“12·23”井喷事故对落实安全生产责任制的启示

◎ 青宇航

一、事故回放

2003年12月23日22时，四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的重庆市开县高桥镇罗家16井，在起钻过程中发生特大井喷事故。事故造成243人因硫化氢中毒死亡，转移疏散人口6.5万人，9.3万人受灾，直接经济损失达9200余万元。

二、事故原因分析

（一）诱发井喷原因

1.副司钻未按操作规程循环及加注泥浆。23日12时起钻过程中顶驱发生偏移检修4小时，在起钻前，副司钻没有按照规定循环泥浆90分钟，仅循环35分钟便起钻，不能确保钻井液中气体全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果。

起钻过程中违反了“每起3柱灌满钻井液1次”的规定。其中有9次是超过了3柱才进行灌浆操作，最多起了9柱钻杆后才灌注钻井液，致井内液压下降，不足以克服地层压力。

2.录井工未尽到观察职责。录井工对仪表观察不到位，23日18时40分至19时40分，录井监测仪上显示连续起出9柱钻杆未加注钻井液这一严重违章行为未能及时发现，随后发现后也未能对连续违章作业的行为加以制止或上报。

（二）导致井喷失控原因

1.工程师、技术员违章指挥强令工人卸下回压阀。21日，因无线测斜仪损坏，更换为有线测斜仪，工程师（定向井服务中心人员）要求工人卸下钻具组合中的的回压阀（防钻具内井喷的装置）未果，而技术员对工程师的这种明显违反操作规定的提议未表示反对，并责令工人卸下回压阀。正是卸掉了钻具组合中的回压阀，井喷时引发钻具内井喷。

2.井口装置组合中未设计安装剪切闸板防喷器。因没有安装剪切闸板防喷器，钻具内发生井喷后，员工关闭全封闸板防喷器，因不具备剪断钻杆的功能，仅将钻杆挤扁、挤歪，导致井喷失控。

3.队长未尽监督职责对已知隐患未予以整改。23日上午8时，队长在查阅21-22日工作记录单时，发现井下钻具组合未安装回压阀，找技术员了解情况后，明知御下回压阀严重违章，钻具组合无预防钻具内井喷功能，未下达整改指令事故隐患未能消除。

（三）大量亡人井喷事故扩大的原因

1.点火指令下达不及时。23日22：20井喷失控23分钟川东钻探公司就收到井喷失控报告，直到24日中午11：30副总经理才下达点火指令，此时距井喷失控已长达13个半小时。

2.点火准备不充分。点火指令下达前井场未做点火准备，从寻求气体检测仪到由利用魔术弹实施点火失败，再到利用礼花实施点火，共耗时4个多小时。

从井喷到点火成功长达18个小时，正是这18个小时高含硫化氢天然气的排放才最终导致243人硫化氢中毒死亡。

三、对落实安全生产岗位责任制的启示

（一）坚持风险防控底线思维

习近平总书记强调，要坚持底线思维，增强忧患意识，提高防控能力，着力防范化解重大风险。

“12·23”井喷事故，在防喷器组合上未设计安装剪切闸板防喷器，防控措施不利，风险防控底线思维不强。

《石油天然气安全规程》（AQ 2012-2007）要求：5.2.3.4井控装置配套应符合国家现行标准关于钻井井控技术的要求；高压天然气井、新区预探井、含硫化氢天然气井应安装剪切闸板防喷器。

（二）安全靠“管”更靠“干”

每个生产岗位都应明确安全生产岗位责任制，竖立“我的安全我负责”的思想意识。一名合格的岗位员，本岗位的风险在哪、如何规避风险、如何谨防开启事故导火索，岗位员工最为清楚，岗位员工是安全生产的执行者、操作者，与其说一个企业的安全生产是“管”出来的，不如说是岗位员工“干”出来的。

“12·23”井喷事故，钻井 12队安全生产岗位责任制落实不到位，从队长到录井工，明知违章仍违章、明知其违章却视而不见，最终诱发井喷事故。

《安全生产法》“第十九条 生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。”

（三）落实专业过程安全管理

习近平总书记强调，落实安全生产责任制，坚持管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全。

“12·23”井喷事故，工程师、技术员，强令员工拆卸回压阀，存在冒险作业、违章指挥，队长未督促落实本单位安全生产整改措施，致使井喷失控。

《安全生产法》安全生产管理职责要求，第二十二条 安全生产管理人员履职包括：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；督促落实本单位安全生产整改措施。

（四）落实责任担当意识

习近平总书指出，责任担当是领导干部必备的基本素质，并强调干部就要有担当，有多大担当才能干多大事业，尽多大责任才会有多大成就。

“12·23”井喷事故，公司副总经理一再权衡损益风险、患得患失、决策不能当机立断，没有责任担当意识、没有生命至上的红线意识，最终酿成亡人243的悲剧。

四、结论

正如习近平总书记所说：“我们必须始终保持高度警惕，既要高度警惕“黑天鹅”事件，也要防范“灰犀牛”事件；既要有防范风险的先手，也要有应对和化解风险挑战的高招；既要打好防范和抵御风险的有准备之战，也要打好化险为夷、转危为机的战略主动战。”

“12·23”井喷事故与其说是“黑天鹅”，其实更像是“灰犀牛”，事实上在此事件爆发前已有诸多迹象显现，但却被忽视了。事故责任人都存在安全生产岗位责任制不落实，责任心不强、安全意识薄弱、对损害结果的扩大预见性不足、缺乏底线思维意识。

国学大师梁启超对“责任”的理解其中一句是：凡属我应该做的事，而且力责能够做得到的，我对于这件事便有了责任。回想“12·23”井喷事故，任一责任人若尽到了安全生产岗位责任职责，其结果终将是另外一种结局。