TCD发泡试验联合心脏MRI诊断右向左分流的价值

兰春伟，刘涛，王清勇

(中国科学院大学深圳医院 神经内科，广东 深圳 518107)

心脏血流右向左分流(right-to-left shunt，RLS)的情况主要包括卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)、房间隔缺损、室间隔缺损。RLS可使静脉系统的反常栓子或血管因子通过分流通道直接进入脑循环，导致偏头痛及脑栓塞[1]。经颅多普勒超声发泡试验(contrast-transcranial Doppler，c-TCD)是目前最常用的RLS初步诊断方法[2]。但c-TCD只是间接推断RLS的存在，需结合经胸超声、右心声学造影或经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)确认[3]。然而，经胸超声阳性率太低，经右心声学造影大多无法直接观察到RLS，需要通过5个心动周期内进入左心的空气微泡来推断RLS[4]。TEE检查是一种半侵入性检查，部分患者不能耐受，无法有效完成Valsalva动作或咳嗽，对检查的准确性有一定影响[5]。心脏磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技术可被用来诊断RLS[6]。本研究进一步探讨c-TCD联合心脏MRI技术诊断RLS的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1病例1 周某，男，36岁，因“反复右侧头痛3 a，再发3 d”入院。病史：3 a前右侧枕颞部反复疼痛，呈刺痛，程度剧烈，伴流泪、恶心、右眼畏光，每次持续1～3 d，应用止痛药物后方可缓解，3 d前再发入院。既往史阴性，无吸烟饮酒史。查体：收缩压128 mm Hg，舒张压70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，一般内科及神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规、凝血5项、肝功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱、甲状腺功能、风湿4项、ENA 12项、ANCA 2项、抗中性粒细胞胞浆抗体、传染病4项(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体)均未见明显异常。肾功能：尿素氮、肌酐正常，尿酸457.3 μmol·L-1(升高)。颅脑MRI+MRA：颅脑平扫未见明显异常，双侧大脑后交通动脉缺如，大脑Willis环发育异常。心电图、胸部X线未见异常。入院诊断：偏头痛。

1.1.2病例2 赵某，女，34岁，因“反复月经期头痛10 a，再发2 d”入院。病史：10 a前开始出现反复头痛，多位于两颞部及头顶部，呈持续性胀痛，月经前及经期多发，月经后可渐缓解，2 d前经期头痛再发入院。既往史：有剖宫产史。入院查体：收缩压124 mm Hg，舒张压82 mm Hg，一般内科及神经系统检查未见异常。实验室检查：白细胞计数5.84×109L-1，中性粒细胞比率56.2%，血红蛋白86 g·L-1(降低)，血小板325×109L-1；C反应蛋白0.7 mg·L-1；铁蛋白2.20 μg·L-1(下降)，不饱和铁结合力57.9 μmol·L-1(升高)，转铁蛋白2.49 g·L-1，血清铁3 μmol·L-1(下降)；维生素B12、叶酸、凝血5项、肝肾功、电解质、血脂、心肌酶谱、风湿4项均正常。头颅MRI平扫未见明显异常。心电图、胸部CT未见异常。入院诊断：月经期偏头痛。

1.1.3病例3 付某，男，23岁，因“言语不清伴右侧肢体无力2 d”入院。现病史：2 d前突发言语不清及右侧肢体无力、活动笨拙，伴有轻度头痛，无明显头晕、复视、肢体麻木不适。既往体健，否认高血压、糖尿病、卒中史及家族史。吸烟2 a，每天10支。入院查体：收缩压110 mm Hg，舒张压70 mm Hg。一般内科检查未见异常。神经系统：神志清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力5-级，右侧病理征阳性，余神经查体正常。NIHSS评分为2分。实验室检查：纤维蛋白原1.79 g·L-1(下降)，血常规、肝肾功、电解质、心肌酶谱、同型半胱氨酸、空腹血糖、糖化血红蛋白、甲功3项、血沉、风湿4项、抗中性粒细胞抗体、抗核抗体、ENA 12项均正常，传染病4项(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体)均未见明显异常。心电图、胸片正常。颈动脉彩超：双侧椎动脉走形迂曲。颅脑MRI+MRA：左侧尾状核、左侧额叶、颞叶、顶叶、枕叶多发急性脑梗死，MRA未见明显异常。入院诊断：多发脑梗死。

1.2 检查方法

1.2.1心脏MRI 采用GE 1.5 T超导型MRI系统，按文献[7]的方法采用心脏专用相控阵线圈，指脉心电门控和呼吸门控技术。首先进行矢状位定位像扫描，以二尖瓣中点至心尖连线获取标准四腔心层面；于呼气末屏气进行扫描，采用二维快速稳态采集序列获得四腔心长轴位电影图像。动态观察房间隔、室间隔及卵圆孔区解剖结构及血液分流情况，测量缺损孔径大小。

