，差4例，优良率为71.43%(30/42)。观察组优18例，良20例，可3例，差1例，优良率为90.48%(38/42)。观察组优良率高于参照组，差异有统计学意义(χ2=4.941，P=0.026<0.05)。

2.2 VAS评分和JOA评分观察组术前VAS评分、JOA评分分别与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后3个月，两组VAS评分低于术前，观察组VAS评分低于参照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。术后3个月，两组JOA评分高于术前，观察组JOA评分高于参照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后VAS评分、JOA评分比较分)

注：与同组术前比较，aP<0.05；与参照组术后3个月比较，bP<0.05；VAS—视觉模拟评分法；JOA—日本骨科协会。

3 讨论

腰椎管狭窄症临床表现为神经源性间歇性跛行，随病情进展导致患者行走距离不断缩短[2]。外科手术为临床治疗腰椎管狭窄症的常用手段，全椎板切除减压、椎间植骨融合椎弓根钉内固定术为传统术式，可有效达到神经根管减压的目的，但该术式为开放性手术，对脊柱稳定性的影响较大，不利于术后恢复，易导致腰椎畸形、邻椎病等并发症。因此，采取合理的术式对老年腰椎管狭窄症患者至关重要[3]。

内镜下椎管减压术创伤小，术中出血量少，患者术后恢复较快。本研究结果显示，观察组治疗优良率高于参照组。这表明经皮椎板间入路内镜下椎管减压术可提高老年腰椎管狭窄症患者的治疗效果。经皮椎板间入路内镜下椎管减压术于内镜监视下进行手术操作，手术盲区缩小，可对侧隐窝区神经根管彻底减压[4]。本研究结果表明，经皮椎板间入路内镜下椎管减压术治疗老年腰椎管狭窄症患者，可减轻患者疼痛，改善腰椎功能。手术过程中应注意：(1)老年患者神经根易与周围组织粘连，术中应仔细分离，避免误伤；(2)切除黄韧带时易导致血管出血，可提高生理盐水冲洗压力，保持术野清晰；(3)尽量旋转、倾斜工作套管，以达到单侧入路双侧减压。

综上所述，经皮椎板间入路内镜下椎管减压术治疗老年腰椎管狭窄症患者的效果显著，可减轻患者疼痛，改善腰椎功能。