1.2.2c-TCD 所用仪器为深圳里邦经颅多普勒仪，按文献[8]要求采用2 MHz探头监测患者大脑中动脉。准备两支10 mL注射器，一支注射器装9 mL生理盐水，另一支装1 mL空气。两支注射器通过三通与18G套管针相连；将两支注射器来回推注10次制作空气微泡，采用“弹丸式”团注。需完成两次检查，第1次于静息状态下推注，第2次于推注后5 s行Valsalva并持续10 s，两次检查间隔10 min。根据监测到栓子数量进行分级：阴性无分流(0 MB)，小量分流(1～10 MB)，中量分流(11～25 MB)，大量分流(>25 MB)。

2 结果

经cTCD、心脏MRI、经胸心脏超声方法检查后，病例1、2、3的RLS分流类型分别为房间隔缺损、房间隔缺损、PFO。见表1。1例青年隐源性脑梗死合并PFO患者的典型影像见图1。

表1 3例患者经cTCD、心脏MRI、经胸心脏超声诊断RLS结果

注：c-TCD—TCD发泡试验；RLS—右向左分流；PFO—卵圆孔未闭。

A

B

A—颅脑MRI-DWI示皮层区的多发脑梗死灶；B—心脏MRI证实PFO(黑色箭头处)。

图11例青年隐源性脑梗死合并PFO患者典型影像

3 讨论

RLS是指左右心房与心室，或体循环与肺循环之间存在的异常通道。根据解剖部位将RLS分为心内型分流和心外型分流，前者包括PFO、房间隔缺损、室间隔缺损等，后者包括动脉导管未闭、肺动静脉畸形等[7]。RLS与隐源性卒中[8]、先兆偏头痛[1]、无症状性脑白质病变关系密切，尤其是分流量大、合并房间隔动脉瘤及深静脉血栓者更易导致不良事件的发生。伴有典型先兆及发作频繁的偏头痛患者，小于55岁的隐源性卒中患者均为PFO高发群体[9]。病例1、2分别为典型先兆偏头痛及月经期偏头痛患者，其疼痛程度较重，发作频繁，且颅脑MRI已排除颅内器质性病变。病例3颅脑MRI可见多发皮层栓塞，提示心源性栓塞来源，但经临床筛查未找到确切病因，符合青年隐源性卒中的诊断。这3例患者经c-TCD筛查证实了RLS的存在。

约有95%的RLS为心脏RLS，而c-TCD探查的是全部RLS，明确RLS的类型尤为重要。为了充分发挥各种RLS检查的优势互补作用，逐渐形成了c-TCD联合经胸超声心动图、c-TCD联合右心声学造影、c-TCD联合TEE的常用RLS诊断组合模式[10]。然而，c-TCD联合经胸超声心动图对小孔径及隐匿性分流的确诊率不高。c-TCD联合右心声学造影在一定程度上提高了心脏RLS诊断的准确性，但其难以直视RLS的存在。c-TCD联合TEE易使患者感到不适[11]。

心脏MRI技术可以在一次检查中精确评估心脏的形态和结构，判断心肌活性及心肌灌注情况。有研究表明，借助心脏MRI技术诊断中青年隐源性卒中患者PFO阳性率高达51.61%，心脏MRI技术可以作为隐源性卒中合并PFO患者病因筛查的有效手段之一[6]。心脏MRI有助于隐源性卒中的病因鉴别[12]。心脏MRI诊断PFO及房间隔膨出瘤与TEE有很好的一致性，心脏MRI对RLS的检测特异性较强，但敏感性不足[13]。在本研究中，借助c-TCD联合心脏MRI技术诊断RLS，结果显示，3例患者c-TCD阳性者心脏MRI结果均为阳性，并且在心脏MRI上可以直观地观察到未闭孔径的大小及血液的分流方向，而经胸心脏超声仅在缺损孔径较大的病例2中为阳性。这表明心脏MRI在确诊心脏RLS方面客观性较强，c-TCD联合心脏MRI技术可以被用来诊断心脏RLS。

c-TCD联合心脏MRI技术诊断RLS具有诸多优点：(1)充分发挥c-TCD高敏感性的优点，初步筛选可疑患者；(2)利用心脏MRI客观性较强的优点，确定RLS分流类型；(3)心脏MRI检查无辐射、无创伤，重复性强，患者接受度高；(4)心脏MRI检查过程中可以配合Valsalva动作，甚至可以观察到缝隙状的隐匿性分流，提升了诊断RLS的准确性。

综上所述，c-TCD联合心脏MRI技术可以作为心脏RLS诊断组合模式之一。